一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科脊柱結(jié)核查房抗結(jié)核治療與手術(shù)干預(yù)課件01前言前言站在示教室的投影儀前，看著屏幕上那張胸椎MRI影像——第8、9椎體呈蟲蝕樣破壞，椎間隙狹窄，周圍可見冷膿腫影，我想起上周查房時(shí)老陳攥著床頭欄桿的手：指節(jié)泛白，額角滲著汗，說“大夫，這腰像是被人拿錐子一下下鑿”。作為從業(yè)12年的骨科護(hù)士，我太清楚脊柱結(jié)核的“隱蔽性”和“破壞性”了——它起病慢，常被誤認(rèn)為腰肌勞損；進(jìn)展卻兇，骨質(zhì)破壞、冷膿腫、脊髓壓迫可能在數(shù)月內(nèi)讓患者從能下地干活變成臥床不起。近年來，隨著結(jié)核防控重心向基層傾斜，脊柱結(jié)核發(fā)病率雖有所下降，但門診仍能碰到像老陳這樣的病例：56歲，務(wù)農(nóng)，3年前有肺結(jié)核史，自行停藥；近半年腰背隱痛未重視，直到出現(xiàn)雙下肢麻木才來就診。數(shù)據(jù)顯示，脊柱結(jié)核占全身骨結(jié)核的50%，其中胸腰椎最易受累，約1/3患者確診時(shí)已合并神經(jīng)功能損傷。這提醒我們：抗結(jié)核治療與手術(shù)干預(yù)的“黃金組合”，必須從“精準(zhǔn)評(píng)估、全程管理”入手，而護(hù)理作為連接患者、醫(yī)生、家屬的紐帶，更要在“早識(shí)別、細(xì)觀察、強(qiáng)支持”上做足功夫。02病例介紹病例介紹老陳是我科上周新收的患者，56歲，男性，主因“腰背部疼痛6月，加重伴雙下肢麻木1周”入院。追溯病史，他6個(gè)月前無誘因出現(xiàn)腰背部鈍痛，以夜間為甚，自認(rèn)為“干活累的”，貼膏藥、拔火罐后稍緩解；3個(gè)月前疼痛放射至雙側(cè)臀部，久坐后需扶墻起身；1周前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢“像踩在棉花上”，行走不穩(wěn)，遂來我院。既往史：2020年診斷肺結(jié)核，規(guī)律服藥3個(gè)月后因“癥狀消失”自行停藥；否認(rèn)糖尿病、高血壓史；務(wù)農(nóng)，吸煙20年（10支/日），偶爾飲酒。入院查體：體溫37.5℃（午后低熱），腰椎活動(dòng)度：前屈15（正常約90），后伸5，左右側(cè)屈各10；L1-L3棘突壓痛（++），叩擊痛（++），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），雙下肢肌力Ⅳ級(jí)（股四頭肌、脛前?。埩φ?，膝腱反射減弱，鞍區(qū)感覺減退；NRS疼痛評(píng)分：靜息時(shí)4分，翻身時(shí)7分，咳嗽時(shí)9分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞8.2×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例78%（偏高），C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10），血沉52mm/h（正常＜20）；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性（硬結(jié)22mm×25mm）；胸椎MRI提示T11-L2椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，椎旁可見4cm×3cm冷膿腫，脊髓受壓（硬膜囊前緣凹陷）；X線胸片未見活動(dòng)性肺結(jié)核病灶。結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“腰椎結(jié)核（L1-L3）伴冷膿腫形成、脊髓輕度受壓”。治療方案：先予“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四聯(lián)抗結(jié)核治療（強(qiáng)化期2個(gè)月），同時(shí)完善肝腎功能、凝血功能等術(shù)前準(zhǔn)備；若2周后炎癥指標(biāo)（血沉、CRP）下降，評(píng)估神經(jīng)功能無進(jìn)一步惡化，則行“病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我拿著評(píng)估單站在床旁時(shí)，他正皺著眉揉腰，老伴在一旁剝橘子：“他就怕花錢，說忍忍就好，要不是腿麻得走不動(dòng)……”這句話提醒我，評(píng)估不僅要關(guān)注身體，更要關(guān)注心理和社會(huì)因素。身體評(píng)估疼痛與活動(dòng)：疼痛是最直接的主訴。老陳描述“像有塊石頭壓著腰，翻身時(shí)扯著屁股疼”，夜間常因痛醒而失眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分，提示中重度睡眠障礙）。腰椎活動(dòng)受限已影響日常生活：自己穿襪子困難，如廁需扶欄，起臥需家屬協(xié)助。神經(jīng)功能：雙下肢肌力Ⅳ級(jí)（近端稍弱于遠(yuǎn)端），鞍區(qū)感覺減退（棉簽輕觸反應(yīng)遲鈍），病理征未引出（巴賓斯基征陰性），提示脊髓受壓尚處于可逆階段，但需警惕進(jìn)展。感染與營養(yǎng)：午后低熱（37.2-37.8℃），血沉、CRP升高，提示結(jié)核活動(dòng)期；體重近半年下降8kg（從65kg降至57kg），血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估老陳是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力，兒子在外地打工，老伴身體不好，他反復(fù)說“治這病得花不少錢吧？我躺床上，地里的玉米誰收？”焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。老伴對(duì)結(jié)核傳染有顧慮，悄悄問我：“他這病會(huì)不會(huì)傳給孫子？”治療依從性評(píng)估既往肺結(jié)核治療自行停藥，原因是“吃了3個(gè)月藥，不咳嗽了，覺得好了”。對(duì)當(dāng)前抗結(jié)核治療的認(rèn)知：“就這幾種藥，得吃多久？傷肝吧？”未規(guī)律監(jiān)測肝腎功能，對(duì)藥物副作用（如視力模糊、手腳麻木）缺乏了解。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與結(jié)核病灶破壞椎體、冷膿腫壓迫周圍組織及神經(jīng)根有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4-9分，夜間痛醒，活動(dòng)后加重）。軀體活動(dòng)障礙：與脊柱穩(wěn)定性下降、疼痛及脊髓受壓導(dǎo)致肌力減弱有關(guān)（依據(jù)：腰椎活動(dòng)度顯著降低，日常生活需協(xié)助）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與結(jié)核慢性消耗、食欲減退及消化吸收功能下降有關(guān)（依據(jù)：體重下降8kg，血清白蛋白、前白蛋白降低）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及擔(dān)心影響家庭勞動(dòng)能力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問治療費(fèi)用及恢復(fù)時(shí)間）。潛在并發(fā)癥：脊髓壓迫加重、藥物性肝損傷、冷膿腫破潰。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善功能-預(yù)防并發(fā)癥-促進(jìn)康復(fù)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施。（一）急性疼痛：2周內(nèi)NRS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid），疼痛劇烈時(shí)（如翻身、咳嗽前）予短效阿片類藥物（氨酚羥考酮5mg），觀察用藥后30分鐘疼痛變化。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“軸線翻身法”（三人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一平面），減少脊柱扭轉(zhuǎn)；腰背部墊軟枕（厚度5-8cm），分散壓力；睡前播放輕音樂，配合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）。健康教育：解釋疼痛與病灶活動(dòng)的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“疼痛是病情的信號(hào)，控制疼痛能降低應(yīng)激反應(yīng)，利于抗結(jié)核治療”。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）軀體活動(dòng)障礙：術(shù)后4周內(nèi)獨(dú)立完成穿脫衣、如廁，6周內(nèi)在支具保護(hù)下行走50米體位管理：臥床時(shí)取仰臥位，雙膝下墊軟枕（屈髖15），減輕腰椎壓力；每2小時(shí)軸線翻身1次，記錄皮膚受壓情況（重點(diǎn)觀察骶尾部、髂前上棘）。康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（雙足背伸-跖屈，50次/組，3組/日）、“股四頭肌等長收縮”（收縮大腿肌肉，保持5秒，放松，20次/組，3組/日），預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后24小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，開始“腰背肌五點(diǎn)支撐”（屈膝，雙足、雙肘、頭部著床，抬臀至肩-膝成直線，保持10秒，10次/組，2組/日），逐步過渡到“三點(diǎn)支撐”。營養(yǎng)失調(diào)：4周內(nèi)體重增加2kg，血清白蛋白≥35g/L飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+高維生素”食譜，如早餐牛奶200ml+雞蛋2個(gè)+燕麥粥1碗，午餐清蒸魚200g+豆腐150g+西蘭花100g+米飯150g，加餐堅(jiān)果30g+獼猴桃1個(gè)，晚餐瘦肉粥200ml+菠菜100g。營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，50g/次，2次/日，餐后1小時(shí)服用）；監(jiān)測每周體重、血清前白蛋白，調(diào)整飲食方案。（四）焦慮：2周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至7分以下，能主動(dòng)表達(dá)治療信心認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋“脊柱結(jié)核可治性”（播放科室成功病例視頻，老陳看到和他同齡的患者術(shù)后3個(gè)月扛著鋤頭的畫面，眼睛亮了）；強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療是關(guān)鍵，自行停藥才是最大風(fēng)險(xiǎn)”。營養(yǎng)失調(diào)：4周內(nèi)體重增加2kg，血清白蛋白≥35g/L社會(huì)支持：聯(lián)系其兒子視頻通話，兒子說“爸，您好好治，錢我來湊，地里的活我找鄰居幫忙”；指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)“情感支持技巧”（如握住他的手說“我陪著你”，而不是反復(fù)說“別想太多”）。（五）潛在并發(fā)癥：住院期間無脊髓壓迫加重、藥物性肝損傷≤1級(jí)（ALT≤2倍正常上限）、冷膿腫無破潰脊髓功能監(jiān)測：每4小時(shí)評(píng)估雙下肢肌力（從遠(yuǎn)端到近端：足背屈→踝背屈→膝關(guān)節(jié)伸展）、感覺（棉簽輕觸小腿前側(cè)、足背）、排便情況（是否有便秘或失禁），發(fā)現(xiàn)肌力下降（如從Ⅳ級(jí)→Ⅲ級(jí)）或鞍區(qū)感覺消失，立即通知醫(yī)生。營養(yǎng)失調(diào)：4周內(nèi)體重增加2kg，血清白蛋白≥35g/L藥物副作用觀察：異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎（詢問“手腳有沒有麻木、刺痛”），乙胺丁醇需監(jiān)測視力（每周查一次視力表，提醒“看東西模糊、顏色變淺要馬上說”），利福平和吡嗪酰胺重點(diǎn)關(guān)注肝功能（每周查ALT、AST，觀察皮膚、鞏膜是否黃染，尿色是否加深）。冷膿腫護(hù)理：觀察腰背部有無局部紅腫、波動(dòng)感（老陳左側(cè)腰大肌區(qū)可觸及4cm×3cm包塊，邊界清，無皮溫升高），指導(dǎo)避免擠壓；保持床單清潔，出汗后及時(shí)擦浴，預(yù)防皮膚破損。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理查房時(shí)主任說：“脊柱結(jié)核的并發(fā)癥像‘暗礁’，藏在治療的每個(gè)階段。”我們?cè)龅竭^患者因忽視下肢麻木加重而錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，也見過因未監(jiān)測肝功能導(dǎo)致藥物性肝衰竭的教訓(xùn)。結(jié)合老陳的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：脊髓壓迫加重觀察要點(diǎn)：除了肌力、感覺，還要注意“二便”——脊髓圓錐受壓會(huì)導(dǎo)致尿潴留或失禁，這是病情惡化的重要信號(hào)。老陳入院時(shí)能自主排尿，但排便間隔3天（既往1天1次），我們指導(dǎo)他順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，10圈/分鐘，5分鐘/次，3次/日），并予乳果糖15mlbid，預(yù)防便秘（便秘時(shí)腹壓增高可能加重脊髓壓迫）。藥物性肝損傷抗結(jié)核藥物中，利福平、吡嗪酰胺是“肝毒性大戶”。老陳入院時(shí)ALT45U/L（正常0-40），處于臨界值。我們每天詢問“有沒有不想吃飯？肚子脹不脹？”，并在服藥后2小時(shí)觀察有無惡心嘔吐（嘔吐會(huì)降低血藥濃度）。第5天復(fù)查ALT68U/L（1.7倍正常上限），遵醫(yī)囑加用谷胱甘肽片0.4gtid，同時(shí)調(diào)整服藥時(shí)間（改為早餐后1小時(shí)頓服，減少空腹刺激），2周后ALT降至42U/L。冷膿腫破潰冷膿腫多沿筋膜間隙流注，可能穿破皮膚形成竇道，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。老陳的冷膿腫位于腰大肌，我們每天用軟尺測量包塊大小（入院時(shí)4cm×3cm，2周后縮小至3cm×2cm），觸診時(shí)注意“波動(dòng)感”（提示膿腫液化）。指導(dǎo)他穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣，避免腰帶過緊壓迫包塊；出汗后及時(shí)用溫水擦凈，保持皮膚干燥。07健康教育健康教育出院前一天，老陳坐在床沿試穿支具（高分子材料，貼合腰部曲線），老伴在整理藥盒——我們專門用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分早、晚服藥（紅色標(biāo)簽“晨起空腹”，藍(lán)色標(biāo)簽“晚餐后”）。健康教育不能“照本宣科”，得“把大道理翻譯成過日子的話”。疾病知識(shí)“老陳，您這病是結(jié)核桿菌‘啃’了腰椎骨頭，就像木頭生了蟲，得先‘殺蟲’（抗結(jié)核藥），再‘修房子’（手術(shù)）?，F(xiàn)在藥在殺細(xì)菌，手術(shù)是把壞的骨頭清掉，換上自己的骨頭（髂骨取骨），再用釘子固定，以后腰就穩(wěn)當(dāng)了?！庇盟幹笇?dǎo)“這四種藥必須一起吃，漏一頓都可能讓細(xì)菌‘復(fù)活’。利福平會(huì)讓尿變紅，別害怕；乙胺丁醇吃久了可能看不清楚小字，每月得查視力；如果出現(xiàn)乏力、尿黃，趕緊來醫(yī)院。藥要吃夠時(shí)間——強(qiáng)化期3個(gè)月，鞏固期至少9個(gè)月，總療程12-18個(gè)月，不能自己停！”康復(fù)訓(xùn)練“支具要戴3個(gè)月，起床就戴，睡覺不戴?；丶液竺刻熳觥⊙囡w’（俯臥，頭、胸、腿同時(shí)抬起，保持5秒，10次/組，3組/日），但別太累。3個(gè)月內(nèi)別彎腰搬東西，6個(gè)月內(nèi)別干重活（比如扛100斤的糧食）?！睆?fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查血沉、CRP、肝功能，1個(gè)月復(fù)查腰椎X線，3個(gè)月復(fù)查MRI。如果出現(xiàn)腿疼加重、走不動(dòng)路，或者發(fā)燒超過38.5℃，馬上來醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的梧桐葉正沙沙作響。老陳明天就要手術(shù)了，他剛才拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在信你們了，這病能治好?！边@句話比任何數(shù)據(jù)都珍貴——脊柱結(jié)核的治療從來不是“藥+刀”的簡單疊加，而是“醫(yī)療-護(hù)理-患者-家庭”的共同戰(zhàn)役。從老陳的病例中，我