第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁延續(xù)性護理題庫及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.延續(xù)性護理服務(wù)的主要目標不包括以下哪項？

（）A.協(xié)助患者順利從醫(yī)院過渡到社區(qū)

（）B.提高患者的自我管理能力

（）C.減少患者再次入院的風(fēng)險

（）D.取代醫(yī)院內(nèi)的常規(guī)護理服務(wù)

2.根據(jù)國家衛(wèi)健委《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)標準化規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)意見》，延續(xù)性護理服務(wù)應(yīng)重點覆蓋哪些人群？

（）A.所有出院患者

（）B.僅患有慢性病的管理難度較低的患者

（）C.僅因病情復(fù)雜需要長期康復(fù)的患者

（）D.重點人群包括失能、半失能老人及常見慢性病患者

3.在延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪種溝通方式通常被認為是最有效的？

（）A.僅通過電話進行隨訪

（）B.僅通過患者自行填寫的問卷收集信息

（）C.結(jié)合定期家訪與遠程醫(yī)療技術(shù)

（）D.僅依賴家屬反饋患者情況

4.根據(jù)世界衛(wèi)生組織《慢性病綜合管理指南》，家庭訪視在延續(xù)性護理中的頻率通常建議為？

（）A.每周一次

（）B.每月一次

（）C.每季度一次

（）D.僅在患者病情出現(xiàn)緊急變化時進行

5.延續(xù)性護理服務(wù)中常用的“護理評估工具”不包括以下哪項？

（）A.慢性病自我管理評估量表

（）B.疼痛數(shù)字評分法

（）C.生活質(zhì)量綜合評價量表

（）D.醫(yī)療費用支出統(tǒng)計表

6.根據(jù)中國《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為簽約患者提供延續(xù)性護理服務(wù)的最低要求是？

（）A.僅提供電話咨詢

（）B.每年至少一次家訪或遠程隨訪

（）C.僅在患者復(fù)診時進行指導(dǎo)

（）D.僅針對住院患者提供

7.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪種干預(yù)措施最能有效降低2型糖尿病患者酮癥酸中毒的發(fā)生率？

（）A.僅強調(diào)飲食控制

（）B.僅指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)

（）C.結(jié)合血糖監(jiān)測教育與管理方案制定

（）D.僅要求患者定期復(fù)診

8.根據(jù)美國《醫(yī)療質(zhì)量改進法案》，延續(xù)性護理服務(wù)的效果評估應(yīng)重點關(guān)注哪些指標？

（）A.醫(yī)護人員滿意度

（）B.患者住院日減少率、急診就診率

（）C.護理服務(wù)成本

（）D.患者對護理人員的信任度

9.在延續(xù)性護理中，家庭護理員的角色不包括以下哪項？

（）A.協(xié)助患者執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練

（）B.評估患者用藥依從性

（）C.代替醫(yī)生進行病情診斷

（）D.提供心理支持

10.根據(jù)英國《社區(qū)護理標準》，延續(xù)性護理服務(wù)團隊應(yīng)至少包含以下哪些專業(yè)人員？

（）A.醫(yī)生、護士、藥師

（）B.社工、營養(yǎng)師、康復(fù)師

（）C.護士、社區(qū)工作者、志愿者

（）D.上述所有人員

11.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪種情況通常表明患者需要緊急醫(yī)療干預(yù)？

（）A.血糖波動在5.6-7.8mmol/L之間

（）B.體重在1個月內(nèi)下降超過5%

（）C.血壓穩(wěn)定在120/80mmHg

（）D.頭痛癥狀持續(xù)1小時后緩解

12.根據(jù)中國《老年護理服務(wù)指南》，針對失能老人的延續(xù)性護理服務(wù)應(yīng)重點關(guān)注？

（）A.皮膚護理與壓瘡預(yù)防

（）B.高蛋白飲食推薦

（）C.心理健康評估

（）D.感官訓(xùn)練

13.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪種藥物管理方式最有助于提高患者用藥依從性？

（）A.僅提供藥物清單

（）B.結(jié)合用藥盒與提醒服務(wù)

（）C.僅在復(fù)診時調(diào)整用藥方案

（）D.僅通過家屬監(jiān)督用藥

14.根據(jù)國際《家庭護理質(zhì)量標準》，延續(xù)性護理服務(wù)的核心要素不包括？

（）A.患者與家屬的參與

（）B.護理計劃的個體化

（）C.醫(yī)院與社區(qū)的轉(zhuǎn)介機制

（）D.護理人員的工作績效考核

15.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪種行為通常被視為“過渡期護理不足”的表現(xiàn)？

（）A.出院前完成所有必要的健康指導(dǎo)

（）B.提供患者自帶的藥物清單

（）C.未告知患者緊急情況下的就醫(yī)途徑

（）D.安排首次隨訪時機的提醒

16.根據(jù)美國《患者安全與質(zhì)量改進法案》，延續(xù)性護理服務(wù)應(yīng)如何處理患者反饋？

（）A.僅記錄表揚意見

（）B.僅在患者投訴時調(diào)查

（）C.建立系統(tǒng)性反饋收集與改進機制

（）D.將反饋作為績效考核依據(jù)

17.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪種工具最適合用于評估患者的功能狀態(tài)？

（）A.疼痛評估量表

（）B.壓瘡風(fēng)險評估表

（）C.生活自理能力評估量表

（）D.用藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計表

18.根據(jù)中國《居家醫(yī)療護理服務(wù)規(guī)范》，延續(xù)性護理服務(wù)團隊應(yīng)如何協(xié)調(diào)多方資源？

（）A.僅依賴醫(yī)院內(nèi)部指令

（）B.僅與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接

（）C.建立與醫(yī)生、藥師、康復(fù)機構(gòu)等多方協(xié)作機制

（）D.僅通過電話通知家屬

19.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪種溝通障礙最容易導(dǎo)致患者病情延誤？

（）A.護理人員方言口音較重

（）B.患者文化程度較低

（）C.僅使用書面健康手冊

（）D.隨訪時間安排過于密集

20.根據(jù)世界衛(wèi)生組織《全球老齡化戰(zhàn)略》，延續(xù)性護理服務(wù)的重點發(fā)展方向是？

（）A.嚴格限制服務(wù)對象范圍

（）B.提高護理服務(wù)的醫(yī)療化程度

（）C.推動社區(qū)、家庭、機構(gòu)一體化照護

（）D.僅強化醫(yī)院出院準備功能

二、多選題（共15分，多選、錯選均不得分）

21.延續(xù)性護理服務(wù)中常見的評估內(nèi)容有哪些？

（）A.健康狀況變化

（）B.用藥依從性

（）C.社會支持系統(tǒng)

（）D.醫(yī)療費用支出

（）E.自我管理能力

22.根據(jù)中國《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》，簽約家庭醫(yī)生在延續(xù)性護理中應(yīng)提供哪些服務(wù)？

（）A.健康管理咨詢

（）B.常見病診療

（）C.藥物重整

（）D.康復(fù)指導(dǎo)

（）E.緊急情況轉(zhuǎn)介

23.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪些因素可能影響患者的自我管理效果？

（）A.社會經(jīng)濟條件

（）B.文化背景差異

（）C.護理人員專業(yè)能力

（）D.患者疾病認知水平

（）E.家庭環(huán)境支持

24.根據(jù)美國《醫(yī)療質(zhì)量改進法案》，延續(xù)性護理服務(wù)的評價指標通常包括？

（）A.患者再入院率

（）B.護理服務(wù)滿意度

（）C.健康知識掌握程度

（）D.用藥錯誤發(fā)生率

（）E.護理成本控制率

25.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪些屬于常見的護理干預(yù)措施？

（）A.血糖監(jiān)測教育

（）B.壓瘡預(yù)防指導(dǎo)

（）C.心理疏導(dǎo)

（）D.藥物管理

（）E.康復(fù)訓(xùn)練

26.根據(jù)中國《老年護理服務(wù)指南》，針對失能老人的延續(xù)性護理應(yīng)包含哪些內(nèi)容？

（）A.營養(yǎng)支持

（）B.泌尿系統(tǒng)護理

（）C.感覺刺激訓(xùn)練

（）D.用藥指導(dǎo)

（）E.社會參與活動

27.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪些屬于有效的溝通技巧？

（）A.使用開放式提問

（）B.保持中立態(tài)度

（）C.避免使用專業(yè)術(shù)語

（）D.主動傾聽

（）E.及時給予反饋

28.根據(jù)國際《家庭護理質(zhì)量標準》，延續(xù)性護理服務(wù)應(yīng)如何保障患者安全？

（）A.建立用藥錯誤上報制度

（）B.提供緊急情況處理流程

（）C.嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范

（）D.定期進行護理質(zhì)量自查

（）E.僅依賴家屬監(jiān)督

29.延續(xù)性護理服務(wù)中，以下哪些屬于常見的資源協(xié)調(diào)對象？

（）A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

（）B.醫(yī)生團隊

（）C.慢性病管理組織

（）D.志愿者服務(wù)團隊

（）E.醫(yī)療保險公司

30.根據(jù)中國《居家醫(yī)療護理服務(wù)規(guī)范》，延續(xù)性護理服務(wù)團隊應(yīng)如何提升服務(wù)能力？

（）A.定期參加專業(yè)培訓(xùn)

（）B.建立案例討論機制

（）C.強化與患者的信任關(guān)系

（）D.優(yōu)化服務(wù)流程

（）E.僅關(guān)注技術(shù)操作

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

31.延續(xù)性護理服務(wù)僅適用于出院后的慢性病患者。（×）

32.家庭訪視是延續(xù)性護理中唯一有效的溝通方式。（×）

33.根據(jù)中國《老年護理服務(wù)指南》，失能老人每周至少需要2次專業(yè)護理服務(wù)。（√）

34.延續(xù)性護理服務(wù)中，患者用藥依從性與疾病控制效果呈正相關(guān)。（√）

35.根據(jù)美國《醫(yī)療質(zhì)量改進法案》，延續(xù)性護理服務(wù)的評價指標應(yīng)包括患者滿意度。（√）

36.延續(xù)性護理服務(wù)團隊中，社工的作用僅限于患者心理疏導(dǎo)。（×）

37.健康教育在延續(xù)性護理中屬于被動性服務(wù)。（×）

38.根據(jù)國際《家庭護理質(zhì)量標準》，延續(xù)性護理服務(wù)應(yīng)建立與醫(yī)院的信息共享機制。（√）

39.延續(xù)性護理服務(wù)中，患者病情惡化時，家庭護理員應(yīng)立即撥打120。（√）

40.延續(xù)性護理服務(wù)的效果評估僅需要統(tǒng)計患者再入院率。（×）

四、填空題（共10分，每空1分）

41.延續(xù)性護理服務(wù)的核心原則包括________、________和________。

42.根據(jù)中國《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》，家庭醫(yī)生應(yīng)每年為簽約患者提供________次健康管理服務(wù)。

43.延續(xù)性護理服務(wù)中常用的評估工具包括________和________。

44.根據(jù)美國《醫(yī)療質(zhì)量改進法案》，延續(xù)性護理服務(wù)的評價指標應(yīng)覆蓋________、________和________三個維度。

45.延續(xù)性護理服務(wù)團隊中，藥師的角色主要是________和________。

46.延續(xù)性護理服務(wù)中，針對失能老人的護理重點包括________、________和________。

47.根據(jù)國際《家庭護理質(zhì)量標準》，延續(xù)性護理服務(wù)的質(zhì)量改進應(yīng)建立________和________機制。

48.延續(xù)性護理服務(wù)中，患者自我管理能力提升的關(guān)鍵因素是________和________。

49.根據(jù)中國《居家醫(yī)療護理服務(wù)規(guī)范》，延續(xù)性護理服務(wù)團隊應(yīng)至少包含________名專業(yè)人員。

50.延續(xù)性護理服務(wù)的效果評估應(yīng)關(guān)注________和________兩個主要結(jié)果指標。

五、簡答題（共20分）

51.簡述延續(xù)性護理服務(wù)中“過渡期護理”的核心要素有哪些？（6分）

52.結(jié)合實際案例，分析延續(xù)性護理服務(wù)中常見的溝通障礙及其解決方法。（7分）

53.根據(jù)中國《慢性病綜合管理指南》，如何設(shè)計針對糖尿病患者的延續(xù)性護理方案？（7分）

六、案例分析題（共25分）

54.案例背景：

65歲男性患者張先生因2型糖尿病合并腎功能不全入院治療2周，病情穩(wěn)定后出院。出院時醫(yī)生開具了胰島素注射方案和口服降糖藥，并要求患者每日監(jiān)測血糖。社區(qū)醫(yī)院為其建立了延續(xù)性護理檔案，但患者對用藥指導(dǎo)和血糖監(jiān)測操作仍存在困惑。首次隨訪時，患者反映“感覺藥物太多記不住”“血糖儀使用不方便”。

問題：

（1）分析張先生延續(xù)性護理中存在的主要問題。（5分）

（2）提出針對張先生的具體延續(xù)性護理措施。（10分）

（3）總結(jié)該案例對延續(xù)性護理工作的啟示。（10分）

參考答案及解析

一、單選題

1.D

解析：延續(xù)性護理旨在協(xié)助患者從醫(yī)院順利過渡到社區(qū)，提高自我管理能力，減少再入院風(fēng)險，但不會取代醫(yī)院內(nèi)的常規(guī)護理服務(wù)。

2.D

解析：根據(jù)國家衛(wèi)健委《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)標準化規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)意見》，延續(xù)性護理重點覆蓋失能老人及常見慢性病患者。

3.C

解析：結(jié)合定期家訪與遠程醫(yī)療技術(shù)可全面覆蓋患者居家情況，是目前最有效的溝通方式。

4.B

解析：世界衛(wèi)生組織《慢性病綜合管理指南》建議每月一次家庭訪視或遠程隨訪。

5.D

解析：醫(yī)療費用支出統(tǒng)計表屬于財務(wù)管理工具，非護理評估工具。

6.B

解析：中國《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》要求每年至少一次家訪或遠程隨訪。

7.C

解析：結(jié)合血糖監(jiān)測教育與管理方案制定可有效降低酮癥酸中毒風(fēng)險。

8.B

解析：美國法案強調(diào)患者再入院率、急診就診率等臨床指標。

9.C

解析：家庭護理員可協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練、評估用藥依從性、提供心理支持，但不能代替醫(yī)生進行病情診斷。

10.D

解析：英國標準要求團隊包含醫(yī)生、護士、藥師、社工、營養(yǎng)師等多元化專業(yè)人員。

11.B

解析：體重快速下降是病情惡化的常見預(yù)警信號。

12.A

解析：中國《老年護理服務(wù)指南》強調(diào)失能老人的皮膚護理與壓瘡預(yù)防。

13.B

解析：用藥盒與提醒服務(wù)可顯著提高患者用藥依從性。

14.D

解析：國際標準強調(diào)患者參與、計劃個體化、轉(zhuǎn)介機制，但不包括績效考核。

15.C

解析：未告知緊急就醫(yī)途徑屬于過渡期護理嚴重不足的表現(xiàn)。

16.C

解析：美國法案要求建立系統(tǒng)性反饋機制，而非僅記錄表揚或作為績效依據(jù)。

17.C

解析：生活自理能力評估量表是評估患者功能狀態(tài)的核心工具。

18.C

解析：規(guī)范要求建立與多方資源的協(xié)作機制，而非僅依賴單一機構(gòu)。

19.A

解析：方言口音易導(dǎo)致溝通誤解，是常見的溝通障礙。

20.C

解析：世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略強調(diào)社區(qū)、家庭、機構(gòu)一體化照護。

二、多選題

21.ABC

解析：評估內(nèi)容包括健康狀況變化、用藥依從性、社會支持系統(tǒng)，醫(yī)療費用非核心內(nèi)容。

22.ABCDE

解析：家庭醫(yī)生應(yīng)提供健康管理、常見病診療、藥物重整、康復(fù)指導(dǎo)及緊急情況轉(zhuǎn)介。

23.ABCDE

解析：社會經(jīng)濟條件、文化背景、護理能力、疾病認知、家庭支持均影響自我管理效果。

24.ABCD

解析：評價指標包括患者再入院率、滿意度、健康知識掌握程度、用藥錯誤發(fā)生率，成本控制非核心指標。

25.ABCDE

解析：上述均為延續(xù)性護理的常見干預(yù)措施。

26.ABC

解析：失能老人護理重點包括營養(yǎng)支持、泌尿系統(tǒng)護理、感覺刺激訓(xùn)練，用藥指導(dǎo)非核心。

27.ABCDE

解析：開放式提問、中立態(tài)度、避免術(shù)語、主動傾聽、及時反饋均屬于有效溝通技巧。

28.ABCD

解析：國際標準要求建立用藥錯誤上報制度、緊急處理流程、執(zhí)行規(guī)范、定期自查，不包括僅依賴家屬監(jiān)督。

29.ABCDE

解析：資源協(xié)調(diào)對象包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)生團隊、慢性病管理組織、志愿者團隊、醫(yī)療保險機構(gòu)。

30.ABCDE

解析：提升服務(wù)能力需通過培訓(xùn)、案例討論、強化信任關(guān)系、優(yōu)化流程及關(guān)注技術(shù)操作。

三、判斷題

31.×

解析：延續(xù)性護理適用于多種人群，包括術(shù)后患者、失能老人及慢性病患者。

32.×

解析：延續(xù)性護理可通過多種方式溝通，如電話、遠程醫(yī)療、家訪等。

33.√

解析：根據(jù)中國《老年護理服務(wù)指南》，失能老人每周至少需要2次專業(yè)護理服務(wù)。

34.√

解析：患者用藥依從性與疾病控制效果通常呈正相關(guān)。

35.√

解析：美國法案要求評價指標包括患者滿意度。

36.×

解析：社工在延續(xù)性護理中承擔(dān)多重角色，包括心理疏導(dǎo)、資源協(xié)調(diào)等。

37.×

解析：健康教育是主動性的服務(wù)，而非被動性服務(wù)。

38.√

解析：國際標準要求建立醫(yī)院與社區(qū)的信息共享機制。

39.√

解析：病情惡化時家庭護理員應(yīng)立即聯(lián)系急救或送醫(yī)。

40.×

解析：效果評估需綜合多個指標，再入院率非唯一指標。

四、填空題

41.以患者為中心；連續(xù)性；協(xié)作性

解析：延續(xù)性護理的核心原則包括以患者為中心、連續(xù)性和協(xié)作性。

42.1

解析：中國《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》要求每年為簽約患者提供1次健康管理服務(wù)。

43.慢性病自我管理評估量表；生活質(zhì)量綜合評價量表

解析：常用評估工具包括慢性病自我管理評估量表和生活質(zhì)量綜合評價量表。

44.臨床效果；患者滿意度；資源利用效率

解析：美國法案要求評價指標覆蓋臨床效果、患者滿意度和資源利用效率。

45.用藥指導(dǎo)；藥物重整

解析：藥師在延續(xù)性護理中的主要作用是用藥指導(dǎo)和藥物重整。

46.營養(yǎng)支持；皮膚護理；感覺刺激訓(xùn)練

解析：失能老人護理重點包括營養(yǎng)支持、皮膚護理和感覺刺激訓(xùn)練。

47.反饋機制；改進機制

解析：國際標準要求建立質(zhì)量反饋和改進機制。

48.自我效能感；健康知識

解析：患者自我管理能力提升的關(guān)鍵因素是自我效能感和健康知識。

49.2

解析：中國《居家醫(yī)療護理服務(wù)規(guī)范》要求團隊至少包含2名專業(yè)人員。

50.臨床效果；患者滿意度

解析：效果評估主要關(guān)注臨床效果和患者滿意度。

五、簡答題

51.答：

①醫(yī)療信息交接：確保出院醫(yī)囑、患者病情、用藥方案等完整傳遞至社區(qū)或家庭護理團隊；

②自我管理支持：提供健康指導(dǎo)、技能培訓(xùn)，幫助患者掌握疾病管理方法；

③資源協(xié)調(diào)：建立醫(yī)院與社區(qū)、家庭護理機構(gòu)的轉(zhuǎn)介機制；

④緊急情況預(yù)案：告知患者及家屬緊急就醫(yī)途徑，制定應(yīng)對突發(fā)狀況