呼吸內(nèi)科護(hù)理查房一、病例介紹患者，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周”入院?；颊?0余年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，多于冬春季節(jié)發(fā)作，未系統(tǒng)診治。近5年來(lái)逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后喘息，休息后可緩解。1周前因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，喘息明顯，活動(dòng)耐力下降，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。入院查體：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。C反應(yīng)蛋白56mg/L，降鈣素原0.3ng/ml。胸部CT示：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺透亮度增加，可見散在囊狀透亮區(qū)，雙下肺可見斑片狀滲出影。肺功能示：FEV?/FVC為50%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為45%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg。診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.高血壓病2級(jí)，中危。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史詳細(xì)詢問(wèn)患者既往咳嗽、咳痰、喘息的發(fā)作情況，治療經(jīng)過(guò)及效果。了解患者的吸煙史、職業(yè)史、過(guò)敏史等?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史，且有慢性咳嗽、咳痰病史多年，此次因受涼誘發(fā)病情加重。（二）身體狀況1.生命體征：體溫升高，提示可能存在感染；呼吸急促、心率增快與患者喘息、缺氧有關(guān)。2.呼吸系統(tǒng)：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診過(guò)清音等提示肺氣腫改變；雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音，提示存在氣道痙攣及肺部感染。3.循環(huán)系統(tǒng)：心率增快可能是由于缺氧、感染等因素引起，目前心臟聽診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。4.其他：患者口唇發(fā)紺，提示存在缺氧；雙下肢無(wú)水腫，暫不考慮右心衰竭。（三）心理-社會(huì)狀況患者因病情反復(fù)發(fā)作，且此次癥狀加重，活動(dòng)耐力下降，生活質(zhì)量受到影響，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒?；颊呒覍賹?duì)疾病的了解程度有限，對(duì)治療和護(hù)理的配合度有待提高。（四）輔助檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，支持感染的診斷。胸部CT顯示肺部存在肺氣腫及肺部感染的表現(xiàn)。肺功能檢查提示患者存在重度阻塞性通氣功能障礙。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?。三、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與氣道痙攣、通氣功能障礙、肺換氣功能受損有關(guān)。依據(jù)為患者喘息、呼吸急促、口唇發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?降低、PaCO?升高。2.清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道痙攣有關(guān)。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，痰液為黃色膿痰，不易咳出。3.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)?；颊唧w溫最高達(dá)38.5℃。4.活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、呼吸困難、身體虛弱有關(guān)?；颊呋顒?dòng)后喘息明顯，活動(dòng)耐力下降。5.焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。6.知識(shí)缺乏：缺乏慢性阻塞性肺疾病的防治知識(shí)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的了解程度有限。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢。3.患者體溫恢復(fù)正常。4.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠進(jìn)行日常生活活動(dòng)。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬了解慢性阻塞性肺疾病的防治知識(shí)，掌握正確的自我護(hù)理方法。五、護(hù)理措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.休息與體位：讓患者絕對(duì)臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。2.氧療護(hù)理：給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），以改善缺氧癥狀。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧流量。3.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸和心率的變化。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡等癥狀，提示可能出現(xiàn)肺性腦病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，以緩解氣道痙攣，改善通氣功能。注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如使用β?受體激動(dòng)劑時(shí)，要注意觀察患者有無(wú)心悸、手抖等不良反應(yīng)。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理1.指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，先深吸氣，然后屏氣3-5秒，再用力從胸部深處咳出痰液。2.濕化氣道：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、布地奈德、異丙托溴銨等，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。3.胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，以促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。4.病情觀察：觀察患者咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的量、顏色、性質(zhì)等。如痰液量突然增多或減少，顏色變深或出現(xiàn)血性痰液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）體溫過(guò)高的護(hù)理1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，并做好記錄。觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。2.物理降溫：體溫在38.5℃以下時(shí)，可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。在大血管處如頸部、腋窩、腹股溝等部位放置冰袋，但要注意避免凍傷。3.藥物降溫：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等。用藥后要注意觀察患者的出汗情況及體溫變化，防止出汗過(guò)多引起虛脫。4.補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（四）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.休息與活動(dòng)：根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。在病情急性期，讓患者絕對(duì)臥床休息；病情緩解后，逐漸增加活動(dòng)量，如先在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，然后坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等?；顒?dòng)過(guò)程中要注意觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)。2.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)呼吸肌的力量，提高呼吸效率?？s唇呼吸方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。腹式呼吸方法：患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷，盡量將氣呼出。每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。3.營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)體力。飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素等，必要時(shí)可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（五）焦慮的護(hù)理1.心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，安慰患者，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程，讓患者了解疾病是可以控制的，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.鼓勵(lì)家屬支持：向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，讓家屬了解患者的心理需求，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持。3.創(chuàng)造良好的環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，讓患者有一個(gè)良好的休息環(huán)境。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有一個(gè)全面的了解。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者正確用藥。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性，不要自行增減藥物劑量或停藥。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸過(guò)敏原及刺激性氣體。注意保暖，預(yù)防感冒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。教會(huì)患者及家屬正確使用吸入裝置，如定量氣霧劑、干粉吸入器等。六、護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的呼吸困難癥狀明顯緩解，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，PaO?升至65mmHg，PaCO?降至45mmHg?；颊吣苡行Э瘸鎏狄海粑劳〞?，痰液量明顯減少，顏色由黃色膿痰轉(zhuǎn)為白色黏痰。患者體溫恢復(fù)正常，未再發(fā)熱?；颊呋顒?dòng)耐力逐漸增加，能夠在室內(nèi)獨(dú)立行走，生活基本能夠自理。患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍倭私饬寺宰枞苑渭膊〉姆乐沃R(shí)，掌握了正確的自我護(hù)理方法。七、討論與總結(jié)通過(guò)本次護(hù)理查房，我們對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效的護(hù)理措施。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，提高患者的自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。在氣體交換受損的護(hù)理中，氧療是關(guān)鍵，但要注意控制氧流量，避免高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留。清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理中，指導(dǎo)有效咳嗽、濕化氣道及胸部物理治療等措施要綜合應(yīng)用，以提高痰液排出效果。體溫過(guò)高的護(hù)