一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科術(shù)中出血控制技巧查房課件01前言前言站在手術(shù)室的無(wú)影燈下，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與器械碰撞的輕響交織成最緊張的樂章。作為從業(yè)十余年的手術(shù)室護(hù)士，我深刻體會(huì)到：術(shù)中出血控制不僅是外科醫(yī)生的“技術(shù)關(guān)”，更是整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。隨著2025年外科技術(shù)的迭代——腔鏡精準(zhǔn)化、介入栓塞微創(chuàng)化、新型止血材料智能化，我們對(duì)出血控制的認(rèn)知早已從“被動(dòng)止血”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)防-精準(zhǔn)干預(yù)-全程管理”。記得上周急診接了一位68歲肝破裂患者，術(shù)前血壓已降至80/50mmHg，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右肝Ⅶ段裂傷伴動(dòng)脈性噴血。主刀張主任一邊快速阻斷肝門，我和巡回護(hù)士小林默契配合：吸引器頭精準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)避免視野模糊，溫鹽水紗墊輕壓減少熱量流失，自體血回輸機(jī)2分鐘內(nèi)啟動(dòng)……最終患者出血量控制在1200ml，術(shù)后72小時(shí)順利拔管。這個(gè)案例讓我更確信：術(shù)中出血控制的核心，是“團(tuán)隊(duì)預(yù)判力、技術(shù)精準(zhǔn)度、護(hù)理細(xì)節(jié)度”的三重疊加。今天，我們就以這例患者為切入點(diǎn)，展開本次查房。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，68歲，因“右上腹外傷后疼痛4小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），2型糖尿病史5年（皮下注射胰島素，空腹血糖6-7mmol/L），無(wú)凝血功能障礙病史。入院時(shí)情況：神清，面色蒼白，主訴“右上腹持續(xù)性銳痛，伴惡心”；生命體征：BP95/60mmHg，HR110次/分，R22次/分，SpO?97%（未吸氧）；腹部體征：右上腹壓痛（+），反跳痛（±），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+）；輔助檢查：血常規(guī)Hb105g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查Hb82g/L；腹部增強(qiáng)CT提示“右肝Ⅶ段裂傷，肝周積液，考慮活動(dòng)性出血”；凝血功能：PT14.2s（正常11-14s），APTT38s（正常25-35s），纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L），提示輕度凝血功能異常。病例介紹手術(shù)過程：全麻下行“剖腹探查+肝破裂修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)中見腹腔積血約800ml，右肝Ⅶ段裂傷長(zhǎng)約4cm，深達(dá)肝實(shí)質(zhì)3cm，可見肝動(dòng)脈分支噴血（出血速度約150ml/分鐘）。主刀醫(yī)生立即行Pringle手法阻斷肝門（第一次阻斷15分鐘），清除積血后，予3-0可吸收線“8”字縫合裂傷，局部噴灑生物蛋白膠+止血紗覆蓋。術(shù)中出血總量1200ml（其中自體血回輸400ml，輸注紅細(xì)胞懸液2U），尿量350ml（術(shù)中總時(shí)長(zhǎng)2小時(shí)10分鐘）。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU，目前術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管每日引流量約50ml（淡紅色），Hb102g/L，凝血功能恢復(fù)正常。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)本例患者，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血狀態(tài)及組織灌注。術(shù)前評(píng)估——預(yù)判出血風(fēng)險(xiǎn)的“先手棋”基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)：患者老年男性，肝實(shí)質(zhì)脆性增加（外傷后更易裂傷）；長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管彈性下降，破裂后收縮止血能力弱；糖尿病可能影響組織修復(fù)。01出血傾向：入院時(shí)Hb進(jìn)行性下降（2小時(shí)內(nèi)下降23g/L），提示活動(dòng)性出血；CT見“肝周積液”，結(jié)合移動(dòng)性濁音（+），估算腹腔積血＞500ml（達(dá)到全身血容量15%，需警惕休克）。02凝血儲(chǔ)備：PT、APTT輕度延長(zhǎng)，纖維蛋白原偏低（2.1g/L），提示外源性凝血途徑及共同途徑儲(chǔ)備不足——若術(shù)中出血持續(xù)，可能誘發(fā)凝血功能惡化（“創(chuàng)傷-出血-凝血障礙”惡性循環(huán)）。03術(shù)中評(píng)估——控制出血的“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)網(wǎng)”出血量精準(zhǔn)計(jì)量：采用“吸引瓶容積+紗墊稱重法”（每10g濕紗墊≈10ml血液），本例術(shù)中吸引瓶積血600ml，4塊大紗墊稱重共600g（含沖洗液），結(jié)合自體血回輸機(jī)收集400ml（扣除沖洗液后），最終確認(rèn)出血量1200ml（誤差＜5%）。生命體征關(guān)聯(lián)分析：阻斷肝門前HR125次/分，BP85/50mmHg（較基礎(chǔ)值下降35%），CVP4cmH?O（低血容量）；阻斷后5分鐘HR降至110次/分，BP回升至100/60mmHg，提示出血控制有效。凝血功能實(shí)時(shí)反饋：術(shù)中送檢血栓彈力圖（TEG），結(jié)果顯示R時(shí)間延長(zhǎng)（6.8分鐘，正常5-8分鐘），MA值降低（50mm，正常50-70mm），提示凝血因子缺乏及血小板功能減弱，及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀2U（含纖維蛋白原0.8g/袋）后TEG改善。術(shù)后評(píng)估——預(yù)防再出血的“關(guān)鍵防線”引流液觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)腹腔引流液呈淡紅色，量＜100ml/日，若突然增多（＞200ml/小時(shí)）或轉(zhuǎn)為鮮紅色，需警惕活動(dòng)性出血。01循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：術(shù)后每小時(shí)測(cè)BP、HR、尿量，本例術(shù)后6小時(shí)尿量＞0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量＞35ml/h），提示腎灌注良好；若尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h，需考慮低血容量或急性腎損傷。02凝血指標(biāo)追蹤：術(shù)后第1天復(fù)查PT13.5s，APTT32s，纖維蛋白原2.8g/L，Hb102g/L，提示凝血功能及貧血糾正達(dá)標(biāo)。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，本例患者的核心護(hù)理診斷可歸納為以下3項(xiàng)：體液不足與術(shù)中大量失血、創(chuàng)傷性滲液有關(guān)依據(jù)：術(shù)中出血量1200ml（占全身血容量約24%，成人血容量約70ml/kg，患者70kg則約4900ml），術(shù)后CVP4cmH?O（正常5-12cmH?O），尿量30ml/h（術(shù)后前2小時(shí)）。組織灌注無(wú)效（肝、腎）與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：術(shù)中阻斷肝門前乳酸2.8mmol/L（正常＜2mmol/L），術(shù)后肌酐110μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L），提示肝、腎灌注不足。潛在并發(fā)癥：凝血功能障礙與創(chuàng)傷應(yīng)激、大量輸血有關(guān)依據(jù)：術(shù)中輸注紅細(xì)胞2U（＞4U可能影響凝血），TEG提示MA值降低，纖維蛋白原術(shù)前2.1g/L（接近臨界值）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施圍繞“控制出血、維持灌注、預(yù)防并發(fā)癥”三大目標(biāo)，我們制定了“團(tuán)隊(duì)協(xié)作-技術(shù)配合-細(xì)節(jié)管理”三位一體的護(hù)理方案。護(hù)理目標(biāo)術(shù)中出血量控制在1500ml以內(nèi)（實(shí)際1200ml，達(dá)標(biāo)）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生凝血功能障礙（PT、APTT、纖維蛋白原恢復(fù)正常范圍）。010302具體措施術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與資源準(zhǔn)備——“未雨綢繆”多學(xué)科協(xié)作：接急診通知后5分鐘內(nèi)，護(hù)士長(zhǎng)按“大出血預(yù)案”啟動(dòng)：通知血庫(kù)備紅細(xì)胞4U、冷沉淀4U；聯(lián)系麻醉師評(píng)估容量復(fù)蘇方案；與外科醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)入路（開放vs腔鏡，本例選擇開放以快速控制出血）?；颊邷?zhǔn)備：建立2條18G靜脈通路（肘正中靜脈+貴要靜脈），快速輸注復(fù)方氯化鈉500ml（晶膠比2:1）；監(jiān)測(cè)指脈氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，提前暴露手術(shù)區(qū)域（右上腹至恥骨聯(lián)合），備溫毯（預(yù)防低體溫加重凝血障礙）。具體措施術(shù)中：精準(zhǔn)配合與動(dòng)態(tài)調(diào)整——“分秒必爭(zhēng)”出血控制技術(shù)配合：當(dāng)主刀行Pringle手法阻斷肝門時(shí)，巡回護(hù)士立即記錄阻斷時(shí)間（首次15分鐘，間隔5分鐘開放），并提醒醫(yī)生“肝門阻斷已12分鐘”；縫合肝裂傷時(shí)，器械護(hù)士提前備好無(wú)損傷縫合針（本例用3-0薇喬線）、止血紗（速即紗）及生物蛋白膠（纖維蛋白膠），傳遞器械時(shí)保持尖端朝上，避免誤傷術(shù)者；對(duì)于動(dòng)脈性噴血（出血呈節(jié)律性、色鮮紅），協(xié)助醫(yī)生用血管夾臨時(shí)阻斷出血點(diǎn)，待縫合準(zhǔn)備完成后再松開。容量管理：遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則（收縮壓維持80-90mmHg），避免過度擴(kuò)容加重出血；具體措施術(shù)中：精準(zhǔn)配合與動(dòng)態(tài)調(diào)整——“分秒必爭(zhēng)”每15分鐘記錄出入量（本例術(shù)中輸入晶體1000ml、膠體500ml、紅細(xì)胞2U、冷沉淀2U，輸出量1200ml血液+200ml沖洗液）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），當(dāng)CVP＜5cmH?O時(shí)，加快補(bǔ)液速度；CVP＞12cmH?O時(shí)，警惕心衰（本例CVP維持在5-8cmH?O）。凝血功能維護(hù)：術(shù)中每30分鐘送檢血?dú)猓ê樗帷㈦x子鈣），本例乳酸峰值2.8mmol/L（阻斷肝門后30分鐘降至1.9mmol/L），及時(shí)補(bǔ)充鈣劑（葡萄糖酸鈣1g）糾正低鈣（離子鈣1.0mmol/L，正常1.1-1.3mmol/L）；當(dāng)TEG提示纖維蛋白原缺乏（MA值低），遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（本例輸注2U后MA值升至55mm）。具體措施術(shù)后：持續(xù)監(jiān)測(cè)與康復(fù)支持——“防微杜漸”引流管管理：標(biāo)記腹腔引流管刻度（本例術(shù)后標(biāo)記在10cm處），每小時(shí)觀察引流量及性狀（術(shù)后前4小時(shí)引流量分別為30ml、25ml、20ml、15ml，逐漸減少）；若出現(xiàn)“引流量突然增加+血紅蛋白＞20g/L”，立即通知醫(yī)生。體溫管理：術(shù)后返回病房時(shí)體溫36.2℃（正常36-37℃），使用充氣式保溫毯維持核心溫度，避免低體溫（＜36℃）誘發(fā)凝血障礙。早期活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助床上翻身（避免壓迫手術(shù)切口），術(shù)后24小時(shí)坐起，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)同時(shí)減少深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（老年患者D-二聚體0.8mg/L，正常＜0.5mg/L，需警惕血栓）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)中出血控制不當(dāng)可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，本例重點(diǎn)關(guān)注以下3類：失血性休克進(jìn)展觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（從煩躁到淡漠）、皮膚溫度（四肢濕冷）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、乳酸（＞2mmol/L持續(xù)升高）。護(hù)理措施：若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg），立即加快補(bǔ)液速度并通知醫(yī)生；必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05μg/kg/min），但需避免過度升壓加重出血。凝血功能障礙（DIC）觀察要點(diǎn)：切口滲血不止、穿刺點(diǎn)瘀斑、引流液呈“不凝狀態(tài)”（放置15分鐘不凝固）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板＜100×10?/L，纖維蛋白原＜1.5g/L，D-二聚體＞2mg/L）。護(hù)理措施：本例術(shù)后血小板120×10?/L（正常100-300×10?/L），纖維蛋白原2.8g/L，未達(dá)DIC標(biāo)準(zhǔn)；若出現(xiàn)異常，需輸注血小板、新鮮冰凍血漿，并配合醫(yī)生處理原發(fā)?。刂瞥鲅８骨桓腥荆ㄅc積血?dú)埩粲嘘P(guān)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后體溫＞38.5℃持續(xù)2天，引流液渾濁、有臭味，血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞85%。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每日更換引流袋（嚴(yán)格無(wú)菌操作）；本例術(shù)后體溫最高37.8℃（吸收熱），第2天降至正常，未使用抗生素。07健康教育健康教育術(shù)后第3天，患者轉(zhuǎn)回普通病房，我們針對(duì)“出血預(yù)防-康復(fù)指導(dǎo)-隨訪計(jì)劃”進(jìn)行了個(gè)體化宣教：術(shù)后1周內(nèi)：避免腹壓驟增“王伯伯，您現(xiàn)在傷口還沒長(zhǎng)牢，咳嗽或打噴嚏時(shí)記得用手輕輕壓著肚子（示范：雙手交叉按壓右上腹），上廁所不要太用力，我們給您開了緩瀉劑（乳果糖），大便干的話及時(shí)告訴我。”抗凝與止血的平衡“您的高血壓藥（氨氯地平）繼續(xù)吃，但近期不要自己加用阿司匹林（抗血小板），如果牙齦出血或皮膚有瘀青，馬上來醫(yī)院查凝血功能?！憋嬍撑c復(fù)查“飲食從流質(zhì)（米湯、藕粉）慢慢過渡到軟食（粥、面條），1周后可以吃雞蛋、魚肉，但油膩的（肥肉、油炸食品）先別吃。術(shù)后2周復(fù)查腹部B超（看肝裂傷愈合情況），1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能。”08總結(jié)總結(jié)從這例肝破裂患者的救治中，我深刻體會(huì)到：術(shù)中出