演講人：日期:心功能不全的護(hù)理診斷及護(hù)理措施目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)概述02核心護(hù)理診斷03循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施04呼吸支持管理05用藥護(hù)理重點(diǎn)06并發(fā)癥預(yù)防教育PART01基礎(chǔ)概述定義與病理機(jī)制心肌收縮功能障礙心功能不全的核心病理機(jī)制是心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心臟前向排血減少，無法滿足機(jī)體代謝需求，同時(shí)伴隨心室舒張末期壓力升高，引發(fā)體循環(huán)或肺循環(huán)淤血。神經(jīng)體液系統(tǒng)激活心室重構(gòu)與心肌損傷心功能不全時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活，導(dǎo)致水鈉潴留、外周血管收縮及心肌重構(gòu)，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷和功能惡化。長期血流動(dòng)力學(xué)異常和炎癥因子作用可引發(fā)心肌細(xì)胞凋亡、纖維化及心室?guī)缀涡螒B(tài)改變，形成惡性循環(huán)，加速疾病進(jìn)展。123左心功能不全以體循環(huán)淤血為特征，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝淤血腫大、下肢對稱性凹陷性水腫，晚期可合并腹水及胸腔積液。右心功能不全全心功能不全左右心功能不全同時(shí)存在，癥狀復(fù)雜且嚴(yán)重，常伴隨極度乏力、低血壓及多器官功能障礙綜合征（MODS）。以肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫伴咳粉紅色泡沫痰。臨床表現(xiàn)分型NYHA心功能分級根據(jù)患者活動(dòng)耐量分為Ⅰ級（日常活動(dòng)無限制）至Ⅳ級（靜息狀態(tài)下即有心衰癥狀），是臨床常用的功能評估工具。6分鐘步行試驗(yàn)通過測量患者6分鐘內(nèi)步行距離評估運(yùn)動(dòng)耐量，距離＜150米提示重度心功能不全，150-450米為中度，＞450米為輕度。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是核心評估參數(shù)，LVEF≤40%提示收縮性心功能不全，同時(shí)需結(jié)合E/A比值、心室壁運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)綜合判斷。生物標(biāo)志物檢測血漿B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平升高可輔助診斷，并用于預(yù)后評估及治療監(jiān)測。疾病嚴(yán)重程度評估PART02核心護(hù)理診斷氣體交換受損心功能不全患者因左心衰竭易出現(xiàn)肺淤血，肺泡內(nèi)滲出液增多，影響氧氣彌散功能，需通過半臥位或高流量吸氧改善通氣。肺循環(huán)淤血導(dǎo)致氧合障礙長期呼吸困難會(huì)消耗呼吸肌能量儲備，需指導(dǎo)患者采用縮唇呼吸或腹式呼吸技術(shù)，減少無效耗氧。呼吸肌疲勞加重低氧血癥心源性哮喘患者常伴支氣管黏膜水腫，痰液黏稠度增加，應(yīng)定期霧化吸入并配合胸部叩擊促進(jìn)排痰。氣道分泌物清除能力下降體液過多風(fēng)險(xiǎn)鈉水潴留與腎灌注不足右心衰竭時(shí)腎血流量減少激活RAAS系統(tǒng)，需嚴(yán)格限制每日鈉攝入量低于3g，監(jiān)測體重變化及下肢凹陷性水腫程度。利尿劑抵抗現(xiàn)象長期使用袢利尿劑可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂，需聯(lián)合醛固酮拮抗劑并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀、血鈉水平。靜脈回流受阻中心靜脈壓升高患者需避免下肢靜脈穿刺，抬高床頭30°以減少回心血量，同時(shí)記錄24小時(shí)出入量?；顒?dòng)耐力下降心理因素限制活動(dòng)焦慮情緒可能放大癥狀感知，需采用6分鐘步行試驗(yàn)客觀評估實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，同步進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。心輸出量降低致組織缺氧根據(jù)NYHA分級制定階梯式活動(dòng)計(jì)劃，如Ⅱ級患者可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行5-10分鐘床邊踏步訓(xùn)練。骨骼肌代謝異常慢性心衰患者存在肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)，推薦低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)，每周3次以改善肌肉氧利用率。PART03循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施出入量精確監(jiān)測嚴(yán)格記錄液體攝入與排出量包括口服液體、靜脈輸液、尿液、汗液等，確保每日出入量平衡，避免因液體潴留加重心臟負(fù)荷。監(jiān)測體重變化每日定時(shí)測量體重，短期內(nèi)體重增加可能提示液體潴留，需及時(shí)調(diào)整利尿劑用量或限制液體攝入。評估皮膚彈性與水腫情況觀察患者四肢、骶尾部等部位是否出現(xiàn)凹陷性水腫，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血清電解質(zhì)）綜合判斷體液狀態(tài)。減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，同時(shí)改善患者呼吸功能，緩解呼吸困難癥狀。采取半臥位或高枕臥位指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)肢體按摩，必要時(shí)使用彈力襪或抗凝藥物，避免長期臥床導(dǎo)致的血液淤滯。預(yù)防下肢深靜脈血栓定期協(xié)助患者翻身，檢查足跟、踝部等骨突處皮膚，防止壓力性損傷及血液循環(huán)障礙。避免下肢受壓體位與下肢護(hù)理心電監(jiān)測要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測心率與節(jié)律通過心電監(jiān)護(hù)儀觀察有無心律失常（如房顫、室性早搏等），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并記錄心電圖特征。關(guān)注ST-T段改變識別心肌缺血或電解質(zhì)紊亂引起的ST段抬高/壓低、T波倒置等變化，為臨床治療提供依據(jù)。設(shè)置報(bào)警閾值根據(jù)患者基礎(chǔ)心率調(diào)整監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍，避免頻繁誤報(bào)干擾護(hù)理工作，同時(shí)確保能及時(shí)捕捉危急值。PART04呼吸支持管理氧療方案調(diào)整根據(jù)患者血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量，確保SpO?維持在目標(biāo)范圍（通常為90%-95%），避免高濃度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化氧流量設(shè)定氧療方式選擇氧療效果監(jiān)測針對不同病情階段選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重低氧血癥患者需考慮高流量濕化氧療或無創(chuàng)正壓通氣支持。密切觀察患者呼吸困難緩解程度、發(fā)紺改善情況及血?dú)庵笜?biāo)變化，及時(shí)調(diào)整氧療參數(shù)并記錄療效反饋。呼吸訓(xùn)練方法腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者取半臥位，一手置于腹部，吸氣時(shí)腹部隆起、呼氣時(shí)收縮腹部肌肉，每日練習(xí)以增強(qiáng)膈肌力量及肺通氣效率。漸進(jìn)性呼吸肌鍛煉結(jié)合呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行阻抗訓(xùn)練，逐步增加阻力強(qiáng)度以提升呼吸肌耐力，適用于慢性心功能不全患者康復(fù)期?？s唇呼吸法囑患者經(jīng)鼻吸氣后縮唇緩慢呼氣（如吹蠟燭動(dòng)作），延長呼氣時(shí)間以減少肺泡塌陷，改善氣體交換。體位引流與叩背排痰使用生理鹽水聯(lián)合支氣管舒張劑或黏液溶解劑霧化吸入，稀釋痰液并降低氣道阻力，霧化后鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰。霧化吸入療法人工氣道護(hù)理對氣管插管或氣管切開患者嚴(yán)格執(zhí)行無菌吸痰操作，定期評估痰液性狀及量，維持氣道濕化并預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。根據(jù)肺部聽診結(jié)果確定痰液積聚部位，采用頭低足高位配合手法叩擊促進(jìn)分泌物松動(dòng)排出，操作時(shí)注意避開脊柱及腎臟區(qū)域。氣道清潔干預(yù)PART05用藥護(hù)理重點(diǎn)嚴(yán)格監(jiān)測心率及節(jié)律變化強(qiáng)心藥物如地高辛易引發(fā)心律失常，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并記錄異常波形，出現(xiàn)頻發(fā)室早或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。關(guān)注電解質(zhì)平衡低鉀血癥會(huì)增強(qiáng)強(qiáng)心苷毒性，需定期檢測血鉀水平并指導(dǎo)患者攝入含鉀豐富的食物，必要時(shí)配合靜脈補(bǔ)鉀治療。觀察中毒癥狀識別惡心、嘔吐、黃視等早期中毒表現(xiàn)，及時(shí)檢測血藥濃度，避免藥物蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。強(qiáng)心藥物監(jiān)護(hù)每日晨起空腹稱重并記錄24小時(shí)尿量，評估利尿效果，防止過度利尿引發(fā)血容量不足或電解質(zhì)紊亂。利尿劑使用規(guī)范記錄出入量及體重變化長期使用呋塞米等袢利尿劑可能導(dǎo)致低鈉、低氯、低鉀，需定期復(fù)查生化指標(biāo)并補(bǔ)充電解質(zhì)。監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)指導(dǎo)患者緩慢變換體位，避免清晨空腹服用大劑量利尿劑，必要時(shí)分次給藥以減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。預(yù)防體位性低血壓血管擴(kuò)張劑觀察02

03

警惕耐藥性及反跳現(xiàn)象01

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測長期硝酸酯類藥物可能產(chǎn)生耐藥性，需采用偏心給藥法；突然停藥可能誘發(fā)心絞痛加重，應(yīng)逐步減量。評估外周循環(huán)狀態(tài)觀察肢體末梢溫度、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，發(fā)現(xiàn)蒼白、發(fā)紺提示血管過度擴(kuò)張需調(diào)整輸注速度。使用硝酸甘油或硝普鈉時(shí)需每15-30分鐘測量血壓，維持收縮壓在目標(biāo)范圍，避免低血壓導(dǎo)致器官灌注不足。PART06并發(fā)癥預(yù)防教育監(jiān)測血鉀水平心功能不全患者常因利尿劑使用導(dǎo)致低鉀血癥，需定期檢測血清電解質(zhì)，尤其關(guān)注鉀、鈉、鎂水平，避免心律失常風(fēng)險(xiǎn)。觀察臨床癥狀如患者出現(xiàn)肌無力、心悸、惡心或意識模糊，需警惕電解質(zhì)紊亂，及時(shí)調(diào)整藥物或補(bǔ)充電解質(zhì)。飲食干預(yù)指導(dǎo)根據(jù)血檢結(jié)果制定個(gè)性化飲食方案，限制高鈉食物，適當(dāng)增加富含鉀的香蕉、菠菜等，維持電解質(zhì)平衡。電解質(zhì)失衡預(yù)警壓瘡預(yù)防策略定期體位調(diào)整對長期臥床患者每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，使用減壓墊或氣墊床，減少骨突部位受壓。皮膚評估與護(hù)理補(bǔ)充高蛋白飲食及維生素C，促進(jìn)組織修復(fù)，提升皮膚抗壓能力，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。每日檢查骶尾部、足跟等易受壓區(qū)域，保持皮膚清潔干燥，使用屏障霜