一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科強(qiáng)直性脊柱炎脊柱病變查房藥物與康復(fù)課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）仍是骨科與風(fēng)濕免疫科的重點(diǎn)關(guān)注疾病。作為一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，其病程長、致殘率高，尤其脊柱病變進(jìn)展至竹節(jié)樣改變時(shí)，患者往往因活動(dòng)受限、疼痛反復(fù)陷入身心雙重困境。我在骨科工作的第12年里，接觸過近百位AS患者，最深的感受是：這類疾病的管理絕非“開藥+手術(shù)”的簡單模式，而是需要藥物、康復(fù)、心理支持的全周期協(xié)同——這也正是今天查房的核心意義。數(shù)據(jù)顯示，我國AS患病率約為0.3%，好發(fā)于15-35歲青年男性，男女比例約3:1。隨著生物制劑的普及，近年來中軸病變控制率雖有提升，但仍有30%的患者因延誤診斷、治療依從性差或病情頑固，最終出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、畸形。今天我們要討論的病例，正是一位被脊柱病變困擾5年的青年患者，從他的診療過程中，我們能更直觀地理解“藥物精準(zhǔn)化、康復(fù)個(gè)體化、護(hù)理全程化”的重要性。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——28歲的小周。記得他第一次來門診時(shí)，弓著背扶著腰，步態(tài)僵硬得像個(gè)“機(jī)器人”。主訴是“下腰痛伴晨僵5年，加重3個(gè)月”。追問病史，他5年前無誘因出現(xiàn)夜間下腰痛，晨起需“撐著膝蓋慢慢挪”才能起床，活動(dòng)后稍緩解，當(dāng)時(shí)以為是“久坐加班累的”，沒在意。2年前開始出現(xiàn)胸背部疼痛，轉(zhuǎn)頭、彎腰逐漸費(fèi)勁；近3個(gè)月疼痛波及頸部，夜間痛醒次數(shù)從1次增至3-4次，甚至不敢平躺——“平躺時(shí)后背像壓了塊石頭，翻個(gè)身都要咬著牙”。查體時(shí)，他的枕墻距（枕骨結(jié)節(jié)與墻的水平距離）3cm（正?！?），Schober試驗(yàn)（測量腰椎前屈活動(dòng)度）上移僅2cm（正?！?cm），胸廓擴(kuò)張度2cm（正常≥5cm），提示脊柱活動(dòng)度顯著受限。骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），“4”字試驗(yàn)（+），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限。輔助檢查：HLA-B27（+），血沉（ESR）35mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（均升高）；骶髂關(guān)節(jié)MRI顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、軟骨破壞；腰椎X線可見“竹節(jié)樣”改變，椎小關(guān)節(jié)模糊。病例介紹目前用藥：塞來昔布200mgbid（已用3年）、柳氮磺吡啶1gbid（用1年因胃腸反應(yīng)停藥）、阿達(dá)木單抗40mgq2w（近6個(gè)月）。但患者自述“前3個(gè)月打生物制劑效果挺好，最近1個(gè)月又開始疼，可能是‘耐藥了’？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對小周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我在他入院后第1天完成了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估疼痛：VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）靜息時(shí)4分，夜間翻身、晨起活動(dòng)時(shí)7分；疼痛性質(zhì)為“深部鈍痛，像后背有根筋被扯著”，伴隨腰部發(fā)僵感（晨僵時(shí)間＞1小時(shí)）。01脊柱與關(guān)節(jié)功能：頸椎前屈僅15（正常45），后伸10（正常35）；腰椎前屈指尖觸地距離20cm（正?？捎|地）；髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮約10（雙側(cè)）。02睡眠質(zhì)量：夜間睡眠時(shí)長約4-5小時(shí)，因疼痛需變換體位3-5次/夜，晨起疲勞感明顯。03用藥反應(yīng)：塞來昔布服用后偶有反酸（未規(guī)律用胃黏膜保護(hù)劑）；阿達(dá)木單抗注射部位無紅腫，但近1個(gè)月療效下降，需警惕藥物濃度不足或抗體產(chǎn)生。04心理評(píng)估小周是互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，原本熱愛跑步、爬山，現(xiàn)在因“彎腰系鞋帶都費(fèi)勁”產(chǎn)生強(qiáng)烈挫敗感。他說：“看著同事們出去團(tuán)建，我只能坐辦公室，覺得自己像個(gè)廢人?！苯箲]自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）48分（臨界值），提示存在心理壓力。社會(huì)支持妻子全職照顧他，經(jīng)濟(jì)來源主要靠父母資助（小周因誤工收入銳減）；對AS認(rèn)知停留在“治不好的風(fēng)濕病”，誤以為“手術(shù)能徹底解決”，對康復(fù)訓(xùn)練持懷疑態(tài)度（“練了也沒用，骨頭都僵了”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01慢性疼痛：與脊柱及骶髂關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直有關(guān)。02軀體活動(dòng)障礙：與脊柱活動(dòng)度受限、髖關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮有關(guān)。03睡眠型態(tài)紊亂：與夜間疼痛、體位受限有關(guān)。04焦慮：與疾病預(yù)后不確定、生活質(zhì)量下降有關(guān)。05知識(shí)缺乏（特定）：缺乏藥物規(guī)范使用、康復(fù)訓(xùn)練及疾病自我管理的知識(shí)。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期改善功能、長期延緩進(jìn)展”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1：2周內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，晨僵時(shí)間＜30分鐘措施：藥物干預(yù)護(hù)理：協(xié)同風(fēng)濕科調(diào)整用藥：檢測阿達(dá)木單抗血藥濃度（結(jié)果顯示低于治療窗），建議改為每周1次（40mgq1w），并復(fù)查抗藥物抗體（結(jié)果陰性，排除耐藥）；加用奧美拉唑20mgqd預(yù)防NSAIDs相關(guān)胃腸反應(yīng)。指導(dǎo)塞來昔布餐后30分鐘服用，觀察有無黑便、腹痛（警惕消化道潰瘍）。物理干預(yù)：護(hù)理目標(biāo)與措施每日2次中頻脈沖電治療（腰背部），促進(jìn)局部血液循環(huán)；睡前熱敷（40℃，20分鐘）緩解肌肉痙攣。教會(huì)患者“分段式起床法”：平躺→屈膝側(cè)滾→用肘支撐→緩慢坐起，減少晨起疼痛。目標(biāo)2：4周內(nèi)脊柱活動(dòng)度改善（枕墻距≤2cm，Schober試驗(yàn)上移≥3cm）措施：康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（由康復(fù)治療師協(xié)同）：呼吸訓(xùn)練：每日3次腹式呼吸（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇），每次10分鐘，改善胸廓活動(dòng)度。脊柱伸展：俯臥位“小燕飛”（雙上肢、下肢交替后伸），從5秒/次逐漸增至30秒/次，5組/日；仰臥位“橋接”（抬臀挺腰），增強(qiáng)核心肌群。護(hù)理目標(biāo)與措施關(guān)節(jié)松動(dòng)：在治療師輔助下進(jìn)行頸椎旋轉(zhuǎn)（主動(dòng)+被動(dòng)）、腰椎側(cè)屈訓(xùn)練，避免暴力牽拉（小周初期因疼痛抗拒，我們通過“疼痛-活動(dòng)度日記”讓他看到每日進(jìn)步，逐漸建立信心）。體位管理：睡眠時(shí)使用低枕（高度≤一拳），硬板床，避免蜷縮側(cè)臥；坐位時(shí)腰部墊軟枕，每30分鐘起身活動(dòng)1分鐘（伸展雙臂、左右轉(zhuǎn)腰）。目標(biāo)3：1周內(nèi)夜間睡眠時(shí)長≥6小時(shí)，覺醒次數(shù)≤1次措施：調(diào)整病房環(huán)境：拉窗簾減少夜間光線，保持室溫22-24℃；指導(dǎo)睡前30分鐘聽輕音樂（推薦自然白噪音），避免刷手機(jī)（藍(lán)光影響褪黑素分泌）。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛“預(yù)干預(yù)”：建議晚8點(diǎn)服用塞來昔布（覆蓋夜間疼痛高峰），睡前1小時(shí)做5分鐘“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部依次收緊-放松）。目標(biāo)4：2周內(nèi)焦慮評(píng)分降至50分以下措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“AS病程圖”向小周解釋：“炎癥控制后，疼痛會(huì)減輕，活動(dòng)度也能部分恢復(fù)，并非‘骨頭僵了就沒救’”；分享本科室2例類似患者的康復(fù)案例（如32歲患者通過規(guī)范治療+訓(xùn)練，恢復(fù)跑步能力）。家庭支持強(qiáng)化：單獨(dú)與小周妻子溝通，教她“疼痛時(shí)的安撫技巧”（如輕拍背部、按摩肩頸），并建議安排“夫妻小活動(dòng)”（如一起拼模型、看電影），轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)5：出院前掌握藥物、康復(fù)及自我監(jiān)測要點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：用藥手冊：用表格整理藥物名稱、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)（如“阿達(dá)木單抗放冰箱冷藏，注射前30分鐘取出復(fù)溫”），重點(diǎn)標(biāo)注“漏打生物制劑的補(bǔ)救方法”（2天內(nèi)補(bǔ)打，超過2天按原周期繼續(xù)）?？祻?fù)“口袋卡”：繪制6個(gè)簡單動(dòng)作（如貓式伸展、靠墻站立），標(biāo)注“疼痛≤3分時(shí)可做，出現(xiàn)刺痛立即停止”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AS脊柱病變進(jìn)展中，并發(fā)癥如同“隱藏的雷區(qū)”，需重點(diǎn)警惕：脊柱骨折（最危險(xiǎn)）小周因脊柱強(qiáng)直、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)高（長期炎癥抑制成骨），輕微外傷（如滑倒）即可導(dǎo)致骨折。觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈疼痛、活動(dòng)完全受限、下肢麻木/無力（警惕脊髓損傷）。護(hù)理：指導(dǎo)“三防”——防摔（穿防滑鞋）、防碰撞（避免提重物）、防急轉(zhuǎn)；翻身時(shí)保持“軸線翻身”（頭-肩-臀一條直線）。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直觀察要點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行性下降，行走時(shí)跛行加重。護(hù)理：避免長時(shí)間蹺二郎腿、盤腿坐；康復(fù)訓(xùn)練中加入髖關(guān)節(jié)外展、后伸動(dòng)作（如側(cè)臥抬腿）。小周目前髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，若炎癥持續(xù)，可能發(fā)展為強(qiáng)直（致殘主因之一）。眼部病變（虹膜炎）213約25%的AS患者伴發(fā)虹膜炎，小周曾有1次“眼睛發(fā)紅、怕光”（未重視）。觀察要點(diǎn)：眼紅、眼痛、視力模糊、流淚。護(hù)理：告知“出現(xiàn)眼部癥狀立即就診”，避免自行用激素類眼藥水（可能掩蓋病情）。心肺功能受累脊柱強(qiáng)直限制胸廓活動(dòng)，可能導(dǎo)致肺通氣量下降（小周目前肺活量75%預(yù)計(jì)值）。觀察要點(diǎn)：活動(dòng)后氣促、咳嗽（排除感染后需考慮）。護(hù)理：鼓勵(lì)每日吹氣球訓(xùn)練（深吸氣后緩慢吹，5-10次/組，3組/日），定期復(fù)查肺功能。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾≈苤贫恕?個(gè)月-1年”的分層教育計(jì)劃：1.近期（1-3個(gè)月）用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑注射生物制劑，記錄“用藥-癥狀日記”（如注射后幾天疼痛減輕、是否有發(fā)熱/皮疹）?？祻?fù)：每日訓(xùn)練30分鐘（分2次完成），重點(diǎn)維持脊柱伸展和呼吸功能；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如籃球、快跑），可選擇游泳（水溫≥28℃，避免受涼）。生活：戒煙（研究證實(shí)吸煙加重AS炎癥）；飲食忌辛辣（減少胃腸刺激），增加鈣和維生素D攝入（牛奶300ml/日，每周2次深海魚）。健康教育逐步恢復(fù)輕體力工作（如小周可嘗試居家辦公，每1小時(shí)起身活動(dòng)），避免久坐超過1小時(shí)。每2個(gè)月復(fù)查ESR、CRP、肝腎功能，6個(gè)月復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI（評(píng)估炎癥控制）。2.中期（3-6個(gè)月）長期（1年以上）建立“自我管理信心”：強(qiáng)調(diào)“AS是慢性病，但可控”，避免因“癥狀緩解”自行停藥（生物制劑減量需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估）。參與AS患者社群（如線上病友會(huì)），分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，小周試著做了個(gè)“擴(kuò)胸動(dòng)作”——雖然幅度不大，但他眼睛亮了：“原來真的能動(dòng)！”這讓我更深刻地體會(huì)到：AS的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)溫度”與“專業(yè)精度”的結(jié)合。從藥物調(diào)整到康復(fù)訓(xùn)練，從疼痛管理到心理