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文檔簡介
一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科馬爾尼菲青霉菌病查房預(yù)防感染課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望,馬爾尼菲青霉菌?。≒enicilliosismarneffei,PSM)早已不是“罕見病”——隨著HIV感染率的區(qū)域性波動、器官移植及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,這類由馬爾尼菲青霉菌(Penicilliummarneffei)引發(fā)的深部真菌病,正以“機(jī)會性感染”的身份頻繁出現(xiàn)在皮膚科、感染科的病房里。我曾在去年的一次多學(xué)科會診中聽過老主任的感慨:“十年前我們科一年見不到兩例,現(xiàn)在每個(gè)季度都能收進(jìn)三四個(gè)?!边@句話至今仍讓我警醒——對于免疫功能低下人群而言,馬爾尼菲青霉菌可能是壓垮健康的“最后一根稻草”,而預(yù)防感染,正是我們能為患者筑起的第一道防線。前言作為皮膚科護(hù)士,我深知這類患者的特殊性:皮膚是馬爾尼菲青霉菌最常“打招呼”的部位,皮疹可能是疾病的首發(fā)癥狀,也可能是播散的信號。但皮膚護(hù)理絕不是簡單的“換藥”,它涉及感染控制、免疫支持、心理疏導(dǎo)等多重維度。今天的查房,我們將圍繞一例典型病例展開,從護(hù)理評估到預(yù)防措施,探討如何在臨床一線阻斷感染鏈,幫助患者“守住皮膚,護(hù)住全身”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上個(gè)月收治的一位患者——42歲的王先生。初見他時(shí),他裹著薄被縮在輪椅里,額角滲著汗,左手反復(fù)搔抓右側(cè)胸壁的皮疹。家屬跟在身后小聲說:“這疹子長了快一個(gè)月,開始是小紅點(diǎn),后來化膿、結(jié)痂,怎么擦藥膏都沒用,最近還發(fā)燒,38℃左右,人也瘦了5斤……”追問病史,王先生5年前確診HIV感染,近半年因經(jīng)濟(jì)原因自行停用抗病毒藥物(ART),CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)從3年前的280個(gè)/μl跌至入院時(shí)的89個(gè)/μl。查體可見:軀干、四肢散在20余處皮疹,以胸背部為重,表現(xiàn)為紅色丘疹、膿皰及壞死性潰瘍,部分潰瘍面覆黑褐色痂皮,周圍有紅暈,觸之稍硬,按壓有少量膿性滲出;雙側(cè)頸部可觸及2枚黃豆大小淋巴結(jié),活動度差;體溫38.5℃,呼吸22次/分,余生命體征平穩(wěn)。病例介紹輔助檢查結(jié)果很快出來了:血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長,但皮膚破損處分泌物真菌涂片查到臘腸形分隔菌絲,組織病理可見巨噬細(xì)胞內(nèi)大量圓形或橢圓形真菌孢子;G試驗(yàn)(1,3-β-D葡聚糖)陽性,GM試驗(yàn)(半乳甘露聚糖)弱陽性;HIV病毒載量12.8萬拷貝/ml。結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù),確診為“播散性馬爾尼菲青霉菌?。ㄆつw型為主)”。這個(gè)病例讓我想到:王先生的病情進(jìn)展,其實(shí)藏著許多“可預(yù)防”的節(jié)點(diǎn)——如果他堅(jiān)持服用抗病毒藥物,如果他更早注意到皮疹的異常,如果我們能在社區(qū)篩查中識別高危人群……但臨床沒有“如果”,我們能做的,是從他的治療護(hù)理中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),為更多患者筑牢防線。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王先生這樣的患者,護(hù)理評估必須“全面但精準(zhǔn)”。我們從三個(gè)維度展開:健康史與高危因素評估1基礎(chǔ)免疫狀態(tài):HIV感染史、ART用藥依從性(自行停藥是關(guān)鍵漏洞)、CD4計(jì)數(shù)(<200個(gè)/μl是馬爾尼菲青霉菌感染的高危閾值);2環(huán)境暴露史:王先生是廣西人,近3個(gè)月回老家?guī)陀H戚收甘蔗,接觸過大量腐殖土和竹鼠棲息地(馬爾尼菲青霉菌的自然宿主包括竹鼠,土壤是主要傳播媒介);3既往感染史:否認(rèn)結(jié)核、隱球菌等機(jī)會性感染史,但近半年反復(fù)上呼吸道感染(提示免疫功能持續(xù)下降)。身體狀況評估皮膚黏膜:皮疹分布(軀干>四肢)、形態(tài)(丘疹-膿皰-潰瘍-結(jié)痂的動態(tài)演變)、滲出情況(膿性滲出提示合并細(xì)菌感染可能)、疼痛評分(王先生自述“潰瘍處灼痛,夜間更明顯”,NRS評分4分);全身癥狀:發(fā)熱(弛張熱,午后及夜間明顯)、體重下降(1個(gè)月內(nèi)減重5%)、乏力(日?;顒邮芟蓿?;潛在累及器官:肺部聽診未聞及啰音,但胸部CT可見雙肺散在小結(jié)節(jié)(需警惕肺內(nèi)病灶);腹部B超提示肝脾輕度腫大(播散性感染的典型表現(xiàn))。心理社會狀況評估疾病認(rèn)知:王先生對“馬爾尼菲青霉菌”一無所知,誤以為是普通“皮膚感染”,對HIV與機(jī)會性感染的關(guān)聯(lián)理解模糊;心理狀態(tài):焦慮評分(GAD-7)12分(中度焦慮),主要源于“皮疹難看怕被歧視”“擔(dān)心治不好”“經(jīng)濟(jì)壓力”;社會支持:妻子陪伴,但文化程度低,對護(hù)理配合度存疑;子女在外打工,溝通較少;社區(qū)隨訪中斷(因搬家未更新信息)。這一步評估讓我們明確:王先生的感染風(fēng)險(xiǎn)不僅來自病原體,更來自免疫缺陷、環(huán)境暴露、認(rèn)知不足的“三重疊加”,護(hù)理干預(yù)必須針對這些漏洞逐一擊破。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果,我們列出以下核心護(hù)理診斷(按優(yōu)先級排序):體溫過高:與馬爾尼菲青霉菌感染及可能的繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān);皮膚完整性受損:與真菌侵襲導(dǎo)致的丘疹、膿皰、潰瘍有關(guān);有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn):與CD4計(jì)數(shù)低下、皮膚屏障破壞、環(huán)境暴露史有關(guān);焦慮:與疾病預(yù)后不確定、社會歧視擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān);知識缺乏:缺乏馬爾尼菲青霉菌病預(yù)防、ART治療依從性及皮膚護(hù)理相關(guān)知識。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體溫升高是感染活動的信號,皮膚破損是感染擴(kuò)散的門戶,焦慮和知識缺乏則可能影響治療依從性,進(jìn)而加重免疫缺陷。護(hù)理目標(biāo)必須圍繞“控制感染、修復(fù)皮膚、阻斷擴(kuò)散、穩(wěn)定心理、填補(bǔ)認(rèn)知”展開。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥跸壬贫恕?天短期目標(biāo)+30天長期目標(biāo)”,并細(xì)化了具體措施:短期目標(biāo)(入院7天內(nèi))AEDBC皮膚滲出減少,潰瘍面無新增感染;患者能復(fù)述3項(xiàng)感染預(yù)防要點(diǎn);措施:焦慮評分降至7分以下(輕度)。體溫控制在37.5℃以下;短期目標(biāo)(入院7天內(nèi))感染控制與體溫管理每4小時(shí)監(jiān)測體溫,記錄熱型(王先生的發(fā)熱多在16:00-20:00升高);物理降溫(溫水擦浴避開皮疹處,冰袋置于頸部、腋窩等大血管處),體溫>38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚(避免非甾體類抗炎藥加重免疫抑制);嚴(yán)格無菌操作:換藥前手消毒(含氯己定的速干手消液),使用一次性換藥包,潰瘍面用0.9%氯化鈉+2%碳酸氫鈉沖洗(抑制真菌生長),覆蓋含銀離子敷料(抗菌);經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗感染:因膿性滲出明顯,加用莫匹羅星軟膏局部涂抹(針對葡萄球菌等常見皮膚定植菌)。皮膚屏障修復(fù)與護(hù)理體位管理:協(xié)助王先生取側(cè)臥位或仰臥位,避免皮疹受壓(胸背部潰瘍處墊軟枕);短期目標(biāo)(入院7天內(nèi))感染控制與體溫管理清潔指導(dǎo):用溫水輕柔清洗皮膚(禁用肥皂等堿性清潔劑),洗后用無菌紗布輕蘸吸干,避免摩擦;止癢干預(yù):皮疹瘙癢時(shí)指導(dǎo)輕拍而非抓撓,必要時(shí)予爐甘石洗劑外用(避開破潰處);營養(yǎng)支持:每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg(王先生體重60kg,需72g/日),鼓勵(lì)食用魚、蛋、乳清蛋白粉,同時(shí)補(bǔ)充維生素B族(促進(jìn)皮膚修復(fù))。心理支持與認(rèn)知干預(yù)建立信任:晨間護(hù)理時(shí)主動詢問“昨晚睡得怎么樣?皮疹還癢嗎?”,換藥時(shí)解釋“我們用的是抗真菌的藥水,可能有點(diǎn)涼,但能幫您快點(diǎn)結(jié)痂”;焦慮緩解:用“正?;睖贤ǎ骸昂芏郒IV感染者在CD4低的時(shí)候都會遇到機(jī)會性感染,規(guī)范治療后皮疹和發(fā)燒都能控制”;短期目標(biāo)(入院7天內(nèi))感染控制與體溫管理知識小課堂(每日10分鐘):用圖片對比講解“馬爾尼菲青霉菌的樣子”“皮膚護(hù)理為什么不能抓”“按時(shí)吃抗病毒藥的重要性”(用王先生能理解的語言:“ART就像給免疫系統(tǒng)‘打氣’,氣足了,真菌就打不過你”)。長期目標(biāo)(入院30天內(nèi))皮疹結(jié)痂脫落,無新發(fā)病灶;CD4計(jì)數(shù)較入院時(shí)上升≥20%(目標(biāo)≥107個(gè)/μl);患者及家屬能獨(dú)立完成皮膚護(hù)理操作;焦慮評分≤5分(正常范圍)。措施:抗真菌治療的全程監(jiān)護(hù):王先生使用兩性霉素B脂質(zhì)體(3mg/kg/d)聯(lián)合伏立康唑(400mgbid首日,200mgbid維持),需重點(diǎn)觀察:兩性霉素B的腎毒性(每日監(jiān)測尿量、血肌酐,鼓勵(lì)飲水≥2000ml/d);伏立康唑的視覺異常(詢問“看東西有重影或顏色改變嗎?”)、肝酶升高(每周查肝功能);長期目標(biāo)(入院30天內(nèi))用藥依從性:制定“服藥時(shí)間表”貼在床頭,家屬參與監(jiān)督(王先生記憶力差,妻子學(xué)會了設(shè)置手機(jī)鬧鐘)。免疫功能重建支持:協(xié)調(diào)感染科啟動ART(替諾福韋+拉米夫定+多替拉韋),強(qiáng)調(diào)“抗病毒治療和抗真菌治療同樣重要”;接種肺炎球菌疫苗(CD4>200個(gè)/μl后),但需避開急性感染期;運(yùn)動指導(dǎo):從床邊坐立(每日3次,每次10分鐘)逐步過渡到室內(nèi)慢走(每日2次,每次5分鐘),增強(qiáng)體質(zhì)。環(huán)境暴露干預(yù):長期目標(biāo)(入院30天內(nèi))病房管理:保持溫濕度適宜(溫度22-24℃,濕度50-60%),每日紫外線消毒2次(王先生回避),減少探視(限制家屬1人/日);出院指導(dǎo)提前介入:詢問“家里住幾樓?有沒有養(yǎng)寵物?”,告知“避免接觸土壤、腐爛竹子,收甘蔗時(shí)戴手套口罩”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理馬爾尼菲青霉菌病的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”,需要我們“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合王先生的情況,我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類:播散性感染(最危險(xiǎn))觀察要點(diǎn):呼吸頻率>24次/分(警惕肺受累)、腹痛/肝區(qū)叩痛(肝脾播散)、意識改變(中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累)、皮疹24小時(shí)內(nèi)新增>5處;護(hù)理應(yīng)對:一旦發(fā)現(xiàn),立即通知醫(yī)生,急查胸部CT、腹部B超、腰椎穿刺(查腦脊液真菌),同時(shí)備好急救藥品(如腎上腺素,以防過敏性休克)。繼發(fā)細(xì)菌感染(最常見)觀察要點(diǎn):潰瘍面滲出增多、呈黃綠色,局部紅腫熱痛加重,體溫持續(xù)>39℃,血常規(guī)白細(xì)胞>15×10?/L;護(hù)理應(yīng)對:及時(shí)留取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,加強(qiáng)換藥(每日2次),必要時(shí)用超短波理療促進(jìn)局部血液循環(huán)。藥物不良反應(yīng)(最易忽視)觀察要點(diǎn):兩性霉素B輸注時(shí)寒戰(zhàn)、高熱(輸液反應(yīng)),伏立康唑服用后頭痛、惡心,肝酶>正常值2倍;護(hù)理應(yīng)對:兩性霉素B需緩慢輸注(>4小時(shí)),提前予地塞米松2mg預(yù)防反應(yīng);伏立康唑建議餐后1小時(shí)服用(減少胃腸道刺激),出現(xiàn)頭痛時(shí)指導(dǎo)深呼吸、閉目休息。在王先生的治療中,我們曾在第5天發(fā)現(xiàn)他尿量減少(800ml/d),血肌酐從78μmol/L升至112μmol/L——這是兩性霉素B早期腎損傷的信號。立即報(bào)告醫(yī)生后,調(diào)整了給藥劑量(減至2.5mg/kg/d),并加用碳酸氫鈉堿化尿液,3天后尿量恢復(fù)至1500ml/d,肌酐回落至90μmol/L。這次“有驚無險(xiǎn)”讓我更深刻認(rèn)識到:并發(fā)癥的觀察不是“事后處理”,而是“提前預(yù)判”。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防感染“最后一公里”的關(guān)鍵,我們采用“一對一+家屬參與+書面手冊”的模式,確保王先生和妻子“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識普及“馬爾尼菲青霉菌從哪來?”:解釋“土壤、竹鼠是它的‘老窩’,免疫力低的時(shí)候容易被‘攻擊’”;01“為什么皮膚是‘突破口’?”:“皮膚破了,真菌就像小偷鉆進(jìn)窗戶,所以保護(hù)皮膚特別重要”;02“HIV和它的關(guān)系”:“HIV會‘拆’掉免疫系統(tǒng)的‘墻’,按時(shí)吃抗病毒藥就是‘修墻’”。03感染預(yù)防技巧環(huán)境防護(hù):“家里打掃時(shí)戴口罩手套,別碰爛竹子、爛木頭,收甘蔗后馬上洗手洗澡”;1皮膚保護(hù):“別抓撓皮膚,剪短指甲,洗澡水別太燙(38℃以內(nèi)),擦身體用軟毛巾按干”;2癥狀預(yù)警:“如果發(fā)燒超過38.5℃、皮疹變多變大、咳嗽胸痛,馬上來醫(yī)院”。3用藥與隨訪指導(dǎo)“抗真菌藥要吃多久?”:“至少6-12個(gè)月,不能隨便停,否則真菌會‘卷土重來’”;01“ART不能斷!”:“每天固定時(shí)間吃,漏服超過2小時(shí)要補(bǔ),漏服超過24小時(shí)馬上聯(lián)系醫(yī)生”;02“復(fù)查時(shí)間表”:“每2周查肝腎功能、真菌涂片,每月查CD4和HIV病毒載量,3個(gè)月做一次胸部CT”。03心理支持策略“別自己扛”:“焦慮的時(shí)候可以找我,或者加入我們醫(yī)院的HIV感染者支持小組,大家一起打氣”;“家人怎么幫?”:“多陪他說說話,別總提‘病’,一起看看電視、散散步”。出院那天,王先生的妻子拉著我的手說:“以前總覺得他得這個(gè)病是‘作’(指自行停藥),現(xiàn)在才知道,原來護(hù)理這么講究,我們一定好好學(xué)?!边@句話讓我覺得,所有的健康教育都是值得的——當(dāng)患者和家屬從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”,預(yù)防感染就成功了一半。08總結(jié)總結(jié)這次查房,我們從一例馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理實(shí)踐出發(fā),探討了“評估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程。但更重要的啟示是:預(yù)防感染絕不是“護(hù)理操作的疊加”,而是“以患者為中心”的整體照護(hù)——它需要我們關(guān)注皮膚表面的潰瘍,更要看到潰瘍下的免
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