2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保支付方式改革試題及答案集考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題后括號內(nèi)）1.以下哪一項不是當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.控制醫(yī)療費用不合理增長C.保障參保人就醫(yī)自由選擇權(quán)不受限制D.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，注重醫(yī)療質(zhì)量2.“按病種付費”是一種常見的醫(yī)保支付方式，其核心特征是依據(jù)什么來支付醫(yī)療費用？A.參保人的收入水平B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量C.患者診斷的疾病種類及相關(guān)治療需求D.病床使用天數(shù)3.DRG支付方式下，一個疾病診斷相關(guān)分組通常包含哪些要素？A.主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、年齡、性別B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、地理位置、醫(yī)師職稱C.藥品費用、檢查費用、治療費用D.參保人身份、繳費年限、既往病史4.相比于按項目付費，按病種付費（DRG/DIP）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵作用主要體現(xiàn)在哪個方面？A.鼓勵開展高技術(shù)、高費用項目B.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注服務(wù)數(shù)量而非質(zhì)量C.激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高效率D.引導(dǎo)患者到費用最低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診5.以下哪項措施通常被認(rèn)為是醫(yī)保支付方式改革成功的重要支撐條件？A.統(tǒng)一全國醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)B.建立健全的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制C.全面取消藥品加成D.大幅提高個人自付比例6.“按人頭付費”這種支付方式主要適用于哪種類型的醫(yī)療服務(wù)或人群？A.急性、危重病人的住院治療B.特定疾病的?？浦委烠.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的常見病、多發(fā)病診療和健康管理服務(wù)D.復(fù)雜手術(shù)的治療7.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響不包括：A.引導(dǎo)醫(yī)生更加注重治療效果B.可能導(dǎo)致“分解住院”等行為以規(guī)避支付限制C.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)向同質(zhì)化方向發(fā)展D.激勵醫(yī)院進(jìn)行成本核算和管理8.我國推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)之一是：A.醫(yī)?；鹌毡榻Y(jié)余較多B.醫(yī)療服務(wù)價格體系尚未理順C.參保人對改革認(rèn)知度普遍很高D.現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制非常靈活9.以下哪項不屬于按價值付費（VBP）的核心理念？A.將醫(yī)療服務(wù)的價值與支付費用直接掛鉤B.僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本投入C.鼓勵提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)D.支付費用與醫(yī)療服務(wù)的臨床結(jié)果和患者滿意度相關(guān)聯(lián)10.醫(yī)保支付方式改革與其他深化醫(yī)改措施（如藥品集中采購）的關(guān)系是：A.互不相關(guān)，各自獨立推進(jìn)B.支付方式改革為藥品集中采購提供價格依據(jù)C.藥品集中采購的效果直接影響支付方式改革的實施D.支付方式改革是藥品集中采購成功的關(guān)鍵保障二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題后括號內(nèi)）1.按項目付費是當(dāng)前國際上最先進(jìn)、最能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的醫(yī)保支付方式。（）2.實施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療服務(wù)項目費用都將被固定在一個標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。（）3.支付方式改革的主要目的是為了限制醫(yī)務(wù)人員的收入水平。（）4.按人頭付費可能增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，從而提升其服務(wù)積極性。（）5.數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性是成功實施DRG/DIP支付方式的基礎(chǔ)。（）6.按病種付費對需要多次住院治療的慢性病患者可能不太適用。（）7.支付方式改革會完全改變醫(yī)療服務(wù)市場的競爭格局。（）8.引入按價值付費有助于推動醫(yī)療服務(wù)從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變。（）9.醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)會顯著增加醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。（）10.支付方式改革不需要考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全。（）三、簡答題1.簡述按病種付費（按DRG/DIP）與傳統(tǒng)的按項目付費相比，在控制醫(yī)療費用方面的主要優(yōu)勢。2.支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理帶來了哪些挑戰(zhàn)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何應(yīng)對？3.解釋什么是DRG？一個DRG分組通常包含哪些關(guān)鍵要素？四、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的背景，論述深化醫(yī)保支付方式改革的重要意義及其未來可能的發(fā)展方向。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是提高效率、控制費用、規(guī)范行為、提升質(zhì)量，保障公平可及。選項C“保障參保人就醫(yī)自由選擇權(quán)不受限制”并非改革目標(biāo)，改革是在規(guī)范管理的前提下保障合理就醫(yī)需求。2.C*解析思路：“按病種付費”的核心是根據(jù)患者患的疾病種類及其治療需求來打包付費，而不是按服務(wù)項目、費用、天數(shù)或人頭。3.A*解析思路：DRG分組主要依據(jù)患者診斷（主要和次要）、手術(shù)操作、年齡、性別等因素將具有相似臨床路徑和資源消耗模式的病例歸為一組。4.C*解析思路：按病種付費通過設(shè)定病例費用標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其成本控制掛鉤，從而激勵其提高效率、降低不必要的費用。5.B*解析思路：有效的監(jiān)管機(jī)制是確保支付方式改革順利實施、防止濫用和保障基金安全的關(guān)鍵支撐。選項A、C、D也是改革相關(guān)措施，但監(jiān)管機(jī)制更為核心。6.C*解析思路：按人頭付費主要適用于需要對參保人提供持續(xù)、綜合健康管理服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特定人群（如慢病患者）管理。7.C*解析思路：支付方式改革旨在引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)差異化發(fā)展，滿足不同層次、不同需求，而非同質(zhì)化。選項A、B、D都是支付方式可能帶來的影響或應(yīng)對。8.B*解析思路：我國醫(yī)療服務(wù)價格體系仍需進(jìn)一步完善，價格與價值脫節(jié)是支付方式改革面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。選項A、C、D描述的情況與挑戰(zhàn)不符。9.B*解析思路：按價值付費強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療服務(wù)的臨床結(jié)果、患者滿意度和效率等價值維度，而非僅僅是成本投入。10.C*解析思路：支付方式改革通過改變支付規(guī)則影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的behaviou（行為），而藥品集中采購主要通過降低藥品價格來影響成本。支付方式改革為藥品集采提供了新的支付環(huán)境，但其效果并非直接影響集采價格，而是影響醫(yī)院整體成本結(jié)構(gòu)和用藥行為。二、判斷題1.錯誤*解析思路：按項目付費是傳統(tǒng)的支付方式，存在激勵不合理行為、費用難以控制等問題。按病種付費（DRG/DIP）等被認(rèn)為是更先進(jìn)的方式，但“最先進(jìn)”是相對的，且取決于評價標(biāo)準(zhǔn)。2.錯誤*解析思路：DRG/DIP支付的是基于病例的預(yù)測費用標(biāo)準(zhǔn)，并非固定所有項目費用。實際費用在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)浮動，超出部分可能需要額外審核。3.錯誤*解析思路：支付方式改革的目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制費用、提高效率，并非單純?yōu)榱讼拗漆t(yī)務(wù)人員收入，而是要通過合理支付引導(dǎo)行為。4.正確*解析思路：按人頭付費使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能穩(wěn)定獲得一定份額的基金，形成與其服務(wù)人口規(guī)模掛鉤的收入預(yù)期，有助于提升服務(wù)積極性。5.正確*解析思路：DRG/DIP的分組、權(quán)重確定等都依賴于大數(shù)據(jù)分析，病例的診斷編碼、操作編碼等信息的準(zhǔn)確性和完整性直接影響分組的科學(xué)性和費用標(biāo)準(zhǔn)的合理性。6.正確*解析思路：按病種付費主要針對單次住院的病例。對于需要多次、長期住院的復(fù)雜慢性病患者，單次付費可能無法覆蓋全部治療需求，或存在分解住院風(fēng)險。7.錯誤*解析思路：支付方式改革會顯著改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制和行為，從而影響市場競爭格局，但并非“完全改變”，其影響程度和方式復(fù)雜多樣。8.正確*解析思路：按價值付費將支付與醫(yī)療服務(wù)效果、效率、患者體驗等價值指標(biāo)掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注過程轉(zhuǎn)向關(guān)注結(jié)果和效益，推動高質(zhì)量發(fā)展。9.錯誤*解析思路：支付方式改革旨在通過引入競爭和效率機(jī)制來優(yōu)化資源配置、控制費用增長，長期來看有助于保障基金可持續(xù)性，雖然短期內(nèi)可能帶來調(diào)整風(fēng)險。10.錯誤*解析思路：支付方式改革必須以保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全為底線，否則改革將失去意義，甚至產(chǎn)生負(fù)面效果。需要在控費與保質(zhì)量間取得平衡。三、簡答題1.答：按病種付費（按DRG/DIP）相比按項目付費，在控制醫(yī)療費用方面的主要優(yōu)勢包括：*預(yù)算可預(yù)測性增強(qiáng)：醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以基于DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測特定病種的總費用，便于預(yù)算管理。*激勵成本控制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得超出標(biāo)準(zhǔn)的收入，會主動控制不必要的檢查、治療和藥品使用，降低單位病例成本。*規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將注意力集中在提高診療效率和質(zhì)量上，減少與治療無關(guān)的服務(wù)。*促進(jìn)醫(yī)療資源均衡：通過付費標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)，可能促使醫(yī)療資源更多地流向成本效益高的領(lǐng)域和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*減少醫(yī)療不必要費用：對過度醫(yī)療行為形成有效約束。2.答：支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理帶來的挑戰(zhàn)主要包括：*成本管理要求提高：需要從過去的收入導(dǎo)向轉(zhuǎn)向成本導(dǎo)向，建立精細(xì)化的成本核算和管理體系。*服務(wù)模式需調(diào)整：可能需要優(yōu)化診療流程，提高日間手術(shù)比例，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，縮短平均住院日。*質(zhì)量管理面臨壓力：需要更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和安全，確保診療效果，滿足支付方對質(zhì)量的要求。*信息化建設(shè)滯后：實施DRG/DIP等支付方式需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支持進(jìn)行病例采集、分組和費用分析，部分機(jī)構(gòu)信息化基礎(chǔ)薄弱。*醫(yī)務(wù)人員觀念轉(zhuǎn)變：需要讓醫(yī)務(wù)人員理解改革意義，轉(zhuǎn)變“多開多賺”的觀念，適應(yīng)新的績效考核和激勵機(jī)制。*風(fēng)險管理增加：需要管理因費用超標(biāo)、病例分組錯誤等帶來的經(jīng)營風(fēng)險。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對策略：*加強(qiáng)成本核算和管理，優(yōu)化資源配置。*推進(jìn)服務(wù)流程再造，提高運行效率。*提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，確保臨床效果。*加快信息化建設(shè)，支撐支付方式改革。*加強(qiáng)人員培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變管理者和醫(yī)務(wù)人員觀念。*建立風(fēng)險預(yù)警和應(yīng)對機(jī)制。3.答：DRG（Diagnosis-RelatedGroup），即疾病診斷相關(guān)分組，是一種將具有相似臨床路徑、治療方式及資源消耗模式的患者，依據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、年齡、性別等因素，歸入一個病例組合（Group）的支付方式。一個DRG分組通常包含以下關(guān)鍵要素：*主要診斷（PrincipalDiagnosis）：定義病例核心原因和主要治療方向的診斷。*次要診斷（SecondaryDiagnoses）：支持主要診斷、影響治療決策或確定風(fēng)險級別的其他診斷。*手術(shù)操作（Procedures）：實施的針對主要診斷或并發(fā)癥的關(guān)鍵手術(shù)或操作。*年齡和性別（AgeandGender）：這些因素會影響醫(yī)療資源的消耗，常被納入分組。*權(quán)重（Weight）：每個DRG分組根據(jù)其歷史資源消耗數(shù)據(jù)被賦予一個權(quán)重，這個權(quán)重乘以一個費率即構(gòu)成該DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)。*費率（Rate/Fee）：基于DRG權(quán)重和醫(yī)保部門制定的支付單價計算出的具體支付金額。四、論述題答：深化醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保障制度改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有重大意義。重要意義：首先，支付方式改革是控制醫(yī)療費用不合理增長、保障醫(yī)保基金可持續(xù)性的重要舉措。通過改變支付模式，將激勵機(jī)制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制、質(zhì)量效率掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，減少過度醫(yī)療和不必要的服務(wù)，從源頭上緩解“看病貴”問題。其次，支付方式改革有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。它促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重臨床路徑管理、提高診療效率、加強(qiáng)成本管理，并將資源投入到能夠產(chǎn)生更好臨床結(jié)果的領(lǐng)域，推動醫(yī)療服務(wù)從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。再次，支付方式改革能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和分級診療格局的形成。通過支付標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)，可以鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，引導(dǎo)患者首診在基層，形成權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。最后，支付方式改革與其他改革措施（如藥品集中采購、醫(yī)療服務(wù)價格改革）相互協(xié)同，共同構(gòu)建更加科學(xué)、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，最終目的是更好地保障人民群眾的健康權(quán)益。未來可能的發(fā)展方向：未來，我國醫(yī)保支付方式改革可能呈現(xiàn)以下趨勢：一是DRG/DIP支付方式將更加成熟和普及。不斷完善分組邏輯，優(yōu)化權(quán)重，加強(qiáng)實施監(jiān)測與評估，擴(kuò)大覆蓋范圍。二是探索更多樣化的支付方式組合。針對不同疾病、不同服務(wù)特