一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025泌尿外科病歷書寫常見問題查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我翻看著手里一摞泌尿外科病歷——有新護士寫的首次護理記錄，有經驗護士補錄的術后觀察單，還有幾份帶著紅筆批注的“問題病歷”。這些紙張邊角微微卷起，上面的字跡或工整或潦草，但都藏著我們日常工作中最真實的“痛點”。作為從業(yè)15年的泌尿外科護士長，我太清楚病歷書寫對這個?？频囊饬x了。泌尿外科患者多涉及隱私部位疾病（如前列腺增生、尿道損傷）、手術精細度高（如腹腔鏡腎部分切除、經尿道前列腺電切）、術后并發(fā)癥隱匿性強（如尿瘺、深靜脈血栓），每一筆記錄都可能影響醫(yī)生對病情的判斷，甚至關乎患者生死?？蛇@些年查房時，我常發(fā)現(xiàn)問題：有的護士把“主訴”寫成“患者說他尿不出來”，卻漏了“進行性排尿困難5年，加重1周”的時間線索；有的術后記錄只寫“尿管通暢”，卻沒記尿液顏色從淡紅轉深的變化；更常見的是心理評估欄寫著“情緒穩(wěn)定”，卻沒追問患者因“尿失禁不敢出門”的真實困擾。前言今天的查房，我們就從一份典型病歷入手，抽絲剝繭地梳理泌尿外科病歷書寫的常見問題，更重要的是——學會用“護理思維”把這些問題變成“改進的鑰匙”。02病例介紹病例介紹先看這份讓我在晨交班時特意“截?！钡牟v：患者王某某，72歲，男性，以“排尿費力伴夜尿增多5年，不能排尿6小時”為主訴入院。急診查超聲提示“前列腺增大（5.8cm×5.2cm×4.5cm），殘余尿量約400ml”，門診以“前列腺增生癥、急性尿潴留”收入我科。翻開護理記錄單，首程是規(guī)培護士小張寫的：“患者神清，精神可，BP145/85mmHg，導尿引出淡紅色尿液約400ml，尿管通暢。既往有高血壓病史3年，口服氨氯地平5mgqd，血壓控制可。否認糖尿病、冠心病史?！眴慰磾?shù)據(jù)沒問題，但作為?？谱o士，我一眼就看出了“斷層”——主訴里的“進行性”沒體現(xiàn)，現(xiàn)病史中“5年間排尿困難如何變化”（比如從“尿線變細”到“需等待30秒才能排出”）沒記錄，更關鍵的是：患者被扶入病房時，老伴在旁邊抹眼淚說“他已經3天沒睡好了，一晚上起來8次”，這么重要的主觀感受，病歷里只字未提。03護理評估護理評估拿到這樣一份病歷，我們該怎么“補全”護理評估？這就需要跳出“抄數(shù)據(jù)”的慣性，用“專科視角”拆解患者的“整體狀態(tài)”。主觀資料：我蹲在王大爺床邊，拉著他的手問：“大爺，您說‘排尿費力’，具體是像水管被堵住了，還是使不上勁？”他皺著眉說：“以前能尿成一條線，現(xiàn)在就像灑水，還得用手壓肚子。”老伴補充：“最近1周他半夜起來上廁所，有時候站5分鐘都尿不出來，急得直拍腿。昨天下午突然一點都尿不出來，小肚子脹得像球——他這輩子最怕去醫(yī)院，要不是疼得直冒汗，說啥都不來?！边@里藏著兩個關鍵點：一是排尿困難的“動態(tài)變化”（從尿線變細到尿潴留），二是患者的“心理抗拒”（怕就醫(yī)的深層原因可能是對手術的恐懼）。這些信息不寫進病歷，后續(xù)的心理護理就成了“無的放矢”。護理評估客觀資料：除了常規(guī)生命體征，泌尿外科護理評估必須聚焦“排尿相關指標”和“手術風險因素”。王大爺?shù)膶？撇轶w：恥骨上區(qū)膨隆，觸痛陽性；直腸指檢前列腺Ⅱ度增大，中央溝消失，質地韌；實驗室檢查：血PSA4.2ng/ml（正常），尿常規(guī)白細胞15-20/HP（提示尿路感染）；超聲殘余尿400ml（提示膀胱逼尿肌功能受損）。更關鍵的是“潛在風險”：72歲高齡、長期高血壓（血管彈性差）、急性尿潴留（膀胱過度充盈可能導致術后出血）——這些都要在病歷中明確標注，才能指導后續(xù)護理重點。04護理診斷護理診斷基于評估，王大爺?shù)淖o理診斷不是“拍腦袋想出來的”，而是“從病歷里長出來的”。排尿型態(tài)異常：與前列腺增生致尿路梗阻、膀胱逼尿肌功能受損有關——依據(jù)：主訴“進行性排尿困難5年，急性尿潴留6小時”，殘余尿量400ml，尿線變細、排尿費力。焦慮：與疾病影響生活質量、擔心手術效果及預后有關——依據(jù)：患者入院時抗拒檢查，老伴提及“怕手術”，夜間因排尿困難失眠。有感染的風險：與長期尿潴留、留置尿管有關——依據(jù)：尿常規(guī)白細胞升高，留置尿管破壞尿道屏障。知識缺乏（特定）：缺乏前列腺增生疾病相關知識及圍手術期注意事項——依據(jù)：患者對“為什么必須手術”“術后會不會尿失禁”存在認知空白。這些診斷必須“有跡可循”，比如“焦慮”不能只寫“情緒不穩(wěn)定”，要具體到“因擔心經尿道前列腺電切術（TURP）效果，反復詢問‘切了還能尿嗎’3次”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可量化、可評價”，措施要“專科化、個體化”。短期目標（入院3天內）：患者主訴排尿不適緩解，殘余尿量≤100ml（通過夾閉尿管訓練膀胱功能實現(xiàn)）；焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下（通過認知干預實現(xiàn)）。長期目標（術前）：患者能復述TURP手術的目的、大致過程及配合要點（通過一對一宣教實現(xiàn)）；尿常規(guī)白細胞轉陰，無發(fā)熱、尿頻尿急等感染征象（通過尿道口護理、膀胱沖洗實現(xiàn)）。具體措施：排尿型態(tài)干預：夾閉尿管每2小時開放1次，記錄每次尿量；指導患者做凱格爾運動（收縮肛門10秒，放松10秒，10次/組，3組/日），增強盆底肌力量；觀察尿液顏色（如出現(xiàn)深茶色或血塊，立即報告醫(yī)生）。護理目標與措施心理護理：我拿了張紙，畫了前列腺的位置圖：“大爺您看，前列腺就像水管周圍的‘橡皮圈’，增生了就會勒住水管。手術是把‘橡皮圈’切薄，不是拿掉整個‘水管’，所以尿失禁的風險很低。”老伴在旁邊點頭：“護士畫得清楚，我們聽懂了?！备腥绢A防：用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次/日，保持會陰部清潔；鼓勵飲水2000-2500ml/日（白天多飲，夜間適量）；監(jiān)測體溫q4h，觀察尿液是否渾濁、有絮狀物。知識宣教：做了份“前列腺增生小手冊”，重點標紅“術前晚10點禁食水”“術后6小時可床上活動雙下肢”“避免用力排便（以防出血）”。這些措施必須寫進病歷，比如“10:00指導患者凱格爾運動，示范正確動作，患者掌握要領，復述‘收縮肛門像忍大便’”——只有這樣，后續(xù)護士接班時才能“按圖索驥”，保證護理連續(xù)性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理泌尿外科術后并發(fā)癥“來得快、藏得深”，病歷里的觀察記錄必須“細如發(fā)絲”。以王大爺即將進行的TURP手術為例，我們重點關注：出血（最常見）觀察要點：術后6小時內每30分鐘記錄尿管引流量及顏色（正常為淡紅色，若呈鮮紅色、有血塊，提示活動性出血）；監(jiān)測生命體征（血壓下降、心率增快可能為失血表現(xiàn)）；詢問患者“是否有下腹脹痛”（血塊堵塞尿管會導致膀胱充盈痛）。護理措施：保持尿管通暢，避免打折、受壓；若血塊堵塞，用50ml注射器低壓沖洗（壓力過高會損傷創(chuàng)面）；指導患者避免用力咳嗽、排便（腹壓增高易誘發(fā)出血）。經尿道電切綜合征（TURS，最危險）觀察要點：術后2-4小時重點監(jiān)測，患者若出現(xiàn)“煩躁、惡心、視物模糊”（低鈉血癥表現(xiàn)），立即查電解質；記錄沖洗液入量與出量（入量比出量多1000ml以上，提示大量沖洗液吸收）。護理措施：限制沖洗液高度（距床面≤60cm，降低吸收壓力）；遵醫(yī)囑靜滴3%高滲鹽水糾正低鈉；密切觀察意識變化。尿失禁（最影響生活質量）觀察要點：術后拔尿管后，記錄患者“能否自主控制排尿”“咳嗽/大笑時是否漏尿”；評估尿失禁程度（輕度：僅腹壓增高時漏尿；重度：持續(xù)漏尿）。護理措施：指導“漸進式盆底肌訓練”（術后24小時即可開始）；白天每2小時主動排尿1次，建立規(guī)律排尿習慣；漏尿時及時更換內褲，避免皮膚濕疹。這些觀察內容必須在病歷中“動態(tài)更新”，比如“14:00術后2小時，尿管引流出淡紅色尿液，量約200ml/h，患者訴下腹部輕微脹感，無惡心、視物模糊，BP130/80mmHg，P78次/分”——這樣的記錄，比“生命體征平穩(wěn)”更有價值。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識種進患者心里”。結合王大爺?shù)牟v，我們分三階段做：術前（重點：消除恐懼，配合準備）“大爺，明天手術前晚8點我們會給您灌腸，是為了清空腸道，避免手術中腸道脹氣影響視野。您今晚10點后別吃東西，可以喝溫水，但12點后連水都不能喝了。”邊說邊指著手腕：“您看，我給您戴了防跌倒手環(huán)，晚上起夜一定要叫我們，別自己下地——萬一摔倒，前列腺充血了手術就得推遲?！毙g后（重點：預防并發(fā)癥，促進康復）拔尿管當天：“大爺，現(xiàn)在試著自己排尿，有尿意就去廁所，別憋著。如果第一次尿不出來，我們可以再導尿，但盡量自己試試?！苯】到逃g后3天：“您可以在病房里慢走，但別長時間坐著（會壓迫會陰部）。大便干的話告訴我們，給您開點緩瀉劑——用力排便容易出血。”出院（重點：長期管理，定期隨訪）出院前一天，我把“康復日記”交給王大爺：“這頁記每天的尿量（早中晚各記一次），這頁記排尿情況（有沒有尿等待、尿線變細），這頁記服藥情況（非那雄胺要長期吃，不能自己停）。下個月復查時帶過來，我們一起看。”特別提醒：“如果出現(xiàn)尿不出來、尿里全是血，或者發(fā)燒，馬上來急診，別拖！”這些內容都要簡化成“患者能聽懂的話”寫進病歷的“健康教育欄”，比如“已告知患者術后避免久坐、用力排便，示范緩瀉劑服用方法，患者復述‘大便干就吃乳果糖，一次10ml’，掌握正確?！?8總結總結合上講義，我看著臺下護士們的眼睛——有剛入職的迷茫，有經驗護士的若有所思。病歷書寫從來不是“抄數(shù)據(jù)、填模板”，而是“用文字記錄患者的故事，用專業(yè)守護生命的細節(jié)”。從王大爺?shù)牟v里，我們看到了常見問題：遺漏主觀感受、缺乏動態(tài)觀察、護理措施“空泛”。但更重要的是，我們學會了用“護理評估-診斷