一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025骨科查房骨折合并術后患者功能恢復提升問題課件01前言前言清晨七點半，我站在骨科病房走廊，看著護士站墻上“功能康復，生命質量”的標語，耳邊傳來23床王阿姨的聲音：“小李護士，我今天能坐起來嗎？會不會把鋼板壓斷？”這是我近十年骨科護理生涯中最常聽到的疑問——骨折術后患者對功能恢復既渴望又恐懼，既想盡早活動又怕影響愈合。隨著人口老齡化加劇，我國每年骨折手術量突破千萬例，其中60歲以上患者占比超40%。這類患者常合并骨質疏松、糖尿病等基礎疾病，術后功能恢復不僅關乎肢體活動能力，更直接影響生活自理能力、心理狀態(tài)甚至家庭關系。但臨床中，我見過太多患者因康復延遲導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮，從“能自己端碗吃飯”到“需要家人喂飯”；也見過因早期康復介入得當，82歲股骨轉子間骨折患者術后3個月獨立上下樓梯的案例。今天查房的主題，正是圍繞“如何系統(tǒng)性提升骨折合并術后患者功能恢復效果”展開。我們將通過一個典型病例，梳理從評估到干預的全流程，探討護理在其中的關鍵作用。02病例介紹病例介紹先說說今天重點討論的45床張叔。68歲男性，退休教師，主因“左股骨粗隆間骨折術后1周”入院?；颊?周前因雨天路滑摔倒，左髖部著地，急診X線示左股骨粗隆間粉碎性骨折（EvansIII型），合并2型糖尿?。崭寡?.8-9.2mmol/L）、輕度骨質疏松（骨密度T值-2.1）。入院后完善檢查，排除手術禁忌，于1周前在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術”，術中出血約200ml，術后安返病房。術后第1天，張叔主訴左髖部疼痛（VAS評分5分），左下肢主動活動受限，僅能完成踝泵運動；術后第3天，血糖控制在6.5-8.0mmol/L（皮下注射胰島素），但張叔因“怕疼”拒絕進行髖膝關節(jié)被動活動，家屬反映其夜間睡眠差，常說“這腿以后怕是廢了”。病例介紹這樣的病例在骨科病房并不少見：老年患者、粉碎性骨折、基礎疾病疊加，術后功能恢復的每一步都可能面臨“疼痛-不敢動-肌肉萎縮-更難動”的惡性循環(huán)。03護理評估護理評估針對張叔的情況，我們從“生理-心理-社會”三方面進行了系統(tǒng)評估。生理評估生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（基礎血壓140/90mmHg），血糖空腹6.8mmol/L（達標）。傷口情況：左髖部手術切口長約8cm，敷料干燥，無滲液，周圍皮膚無紅腫（NRS疼痛評分：靜息時2分，活動時4分）。肢體功能：左下肢肌力（MMT評分）：股四頭肌2級（能平移但不能抗重力），腘繩肌2級，踝背伸3級；髖關節(jié)主動活動度（ROM）：前屈30（被動可至60），后伸0，內收外展各10；下肢周徑：左大腿髕骨上10cm處較右側粗2cm（提示輕度腫脹）。并發(fā)癥風險：D-二聚體1.2μg/ml（略高于正常），雙下肢靜脈超聲未見血栓；壓瘡風險Braden評分16分（低度風險，但需警惕）。心理評估采用焦慮自評量表（SAS）測評，張叔得分52分（輕度焦慮），主要焦慮源為“擔心康復效果”（占比70%）、“怕給家人添麻煩”（20%）、“疼痛恐懼”（10%）。溝通中他反復說：“我老伴前兩年骨折沒恢復好，現(xiàn)在坐輪椅，我可不想這樣?！鄙鐣С衷u估家屬情況：兒子在本地工作，每日陪護4-6小時；女兒在外地，每周視頻聯(lián)系。經濟狀況良好，但家屬對康復知識了解有限，曾問“是不是動得越早越好？”“能不能用中藥泡腳消腫？”這三方面評估像一面鏡子，照出了張叔功能恢復的“阻礙點”：生理上的疼痛、肌力不足、腫脹；心理上的焦慮和錯誤認知；社會支持中的知識缺口。04護理診斷護理診斷焦慮：與擔心預后、缺乏康復知識有關（依據(jù)：SAS評分52分，反復提及“怕廢了”）。4有廢用綜合征的危險：與術后活動不足、肌肉萎縮風險有關（依據(jù)：左大腿周徑增粗2cm，肌力2級）。5基于評估結果，我們梳理出5個核心護理診斷：1急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、骨折斷端刺激有關（依據(jù)：VAS評分活動時4分，拒絕主動活動）。2軀體活動障礙：與骨折術后制動、疼痛、肌力下降有關（依據(jù)：髖關節(jié)主動ROM僅30，股四頭肌肌力2級）。3護理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏骨折術后康復鍛煉、血糖管理的相關知識（依據(jù)：家屬提問“動得越早越好嗎？”）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛導致活動減少，活動減少加劇肌肉萎縮和焦慮，而焦慮又會放大疼痛感知，形成“負向循環(huán)”。我們的目標，就是打破這個循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個性化”的護理目標與措施，時間跨度從術后1周延伸至出院后3個月。短期目標（術后1-2周）目標：疼痛VAS評分≤3分（活動時）；左下肢股四頭肌肌力提升至3級；髖關節(jié)被動ROM達90；焦慮SAS評分≤50分。措施：疼痛管理：藥物干預：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥），聯(lián)合局部冷敷（術后48小時內）、經皮電刺激（TENS）緩解疼痛（每日2次，每次20分鐘）。非藥物干預：指導張叔使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度及誘發(fā)因素；采用漸進式肌肉放松訓練（每日2次），通過“收縮-放松”腓腸肌、股四頭肌緩解緊張性疼痛。早期康復訓練：短期目標（術后1-2周）踝泵運動強化：從被動（護士輔助）過渡到主動，每小時10次，每次5秒（促進靜脈回流，減輕腫脹）。股四頭肌等長收縮：指導張叔“用力繃直膝蓋，堅持5秒，放松2秒”，每組15次，每日3組（避免肌肉萎縮）。髖關節(jié)被動活動：由康復治療師每日1次進行CPM機輔助訓練（起始角度30，每日增加10，最大不超過90），過程中同步進行疼痛教育：“現(xiàn)在有點酸是正常的，說明肌肉在工作，不會傷到骨頭?！毙睦碇С郑航ⅰ翱祻托判目ā保菏占究剖彝惢颊叩目祻鸵曨l（如術后2周坐起、術后1月扶拐行走），給張叔觀看并講解：“您看李大爺和您情況差不多，現(xiàn)在已經能自己吃飯了?！倍唐谀繕耍ㄐg后1-2周）家屬參與：每天15分鐘“家庭溝通時間”，指導兒子學習按摩患肢（避開傷口）、協(xié)助翻身，讓張叔感受到“不是一個人在努力”。中期目標（術后3-6周）目標：左下肢股四頭肌肌力4級；髖關節(jié)主動ROM達90；能扶拐部分負重行走（體重的30%）；焦慮SAS評分≤45分。措施：漸進式負重訓練：從床上坐起（術后2周）開始，逐步過渡到床邊垂足（3分鐘/次，每日2次）、坐輪椅活動（每次15分鐘），減少臥床時間（每日臥床≤16小時）。術后3周引入平衡訓練：扶床欄站立（雙足與肩同寬，保持30秒，每日5組），逐步增加至1分鐘/次?？棺栌柧殻菏褂脧椓нM行髖關節(jié)外展/內收訓練（阻力從1級開始，每周增加1級）；中期目標（術后3-6周）坐位踢腿訓練（綁1kg沙袋，踢腿至水平位，每組10次，每日2組）。認知行為干預：針對“怕動”心理，用X線片向張叔解釋：“您的鋼板很結實，就像給骨頭穿了‘盔甲’，正?；顒硬粫??！敝贫ā翱祻瓦M度表”，每天記錄肌力、ROM變化，用可視化數(shù)據(jù)增強信心（如“今天股四頭肌能抬離床面了！”）。長期目標（術后2-3個月）目標：左下肢肌力5級（與健側一致）；髖關節(jié)ROM達120（前屈）；獨立行走500米無疼痛；生活自理能力（ADL評分）≥90分。措施：功能性訓練：上下樓梯（健側先上，患側先下）、蹲起訓練（扶椅背，緩慢下蹲至膝關節(jié)90）；家庭康復指導：發(fā)放《居家康復手冊》，標注“禁止動作”（如盤腿、蹺二郎腿）和“推薦動作”（如散步、游泳）；延續(xù)性護理：每周電話隨訪，調整訓練強度，解決家庭康復中的問題（如“地板太滑不敢走”→建議穿防滑鞋）。長期目標（術后2-3個月）這些措施不是“一刀切”，而是根據(jù)張叔的實時反饋動態(tài)調整。比如術后第10天，他主動說“腿沒那么沉了”，我們就提前1天增加了坐位訓練；術后3周復查X線顯示骨痂生長良好，便將負重比例從20%提升至30%。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨折術后功能恢復的“攔路虎”，往往是并發(fā)癥。我們針對張叔的高危因素（老年、糖尿病、下肢骨折），重點關注以下4類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每日測量雙下肢髕骨上10cm、下10cm周徑（差值＞2cm警惕）；觸摸皮膚溫度（患側皮溫升高）；詢問有無小腿脹痛（Homan征陽性）；監(jiān)測D-二聚體變化。護理：術后6小時開始踝泵運動（每小時10次）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（至術后2周）；避免在患肢輸液（減少血管刺激）。關節(jié)僵硬觀察要點：每周評估髖關節(jié)主動/被動ROM（如主動ROM連續(xù)3天無進展，提示僵硬風險）；觸摸關節(jié)周圍有無“硬結”（軟組織粘連）。護理：在疼痛耐受范圍內，每日進行關節(jié)松動術（由康復師操作）；指導張叔在溫水浴后（38-40℃）進行ROM訓練（熱療可降低組織粘滯性）。壓瘡觀察要點：重點檢查骶尾部、足跟部皮膚（有無發(fā)紅、破損）；Braden評分每周復評（張叔術后第5天評分15分，升級為中度風險）。護理：使用氣墊床（壓力≤32mmHg）；每2小時翻身1次（側臥位時患側髖部墊軟枕，避免受壓）；保持皮膚清潔干燥（每日溫水擦浴，禁用肥皂）。感染觀察要點：監(jiān)測體溫（＞38.5℃警惕）；觀察傷口有無滲液、異味、紅腫（張叔術后第3天傷口周圍稍紅，無滲液，考慮吸收熱）；復查血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞比例）。護理：嚴格無菌換藥（術后前3天每日1次，之后隔日1次）；指導張叔勿抓撓傷口；控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L）。這些觀察不是“完成任務”，而是“守護防線”。記得有位患者術后第7天說“腿有點脹”，我們及時做了超聲，發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓，早干預避免了肺栓塞風險。07健康教育健康教育功能恢復不是“住院期間的事”，而是“貫穿終身的事”。我們通過“分層、動態(tài)”的健康教育，幫助張叔和家屬掌握“自我管理”的鑰匙。1.術后早期（住院1-2周）飲食指導：“三高一低”（高蛋白、高鈣、高維生素，低脂肪），推薦牛奶250ml/日、雞蛋1個/日、深綠色蔬菜200g/日；糖尿病飲食需“定時定量”（如主食每餐2兩，避免粥類）?；顒咏桑骸叭弧薄槐P腿、不側臥（患側在下）、不負重（術后6周內避免完全負重）。信號識別：“出現(xiàn)這4種情況要及時說”——傷口滲液、下肢劇痛、腿腫突然加重、發(fā)熱＞38.5℃。健康教育2.術后中期（住院3-4周）訓練技巧：“運動前后要熱身”（活動前5分鐘按摩肌肉，活動后冷敷10分鐘緩解酸痛）；“疼痛是信號不是敵人”（VAS≤4分可繼續(xù)，＞5分需調整強度）。心理調適：“康復像爬樓梯，慢一點但要堅持”（分享“21天習慣養(yǎng)成”理論，鼓勵記錄“小進步”）。3.出院前（術后4周）復診計劃：術后1、3、6個月復查X線（評估骨愈合）；每2周監(jiān)測骨密度（指導補鈣）；糖尿病門診每月隨訪（調整胰島素用量）。家庭環(huán)境改造：“防滑第一”（衛(wèi)生間裝扶手、地板鋪防滑墊）；“家具要固定”（避免絆倒）；“座椅選高的”（椅子高度＞膝關節(jié)高度，方便站起）。健康教育教育時，我們不用“專業(yè)術語”，而是用張叔能理解的話：“您現(xiàn)在練踝泵，就像給腿里的‘小水泵’充電，能把腫消下去”；“補鈣不是喝骨頭湯，牛奶里的鈣更好吸收”。這種“接地氣”的溝通，讓教育效果提升了30%（據(jù)本科室2024年統(tǒng)計）。08總結總結站在張叔的病床前，看他術后第14天扶著助行器在病房里走了10米，臉上的笑容比剛入院時燦爛了許多。這讓我更深刻地理解：骨折術后功能恢復，不是“讓患者動起來”這么簡單，而是“幫患者重建對身體的掌控感”。從張叔的案例中，我們總結出三點關鍵：早期介入：術后6小時開始的踝泵運動、術后24小時的心理評估，能有效阻斷“疼痛-不動