胃癌術(shù)后病歷患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體日期]出院日期：[具體日期]住院天數(shù)：[X]天一、主訴確診胃癌[X]月，擬行手術(shù)治療入院。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性發(fā)作，程度較輕，無放射痛，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等不適，未予以重視及診治。此后上述癥狀間斷發(fā)作，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解。[具體時(shí)間]上述癥狀加重，疼痛較前頻繁，伴有納差、乏力，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示：胃竇部占位性病變。病理活檢結(jié)果回報(bào)：胃竇腺癌。為求進(jìn)一步治療，今來我院就診，門診以“胃癌”收入我科。自患病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，體重較前下降約[X]kg。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｋ?、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無外地久居史，無疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[白酒量或啤酒量]，已戒酒[X]年。五、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。7.脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.胃鏡檢查：胃竇部可見一巨大潰瘍型腫物，大小約[X]cm×[X]cm，邊界不清，底部不平，覆有污穢苔，周邊黏膜呈結(jié)節(jié)狀隆起，質(zhì)硬，觸之易出血。取組織送病理檢查，病理結(jié)果回報(bào)：胃竇腺癌。2.上腹部CT平掃+增強(qiáng)：胃竇部胃壁增厚，可見一軟組織腫塊影，大小約[X]cm×[X]cm，增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化，病變累及胃壁全層，周圍脂肪間隙模糊，可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移可能。肝臟、胰腺、脾臟等實(shí)質(zhì)臟器未見明顯異常。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L；生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均正常；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常參考值＜5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常參考值＜37U/ml）。八、初步診斷胃竇腺癌九、診斷依據(jù)1.患者有上腹部隱痛、納差、乏力等癥狀，且體重較前下降。2.胃鏡檢查及病理活檢結(jié)果明確為胃竇腺癌。3.上腹部CT檢查提示胃竇部占位性病變，周圍可見腫大淋巴結(jié)。十、鑒別診斷1.胃潰瘍：胃潰瘍也可出現(xiàn)上腹部疼痛，但其疼痛多具有規(guī)律性，與進(jìn)食有關(guān)，胃鏡檢查可見潰瘍邊界較清，底部平整，周圍黏膜無結(jié)節(jié)狀隆起，病理活檢可明確診斷。該患者胃鏡及病理結(jié)果已排除胃潰瘍。2.胃淋巴瘤：胃淋巴瘤也可表現(xiàn)為胃部腫物，但一般無明顯潰瘍形成，病變多較彌漫，胃鏡下活檢有時(shí)難以確診，需結(jié)合免疫組化等檢查進(jìn)行鑒別。該患者病理結(jié)果為腺癌，可排除胃淋巴瘤。3.胃良性腫瘤：如胃平滑肌瘤、胃腺瘤等，一般無明顯臨床癥狀，或僅有輕微的上腹部不適，胃鏡檢查可見腫物邊界清晰，表面光滑，質(zhì)地較軟，病理活檢可明確診斷。該患者病理結(jié)果為腺癌，可排除胃良性腫瘤。十一、診療計(jì)劃1.完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、血型、傳染病四項(xiàng)、心電圖、心臟超聲等，以評(píng)估患者手術(shù)耐受性。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食、禁水，清潔腸道，備皮，備血等。3.手術(shù)治療：擬行根治性胃大部切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。4.術(shù)后治療：術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療，密切觀察患者生命體征及病情變化。十二、手術(shù)記錄手術(shù)日期：[具體日期]手術(shù)名稱：根治性胃大部切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)人員：主刀醫(yī)師[姓名]，助手醫(yī)師[姓名1]、[姓名2]，麻醉醫(yī)師[姓名]麻醉方式：全身麻醉手術(shù)經(jīng)過：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用上腹部正中切口，長約15cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及腹膜，進(jìn)入腹腔。探查腹腔：肝臟、脾臟、胰腺、雙腎等實(shí)質(zhì)臟器未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹膜未見種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。胃竇部可觸及一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，與周圍組織有粘連。沿胃大彎側(cè)游離胃結(jié)腸韌帶，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈，清除第4、6組淋巴結(jié)。沿胃小彎側(cè)游離胃肝韌帶，切斷胃左動(dòng)脈，清除第1、3、5組淋巴結(jié)。游離十二指腸球部，距幽門約2cm處切斷十二指腸。游離胃體，距腫瘤上緣約5cm處切斷胃體。將切除的胃及區(qū)域淋巴結(jié)整塊移除。將殘胃與十二指腸殘端進(jìn)行BillrothⅠ式吻合，檢查吻合口無張力，血運(yùn)良好。用蒸餾水及化療藥物沖洗腹腔，放置腹腔引流管2根，分別置于吻合口旁及盆腔。清點(diǎn)器械、紗布無誤后，逐層縫合腹壁各層。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，患者安返病房。十三、術(shù)后病程記錄術(shù)后第1天患者術(shù)后安返病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg。切口敷料干燥，腹腔引流管通暢，引出少量淡血性液體。患者訴切口疼痛，給予止痛藥物對(duì)癥處理。繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。囑患者去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。密切觀察患者生命體征及病情變化。術(shù)后第2天患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.5℃，切口疼痛較前減輕。腹腔引流管引出淡血性液體約100ml?；颊吒亻T未排氣，仍禁食、禁水。繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。術(shù)后第3天患者體溫37.3℃，肛門已排氣，可拔除胃管，開始給予少量飲水。腹腔引流管引出少量淡黃色液體。切口換藥，見切口愈合良好，無紅腫、滲液。繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液等治療，逐漸增加患者飲食量。術(shù)后第4天患者體溫正常，進(jìn)食流質(zhì)飲食后無不適。腹腔引流管引出液體量明顯減少，可考慮拔除。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，結(jié)果基本正常。繼續(xù)觀察患者病情變化，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后第5天患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無腹痛、腹脹等不適。拔除腹腔引流管，切口愈合良好?；颊咭话闱闆r可，繼續(xù)給予支持治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。術(shù)后第7天患者切口拆線，愈合良好?；颊呔?、飲食可，大小便正常，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物較前有所下降，考慮手術(shù)治療有效。向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，囑患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查，不適隨診。十四、術(shù)后病理結(jié)果1.大體標(biāo)本：胃大部切除標(biāo)本，胃竇部可見一潰瘍型腫物，大小約[X]cm×[X]cm，腫物侵犯胃壁全層。2.鏡下所見：癌細(xì)胞呈腺管狀排列，核異型性明顯，可見核分裂象。腫瘤侵犯胃壁全層，脈管內(nèi)可見癌栓。區(qū)域淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移（[轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量]/[清掃淋巴結(jié)總數(shù)]）。3.病理分期：pT3N2M0，ⅢB期。十五、出院診斷1.胃竇腺癌（pT3N2M0，ⅢB期）2.根治性胃大部切除術(shù)后十六、出院醫(yī)囑1.飲食：出院后繼續(xù)遵循少食多餐的原則，逐漸過渡至正常飲食。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.休息：注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。3.活動(dòng)：適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。4.藥物治療：遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，如抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等。5.復(fù)查：出院后1個(gè)月返院復(fù)查血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT等，以后每3-6個(gè)月復(fù)查一次。如有腹痛、腹脹、黑便等不適，及時(shí)就診。十七、隨訪情況患者出院后1個(gè)月返院復(fù)查，一般情況良好，無腹痛、腹脹等不適。血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)基本正常，腹部CT未見