演講人：日期:體外循環(huán)凝血護(hù)理查房目錄CATALOGUE01術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備02術(shù)中凝血監(jiān)測(cè)管理03術(shù)后抗凝過(guò)渡護(hù)理04并發(fā)癥預(yù)警與處理05凝血監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用06質(zhì)量改進(jìn)措施PART01術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備患者凝血功能基線評(píng)估包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FIB），全面評(píng)估患者凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)及潛在異常風(fēng)險(xiǎn)。凝血四項(xiàng)檢測(cè)通過(guò)血常規(guī)檢查血小板數(shù)量，結(jié)合血小板聚集試驗(yàn)或血栓彈力圖（TEG）評(píng)估血小板功能，排除血小板減少癥或功能障礙。血小板計(jì)數(shù)與功能分析詳細(xì)詢問(wèn)患者既往出血事件（如鼻衄、牙齦出血、術(shù)后出血延長(zhǎng)等）及家族出血性疾病史，識(shí)別遺傳性凝血缺陷可能。出血傾向病史采集抗凝用藥史核查要點(diǎn)近期抗凝藥物使用記錄重點(diǎn)核查華法林、肝素、新型口服抗凝藥（NOACs）等藥物的用藥劑量、頻次及停藥時(shí)間，確保術(shù)前藥物代謝充分，避免術(shù)中抗凝疊加效應(yīng)?？寡“逅幬镉绊懺u(píng)估明確阿司匹林、氯吡格雷等藥物使用情況，結(jié)合手術(shù)緊迫性權(quán)衡停藥風(fēng)險(xiǎn)與獲益，必要時(shí)聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診制定個(gè)體化方案。中草藥及保健品篩查詢問(wèn)患者是否服用丹參、銀杏等可能影響凝血功能的天然成分，避免隱性藥物相互作用導(dǎo)致術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加?？鼓幬锱渲门c核對(duì)檢查活化凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)儀、血栓彈力圖儀等設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)及試劑有效期，確保術(shù)中凝血數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確。凝血監(jiān)測(cè)設(shè)備校準(zhǔn)血液制品備用預(yù)案根據(jù)患者基線凝血功能及預(yù)估手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀、血小板等血液制品，以應(yīng)對(duì)可能的大出血或凝血因子稀釋。提前備妥肝素鈉注射液，嚴(yán)格計(jì)算初始負(fù)荷劑量及維持劑量，雙人核對(duì)濃度與給藥途徑，確?？鼓桨妇珳?zhǔn)執(zhí)行。體外循環(huán)術(shù)前用物專(zhuān)項(xiàng)準(zhǔn)備PART02術(shù)中凝血監(jiān)測(cè)管理定期校準(zhǔn)抗凝監(jiān)測(cè)設(shè)備（如肝素濃度檢測(cè)儀），確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，避免因設(shè)備誤差影響臨床決策?？鼓O(jiān)測(cè)設(shè)備校準(zhǔn)結(jié)合活化凝血時(shí)間（ACT）、抗Xa因子活性及肝素濃度等多參數(shù)綜合評(píng)估抗凝狀態(tài)，提高監(jiān)測(cè)的全面性和可靠性。多指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)01020304根據(jù)患者體重、基礎(chǔ)凝血功能及術(shù)中出血情況動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素劑量，確?？鼓Ч_(dá)標(biāo)的同時(shí)避免過(guò)量導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。肝素劑量調(diào)整策略制定ACT或肝素濃度異常時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，包括追加肝素、暫停輸注或使用拮抗劑等應(yīng)急措施。異常值處理流程肝素抗凝實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)流程ACT檢測(cè)操作規(guī)范與解讀在肝素化前、肝素化后、體外循環(huán)開(kāi)始后及結(jié)束時(shí)分別檢測(cè)ACT，并根據(jù)術(shù)中出血情況增加檢測(cè)頻次。檢測(cè)時(shí)機(jī)與頻率結(jié)果臨床解讀干擾因素分析嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則采集動(dòng)脈或靜脈血樣本，避免溶血或氣泡混入影響檢測(cè)結(jié)果，確保樣本質(zhì)量。ACT目標(biāo)值通常設(shè)定為基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍，需結(jié)合患者個(gè)體差異（如腎功能不全、血小板減少）調(diào)整目標(biāo)范圍。識(shí)別低溫、血液稀釋或血小板功能障礙等可能干擾ACT結(jié)果的非肝素因素，避免誤判抗凝狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)化采血操作凝血因子消耗動(dòng)態(tài)觀察凝血因子實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)定期檢測(cè)纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)，評(píng)估凝血因子消耗程度。02040301術(shù)中出血與凝血平衡觀察術(shù)野出血情況（如滲血速度、血塊穩(wěn)定性），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)判斷是否需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或冷沉淀。血栓彈力圖（TEG）應(yīng)用通過(guò)TEG監(jiān)測(cè)凝血全貌，分析凝血因子活性、纖維蛋白形成及血小板功能，指導(dǎo)成分輸血決策。術(shù)后凝血功能恢復(fù)體外循環(huán)結(jié)束后監(jiān)測(cè)凝血功能恢復(fù)趨勢(shì)，預(yù)防繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)或血栓形成等并發(fā)癥。PART03術(shù)后抗凝過(guò)渡護(hù)理魚(yú)精蛋白中和操作標(biāo)準(zhǔn)劑量精確計(jì)算根據(jù)患者術(shù)中肝素總用量及活化凝血時(shí)間（ACT）值，按1:1至1.5:1比例精準(zhǔn)計(jì)算魚(yú)精蛋白劑量，避免過(guò)量或不足導(dǎo)致出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)。中和效果驗(yàn)證輸注后立即復(fù)查ACT值，確?；謴?fù)至基線水平（通常<150秒），必要時(shí)追加小劑量魚(yú)精蛋白，并聯(lián)合血栓彈力圖（TEG）評(píng)估凝血功能。緩慢靜脈輸注魚(yú)精蛋白需通過(guò)中心靜脈通路緩慢輸注，速度控制在10分鐘內(nèi)完成，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)或低血壓發(fā)生。對(duì)于需長(zhǎng)期抗凝患者，術(shù)后早期靜脈肝素與口服抗凝藥（如華法林）重疊使用，維持INR在2-3范圍內(nèi)至少24小時(shí)后方可停用肝素。術(shù)后抗凝藥物銜接方案肝素橋接過(guò)渡根據(jù)患者腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)選擇利伐沙班或達(dá)比加群，術(shù)后6-12小時(shí)啟動(dòng)，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但需評(píng)估胃腸道耐受性。新型口服抗凝藥（NOACs）應(yīng)用合并房顫或機(jī)械瓣膜患者需延長(zhǎng)抗凝周期，聯(lián)合血小板功能檢測(cè)（如VerifyNow）指導(dǎo)雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）的時(shí)機(jī)與劑量。個(gè)體化調(diào)整策略生化標(biāo)志物檢測(cè)定期送檢引流液血紅蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）水平，輔助鑒別手術(shù)創(chuàng)面滲血與溶血性并發(fā)癥（如人工材料相關(guān)溶血）。顏色與量記錄每小時(shí)記錄引流液顏色（鮮紅、暗紅或淡血性）及引流量，若連續(xù)3小時(shí)>100ml/h或突然增多，提示活動(dòng)性出血需緊急處理。凝血塊觀察引流液中出現(xiàn)大量凝血塊或纖維蛋白絮狀物，可能反映局部纖溶亢進(jìn)或DIC傾向，需結(jié)合D-二聚體及纖維蛋白原水平判斷。引流液性狀監(jiān)測(cè)要點(diǎn)PART04并發(fā)癥預(yù)警與處理肝素抵抗識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)抗凝效果監(jiān)測(cè)異常通過(guò)活化凝血時(shí)間（ACT）或抗Xa因子活性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肝素劑量與預(yù)期抗凝效果不匹配，需結(jié)合患者個(gè)體差異（如體重、代謝狀態(tài)）綜合評(píng)估。血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化若血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降且伴隨纖維蛋白原水平降低，提示可能存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），需立即停用肝素并切換替代抗凝方案。臨床出血或血栓事件患者出現(xiàn)不明原因的手術(shù)創(chuàng)面滲血加重或新發(fā)血栓癥狀（如肢體腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱），需警惕肝素抵抗并完善實(shí)驗(yàn)室檢查。03術(shù)后活動(dòng)性出血指征02血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血壓進(jìn)行性下降、心率增快伴中心靜脈壓降低，雖經(jīng)補(bǔ)液仍無(wú)法糾正，需排除內(nèi)出血可能。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化血紅蛋白24小時(shí)內(nèi)下降超過(guò)20g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）顯著延長(zhǎng)，提示凝血功能障礙或持續(xù)失血。01引流液性狀與量異常胸腔或縱隔引流液每小時(shí)超過(guò)200ml且呈鮮紅色，或引流液血紅蛋白濃度持續(xù)升高，提示可能存在活動(dòng)性出血。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高凝狀態(tài)標(biāo)志物檢測(cè)患者基礎(chǔ)疾病因素血管內(nèi)皮損傷評(píng)估D-二聚體持續(xù)升高、抗凝血酶III（AT-III）活性低于60%，或蛋白C/S缺乏，均提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中低血壓事件頻發(fā)或血管插管部位異常湍流，均可導(dǎo)致內(nèi)皮損傷并激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。合并房顫、深靜脈血栓史、惡性腫瘤或肥胖（BMI≥30）的患者需列為血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群，術(shù)后需強(qiáng)化抗凝監(jiān)測(cè)。PART05凝血監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）解讀反應(yīng)時(shí)間（R值）分析01反映凝血因子活性，R值延長(zhǎng)提示凝血因子缺乏或抗凝藥物作用，需補(bǔ)充凝血因子或調(diào)整抗凝方案；R值縮短則可能預(yù)示高凝狀態(tài)，需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。凝血塊形成速率（K值/α角）評(píng)估02K值延長(zhǎng)或α角減小提示纖維蛋白原功能低下或血小板減少，需輸注冷沉淀或血小板；α角增大則表明纖維蛋白原活性增強(qiáng)，需關(guān)注高凝傾向。最大振幅（MA值）判讀03MA值降低反映血小板數(shù)量或功能異常，需結(jié)合血小板計(jì)數(shù)和功能檢測(cè)結(jié)果干預(yù)；MA值增高提示血小板過(guò)度活化，需考慮抗血小板治療。纖溶指標(biāo)（LY30/EPL）監(jiān)測(cè)04LY30>7.5%提示纖溶亢進(jìn)，需使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物；LY30過(guò)低則可能掩蓋潛在纖溶異常，需結(jié)合D-二聚體等指標(biāo)綜合判斷。術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于有出血史或擬行心臟手術(shù)患者，術(shù)前48小時(shí)應(yīng)進(jìn)行血小板聚集率檢測(cè)（如ADP、AA誘導(dǎo)試驗(yàn)），識(shí)別阿司匹林/氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。轉(zhuǎn)機(jī)30分鐘后需重復(fù)血小板功能檢測(cè)（如TEG血小板圖或阻抗法），指導(dǎo)血小板輸注及抗血小板藥物使用，維持MA值在50-70mm理想范圍。當(dāng)胸腔引流量>200ml/h且PT/APTT正常時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血小板功能，鑒別血小板減少性出血與功能性缺陷，避免盲目輸注血小板。對(duì)于PCI術(shù)后或機(jī)械瓣置換患者，需每3個(gè)月通過(guò)VerifyNow等床旁檢測(cè)評(píng)估藥物反應(yīng)性，調(diào)整雙抗治療方案（如氯吡格雷替換為替格瑞洛）。體外循環(huán)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后出血原因鑒別抗血小板治療監(jiān)測(cè)血小板功能檢測(cè)時(shí)機(jī)01020304凝血檢驗(yàn)危急值處理立即停用華法林，靜脈注射維生素K12.5-5mg，6小時(shí)后復(fù)查INR；若伴活動(dòng)性出血，需追加輸注凝血酶原復(fù)合物（20-30IU/kg）。首先排查肝素污染（采血部位是否含肝素），確認(rèn)后以魚(yú)精蛋白中和（1mg中和100U肝素），每10分鐘復(fù)查APTT直至<60s。30分鐘內(nèi)輸注冷沉淀10U或纖維蛋白原濃縮物2-4g，同時(shí)查找DIC/原發(fā)性纖溶等病因，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)FIB直至>1.5g/L。結(jié)合臨床表現(xiàn)區(qū)分DIC/肺栓塞/主動(dòng)脈夾層，立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，同時(shí)準(zhǔn)備增強(qiáng)CT/超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)確診手段。INR>5.0的緊急處理APTT>120s的干預(yù)流程纖維蛋白原<1.0g/L的搶救措施D-二聚體>20mg/L的臨床應(yīng)對(duì)PART06質(zhì)量改進(jìn)措施全面評(píng)估凝血指標(biāo)查房時(shí)需系統(tǒng)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平等關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝方案。器械相關(guān)性血栓篩查針對(duì)體外循環(huán)管路、插管部位等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，定期進(jìn)行超聲或影像學(xué)檢查，早期識(shí)別血栓形成跡象。患者出血傾向評(píng)估觀察穿刺點(diǎn)滲血、黏膜出血等體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)判斷是否存在纖溶亢進(jìn)或凝血因子缺乏。規(guī)范抗凝藥物使用記錄詳細(xì)記錄肝素或替代抗凝劑的劑量、給藥時(shí)間及效果反饋，確保用藥精準(zhǔn)性并避免過(guò)量或不足導(dǎo)致的并發(fā)癥。凝血管理查房清單多學(xué)科協(xié)作流程優(yōu)化建立凝血管理小組整合心血管外科、麻醉科、檢驗(yàn)科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)每日例會(huì)討論高風(fēng)險(xiǎn)病例，制定個(gè)性化抗凝策略。標(biāo)準(zhǔn)化信息共享機(jī)制采用電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步凝血功能檢測(cè)結(jié)果、用藥記錄及護(hù)理觀察要點(diǎn)，減少溝通延遲。緊急血栓事件響應(yīng)預(yù)案明確多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在急性血栓形成時(shí)的分工，包括影像學(xué)確認(rèn)、藥物溶栓或手術(shù)干預(yù)的快速銜接流程。術(shù)后隨訪協(xié)作由專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)出院后抗凝治療隨訪，聯(lián)合藥師提供用藥指導(dǎo)