醫(yī)學(xué)膀胱腫瘤病例介紹引言膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中位居前列，且近年來有逐年上升的趨勢。早期診斷與規(guī)范治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文將通過一例典型膀胱腫瘤患者的診治過程，詳細(xì)介紹其臨床特點(diǎn)、診斷思路、治療方案選擇及術(shù)后管理，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。病例資料患者基本信息患者男性，多歲，退休工人，某省人。因“間歇性無痛性肉眼血尿月余”入院。主訴間歇性無痛性肉眼血尿月余?，F(xiàn)病史患者月余前無明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，全程血尿，無血凝塊，不伴尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，無發(fā)熱、盜汗，無惡心、嘔吐?；颊呶从柚匾?，血尿癥狀時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作。近一周來，患者自覺血尿顏色加深，遂來我院就診。門診行尿常規(guī)檢查提示：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞少許。泌尿系超聲檢查提示：膀胱壁局限性增厚，可見一菜花狀低回聲團(tuán)塊，大小約數(shù)厘米，基底較寬，內(nèi)部血流信號(hào)豐富，考慮膀胱占位性病變，膀胱癌可能。為求進(jìn)一步診治，門診以“膀胱占位性病變”收入我科。既往史患者有高血壓病史十余年，最高血壓不詳，長期口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地。有吸煙史三十余年，每日約十支，已戒煙數(shù)年。偶有飲酒史，量不多。否認(rèn)冶游史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有一子一女，子女均體健。家族史父母已故（具體死因不詳）。兄弟姐妹數(shù)人，均體健。家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：140/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。?？茩z查：雙腎區(qū)無隆起，無叩擊痛。雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。膀胱區(qū)無膨隆，壓痛（-）。外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無紅腫及分泌物。直腸指檢：前列腺大小約正常，質(zhì)地中等，表面光滑，無結(jié)節(jié)，中央溝存在，無壓痛，指套退出時(shí)未見染血。診治經(jīng)過輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。*尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞1-3/HP，尿蛋白（-）。*肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均大致正常。*腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常參考值范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：*泌尿系增強(qiáng)CT：膀胱右側(cè)壁可見一不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約數(shù)厘米×數(shù)厘米，向膀胱腔內(nèi)突出，增強(qiáng)掃描后可見明顯強(qiáng)化，基底部較寬，膀胱壁局部增厚、僵硬。雙側(cè)腎盂、輸尿管未見擴(kuò)張積水，腎實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影。盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。提示膀胱占位性病變，考慮膀胱癌。3.膀胱鏡檢查+活檢：*膀胱鏡下見膀胱右側(cè)壁距輸尿管口約數(shù)厘米處可見一菜花樣新生物，大小約數(shù)厘米×數(shù)厘米，表面凹凸不平，可見壞死組織，血管豐富，觸之易出血，基底寬，與膀胱壁界限不清。雙側(cè)輸尿管口位置、形態(tài)正常，噴尿清。*于新生物表面及基底部取3塊組織送病理檢查。病理回報(bào)：（膀胱）高級(jí)別尿路上皮癌，伴鱗狀分化。診斷與鑒別診斷1.初步診斷：膀胱高級(jí)別尿路上皮癌（cT2N0M0，臨床分期Ⅱ期）2.鑒別診斷：*膀胱良性腫瘤：如膀胱乳頭狀瘤，多為單發(fā)，表面光滑，蒂細(xì)，生長緩慢，病理可明確鑒別。*膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多見于中老年男性，也可表現(xiàn)為血尿，膀胱鏡下呈實(shí)性結(jié)節(jié)狀，表面光滑或略粗糙，基底寬，病理檢查可鑒別。*膀胱結(jié)核：常有低熱、盜汗等全身癥狀，尿液中可找到抗酸桿菌，膀胱鏡下可見黏膜充血、水腫、潰瘍，病理檢查無癌細(xì)胞。*腺性膀胱炎：為癌前病變，臨床表現(xiàn)與膀胱癌相似，膀胱鏡下可見濾泡樣或乳頭樣增生，確診需病理檢查。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，尤其是膀胱鏡活檢病理結(jié)果，診斷膀胱高級(jí)別尿路上皮癌明確。治療方案患者診斷明確，為膀胱高級(jí)別尿路上皮癌，臨床分期cT2N0M0。腫瘤為單發(fā)，位于膀胱右側(cè)壁，基底部較寬。高級(jí)別尿路上皮癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌（T2及以上），標(biāo)準(zhǔn)治療方案為根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?？紤]到患者年齡及身體狀況尚可，無明顯手術(shù)禁忌證，與患者及家屬充分溝通病情、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后后，患者及家屬同意行根治性膀胱切除術(shù)+回腸膀胱術(shù)。手術(shù)經(jīng)過患者在全麻下行腹腔鏡輔助根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+回腸膀胱術(shù)。手術(shù)過程順利，完整切除膀胱、前列腺、精囊腺，并進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)清掃（包括閉孔、髂內(nèi)、髂外及髂總淋巴結(jié)）。取一段末段回腸構(gòu)建新膀胱出口（回腸膀胱），并于右下腹造瘺。術(shù)中出血約數(shù)百毫升，未輸血。術(shù)后安返ICU監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后病理*（根治性膀胱切除標(biāo)本）膀胱高級(jí)別尿路上皮癌，伴鱗狀分化，腫瘤大小約數(shù)厘米×數(shù)厘米×數(shù)厘米，浸潤至膀胱肌層深層（pT2b），未累及前列腺及精囊腺。脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)侵犯（-）。*雙側(cè)輸尿管斷端及尿道殘端未見癌累及。*盆腔淋巴結(jié)（共清掃淋巴結(jié)數(shù)枚）：均未見癌轉(zhuǎn)移（0/數(shù)）。術(shù)后恢復(fù)情況患者術(shù)后恢復(fù)良好，造瘺口血運(yùn)良好，尿液引流通暢。術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。術(shù)后第幾日拔除盆腔引流管，第幾日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至普食?；颊呶闯霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如腸瘺、出血、感染等）。術(shù)后兩周傷口拆線，愈合良好。出院診斷膀胱高級(jí)別尿路上皮癌（pT2bN0M0，病理分期Ⅱ期）討論本例患者為一老年男性，以典型的“間歇性無痛性肉眼血尿”為首發(fā)癥狀，這是膀胱癌最常見的臨床表現(xiàn)，約80%-90%的膀胱癌患者以此就診。對(duì)于出現(xiàn)無痛性肉眼血尿的患者，尤其是中老年男性，應(yīng)高度警惕泌尿系腫瘤的可能，其中膀胱癌居首位。診斷方面：泌尿系超聲檢查因其無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)，常作為膀胱癌篩查的首選方法。本例患者超聲即發(fā)現(xiàn)膀胱占位。但超聲對(duì)于較小腫瘤或扁平狀腫瘤的敏感性有限，因此，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以直接觀察腫瘤的大小、位置、形態(tài)、數(shù)目，還能取活檢進(jìn)行病理診斷，明確腫瘤的性質(zhì)、分級(jí)，這對(duì)后續(xù)治療方案的選擇至關(guān)重要。本例患者通過膀胱鏡活檢明確為高級(jí)別尿路上皮癌，為侵襲性較強(qiáng)的類型。泌尿系增強(qiáng)CT有助于評(píng)估腫瘤的浸潤深度、周圍組織器官侵犯情況及有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床分期具有重要價(jià)值，本例CT提示腫瘤浸潤膀胱壁，臨床分期為cT2N0M0。治療方面：對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌（MIBC），根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可顯著提高患者的長期生存率。手術(shù)方式包括開放手術(shù)和腹腔鏡（機(jī)器人輔助）手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在有條件的中心已成為主流。尿流改道方式的選擇需綜合考慮患者的身體狀況、預(yù)期壽命、生活質(zhì)量要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。本例患者選擇了回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)），這是一種經(jīng)典的不可控尿流改道方式，手術(shù)相對(duì)成熟，并發(fā)癥可控。對(duì)于高級(jí)別、浸潤性尿路上皮癌，術(shù)后是否需要輔助化療目前仍有爭議，但對(duì)于pT3及以上或淋巴結(jié)陽性的患者，輔助化療可能帶來生存獲益。本例患者病理分期為pT2bN0M0，屬于早期肌層浸潤，術(shù)后可定期隨訪觀察，若存在高危因素（如淋巴結(jié)清掃不充分、切緣陽性等），可考慮輔助化療。預(yù)后與隨訪：膀胱癌術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，尤其是高級(jí)別尿路上皮癌。因此，長期規(guī)律隨訪至關(guān)重要。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、泌尿系影像學(xué)檢查（如超聲、CTU）及必要時(shí)的膀胱鏡檢查（對(duì)于保留膀胱的患者）。對(duì)于行尿流改道的患者，還需關(guān)注造瘺口