演講人：日期:急性腎功能衰竭護(hù)理流程目錄CATALOGUE01病情評估與診斷02生命體征監(jiān)測03治療管理措施04并發(fā)癥預(yù)防策略05患者護(hù)理支持06出院與隨訪規(guī)劃PART01病情評估與診斷尿量異?；颊呖赡艹霈F(xiàn)少尿（<400ml/24h）或無尿（<100ml/24h），部分非少尿型急性腎衰竭患者尿量可正常，但伴隨氮質(zhì)血癥。需密切監(jiān)測每小時尿量及尿液性狀（如血尿、蛋白尿）。水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為水腫、高血壓（容量負(fù)荷過重）、高鉀血癥（肌肉無力、心律失常）、低鈉血癥（嗜睡、抽搐）及代謝性酸中毒（呼吸深快、意識障礙）。需動態(tài)評估生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全身癥狀包括惡心、嘔吐、食欲減退（尿毒癥毒素蓄積）、呼吸困難（肺水腫或酸中毒）、皮膚瘙癢（磷酸鹽沉積）及貧血相關(guān)癥狀（乏力、蒼白）。需結(jié)合病史排除其他系統(tǒng)疾病干擾。臨床表現(xiàn)識別腎功能標(biāo)志物血肌酐（Scr）48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl或較基線值增加≥50%，血尿素氮（BUN）升高且BUN/Scr比值>20:1（提示腎前性因素）。需連續(xù)監(jiān)測趨勢以評估病情進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析電解質(zhì)與血?dú)夥治龈哜浹Y（血鉀>5.5mmol/L）、低鈣血癥（校正鈣<2.1mmol/L）、高磷血癥及代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO3-<22mmol/L）。需每4-6小時復(fù)查危急值指標(biāo)。尿液檢查尿比重固定于1.010（腎小管濃縮功能喪失）、尿鈉>40mmol/L（腎性ARF）、尿中出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞或顆粒管型。需結(jié)合尿滲透壓及尿肌酐檢測輔助鑒別診斷。病因初步篩查腎前性因素低血容量（出血、脫水）、心輸出量減少（心衰、休克）、腎血管收縮（NSAIDs、敗血癥）。需評估中心靜脈壓（CVP）及補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)。腎后性因素雙側(cè)尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺增生）。通過超聲或CT尿路成像確認(rèn)，及時解除梗阻以恢復(fù)腎功能。腎性因素急性腎小管壞死（缺血、腎毒性藥物）、腎小球疾病（急進(jìn)性腎炎）、間質(zhì)性腎炎（過敏、感染）。需完善腎活檢或藥物史排查。PART02生命體征監(jiān)測血壓與心率監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測每小時記錄血壓變化，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓是否低于90mmHg或高于160mmHg，警惕低血壓導(dǎo)致的腎灌注不足或高血壓危象。心率異常預(yù)警持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察是否存在竇性心動過速（>100次/分）或心律失常，提示可能的電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）或容量超負(fù)荷。脈壓差分析脈壓差縮?。?lt;20mmHg）可能提示有效循環(huán)血量不足，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評估補(bǔ)液需求。尿量變化追蹤嚴(yán)格記錄尿量，尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時即為少尿期標(biāo)志，需立即報告醫(yī)生并排查腎前性、腎性或腎后性因素。每小時尿量記錄尿比重與滲透壓檢測尿液性狀觀察尿比重固定于1.010或滲透壓接近血漿水平（300mOsm/kg）提示腎小管濃縮功能喪失，支持急性腎小管壞死的診斷。血尿、蛋白尿或管型尿可能提示腎小球病變，而渾濁尿伴白細(xì)胞需警惕感染性因素。電解質(zhì)平衡檢測血鉀緊急管理每4-6小時監(jiān)測血鉀，血鉀>5.5mmol/L時需采取降鉀措施（如葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖、聚苯乙烯磺酸鈉等），避免心臟毒性。鈉與酸堿平衡調(diào)控低鈣血癥（校正鈣<2.1mmol/L）與高磷血癥（>1.45mmol/L）常見，需口服鈣劑或磷結(jié)合劑，防止腎性骨病進(jìn)展。低鈉血癥（<135mmol/L）需限制自由水?dāng)z入，代謝性酸中毒（pH<7.35）可靜脈滴注碳酸氫鈉，目標(biāo)HCO??≥18mmol/L。鈣磷代謝干預(yù)PART03治療管理措施利尿劑應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整根據(jù)患者容量狀態(tài)及尿量情況，選擇性使用袢利尿劑（如呋塞米）以促進(jìn)排尿，但需監(jiān)測電解質(zhì)平衡，避免低鉀血癥或低鈉血癥等并發(fā)癥。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需合理使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素）或擴(kuò)張劑（如多巴胺），以維持腎灌注壓，同時避免加重腎臟缺血。藥物治療方案抗生素選擇與劑量調(diào)整合并感染時需根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整抗生素劑量，優(yōu)先選擇腎毒性低的藥物（如頭孢曲松），并監(jiān)測血藥濃度以防蓄積中毒。糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂針對高鉀血癥靜脈注射葡萄糖酸鈣或胰島素-葡萄糖溶液，代謝性酸中毒則需靜脈滴注碳酸氫鈉，同時密切監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果。液體輸入控制精準(zhǔn)記錄出入量每小時記錄尿量、引流量及靜脈輸入量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（PAWP）評估容量狀態(tài)，避免容量超負(fù)荷或不足。限制液體攝入少尿期需嚴(yán)格控制液體入量，每日總?cè)肓繎?yīng)為前一日尿量加500ml（非顯性失水量），并優(yōu)先使用晶體液維持循環(huán)穩(wěn)定。動態(tài)監(jiān)測體重變化每日同一時間測量患者體重，體重增加超過0.5kg/d提示液體潴留，需調(diào)整利尿策略或啟動腎臟替代治療（RRT）。膠體液慎用在低蛋白血癥患者中可酌情輸注白蛋白，但需警惕膠體液滲透壓失衡可能加重腎間質(zhì)水腫。透析準(zhǔn)備與執(zhí)行透析指征評估當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、尿毒癥腦病、頑固性酸中毒（pH<7.15）或液體超負(fù)荷導(dǎo)致急性肺水腫時，需緊急啟動透析治療。01血管通路建立優(yōu)先選擇臨時性中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈），確保血流量≥200ml/min，置管后需每日評估導(dǎo)管相關(guān)性感染征象。透析模式選擇根據(jù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD），CRRT適用于合并多器官衰竭的危重患者。透析中并發(fā)癥管理密切監(jiān)測低血壓、出血或失衡綜合征，透析后需復(fù)查電解質(zhì)及肌酐水平，并評估干體重以指導(dǎo)后續(xù)超濾量設(shè)定。020304PART04并發(fā)癥預(yù)防策略感染風(fēng)險防控02

03

早期識別感染征兆01

嚴(yán)格無菌操作規(guī)范密切監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計數(shù)及降鈣素原（PCT）水平，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或尿量驟減，需警惕膿毒癥或泌尿系統(tǒng)感染，及時留取培養(yǎng)并啟動抗生素治療。加強(qiáng)環(huán)境消毒與隔離措施對病房空氣、物體表面高頻接觸區(qū)域（如床欄、監(jiān)護(hù)儀）每日消毒，多重耐藥菌感染者實(shí)施接觸隔離，減少交叉感染概率。執(zhí)行侵入性操作（如導(dǎo)尿、中心靜脈置管）時需遵循無菌技術(shù)，定期更換敷料并監(jiān)測穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液等感染跡象，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險。容量負(fù)荷動態(tài)監(jiān)測定期檢測血鉀、血鈣水平，高鉀血癥時立即給予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖等緊急處理，必要時行血液透析；對合并心律失常者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并備好抗心律失常藥物。電解質(zhì)與心律管理血壓控制與心肌保護(hù)高血壓患者采用短效降壓藥（如尼卡地平）緩慢調(diào)節(jié)血壓，避免波動過大；合并心功能不全者限制鈉鹽攝入，并給予利尿劑或正性肌力藥物支持。通過每日體重、中心靜脈壓（CVP）及肺部聽診評估容量狀態(tài)，避免液體過負(fù)荷誘發(fā)急性肺水腫；同時防止過度脫水導(dǎo)致低血壓及腎灌注不足。心血管事件預(yù)防030201營養(yǎng)支持管理根據(jù)患者代謝狀態(tài)（如非高分解代謝期）制定25-30kcal/kg/d熱量及0.8-1.2g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白方案，高分解代謝患者可適度增加蛋白質(zhì)至1.5g/kg/d，但需同步監(jiān)測血尿素氮水平。個體化熱量與蛋白質(zhì)配比補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及鋅、硒等微量元素；嚴(yán)格限制鉀、磷攝入（如避免香蕉、堅(jiān)果等高鉀食物），必要時使用磷結(jié)合劑。微量營養(yǎng)素補(bǔ)充與限制若胃腸功能允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（如低磷腎病專用配方），輔以口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑；腸外營養(yǎng)僅用于嚴(yán)重腸功能障礙者，需警惕導(dǎo)管相關(guān)感染及代謝并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則PART05患者護(hù)理支持疼痛緩解干預(yù)動態(tài)評估與記錄使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評分工具（如NRS或VAS）每4小時評估一次，記錄疼痛部位、性質(zhì)及緩解效果，及時調(diào)整干預(yù)方案。藥物鎮(zhèn)痛管理根據(jù)患者疼痛程度及腎功能狀態(tài)，選擇腎毒性低的鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚），避免使用NSAIDs類藥物。需監(jiān)測藥物代謝產(chǎn)物蓄積風(fēng)險，調(diào)整給藥劑量和頻率。非藥物干預(yù)措施采用熱敷、體位調(diào)整、放松訓(xùn)練或音樂療法等輔助手段緩解疼痛，尤其適用于對藥物敏感或存在禁忌癥的患者。心理社會支持焦慮與抑郁篩查采用HADS（醫(yī)院焦慮抑郁量表）評估患者情緒狀態(tài)，對中重度焦慮者轉(zhuǎn)介心理科干預(yù)，提供認(rèn)知行為療法或支持性心理咨詢。家屬參與支持系統(tǒng)指導(dǎo)家屬參與護(hù)理計劃，通過家庭會議溝通病情進(jìn)展，減輕患者孤獨(dú)感；建立患者互助小組分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。危機(jī)干預(yù)機(jī)制針對急性腎衰竭導(dǎo)致的突發(fā)性生活質(zhì)量下降（如透析依賴），由社工介入提供資源鏈接（經(jīng)濟(jì)援助、康復(fù)設(shè)備租賃）。健康教育與指導(dǎo)010203疾病知識普及詳細(xì)解釋急性腎衰竭的病因（如缺血、腎毒性藥物）、分期標(biāo)準(zhǔn)（AKIN分期）及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性。自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)患者記錄每日尿量、體重變化及癥狀（水腫、乏力），制定個性化飲食方案（低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入）。用藥安全宣教明確告知需避免的腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、造影劑），提供書面用藥清單，強(qiáng)調(diào)隨訪復(fù)查血肌酐及電解質(zhì)頻率。PART06出院與隨訪規(guī)劃患者需滿足血壓、心率、呼吸等基本生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、酸中毒）或容量超負(fù)荷表現(xiàn)（如肺水腫）。血肌酐水平較峰值下降≥50%或接近基線值，尿量恢復(fù)至正常范圍（＞0.5ml/kg/h），無需持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。感染、出血、心功能不全等合并癥得到有效控制，患者具備口服藥物維持治療的能力。家屬或照護(hù)者需掌握用藥管理（如利尿劑、降壓藥）、飲食限制（低鉀、低磷）及緊急情況（如少尿、水腫加重）應(yīng)對措施。出院條件評估生命體征穩(wěn)定腎功能恢復(fù)指標(biāo)并發(fā)癥控制家庭支持與教育定期實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測出院后1周、1個月、3個月復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)及尿常規(guī)，評估腎功能恢復(fù)進(jìn)度及潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險。?？崎T診復(fù)診由腎內(nèi)科醫(yī)生主導(dǎo)隨訪，結(jié)合超聲或GFR檢測，動態(tài)調(diào)整治療方案（如停用腎毒性藥物、優(yōu)化血壓控制目標(biāo)）。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)與預(yù)警通過移動醫(yī)療平臺記錄每日尿量、體重變化，異常數(shù)據(jù)自動觸發(fā)警報并聯(lián)系責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生。多學(xué)科協(xié)作合并糖尿病或心血管疾病患者需聯(lián)合內(nèi)分泌科、心內(nèi)科會診，制定綜合管理計劃。隨訪機(jī)制建立康復(fù)計劃制定分級運(yùn)動康復(fù)根據(jù)患者耐受性，從低強(qiáng)度步行（每日1