一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科破傷風(fēng)查房甲硝唑應(yīng)用課件01前言前言清晨的交班會上，護士長翻著最新的《中國破傷風(fēng)診療指南（2024版）》，指著“皮膚破損后厭氧菌感染的防治”章節(jié)說：“最近科里收了兩例破傷風(fēng)患者，都是因為忽視小傷口處理。咱們皮膚科的患者，很多是因外傷、手術(shù)或皮膚感染入院，皮膚屏障受損后，破傷風(fēng)梭菌這種‘藏在銹鐵里的殺手’很容易乘虛而入?！逼苽L(fēng)，這個被世界衛(wèi)生組織列為“可預(yù)防但死亡率仍高達10%-30%”的急性感染性疾病，核心在于破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素。而甲硝唑作為抗厭氧菌的“老牌猛將”，在破傷風(fēng)治療中始終占據(jù)重要地位——它能高效穿透厭氧菌細胞膜，抑制DNA合成，從源頭上遏制毒素產(chǎn)生。今天的查房，我們就圍繞一例皮膚科收治的破傷風(fēng)患者，結(jié)合甲硝唑的臨床應(yīng)用，從護理全流程展開探討。02病例介紹病例介紹記得3天前那個暴雨夜，120鳴笛送來了58歲的張師傅。他是工地工人，4天前右腳被生銹鐵釘扎穿，當時只擠了點血，覺得“小傷不礙事”，繼續(xù)干活。入院前1天，他開始覺得“下巴發(fā)緊”，咬饅頭都費勁，接著脖子發(fā)硬、背部抽痛，昨晚甚至因為一次劇烈抽搐咬到了舌頭。入院時評估：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP145/90mmHg；神志清楚，苦笑面容，角弓反張（背部肌肉強直如弓），右足底部可見0.5cm×0.5cm陳舊性傷口，邊緣紅腫，少量膿性滲出；張口困難（僅容2指），咽反射亢進；實驗室檢查：WBC15.2×10?/L（中性粒細胞89%），CRP68mg/L；傷口分泌物厭氧培養(yǎng)提示破傷風(fēng)梭菌陽性。病例介紹治療方案：急診予破傷風(fēng)抗毒素（TAT）3000IU中和游離毒素，同時啟動甲硝唑0.5g（100ml）每8小時靜脈滴注（覆蓋厭氧菌），聯(lián)合頭孢曲松（1gqd）預(yù)防需氧菌感染；地西泮（10mgq6h）控制肌肉痙攣；并轉(zhuǎn)入我科隔離病房。03護理評估護理評估面對張師傅，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”——既要關(guān)注他的生理反應(yīng)，也要捕捉心理波動，更要預(yù)判可能的并發(fā)癥。身體狀況評估1運動系統(tǒng)：全身肌肉強直程度（從咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌的進展順序）；目前張師傅咀嚼肌、頸項肌強直明顯，四肢肌張力增高，輕微觸碰即誘發(fā)抽搐（痙攣閾值低）。2呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（22次/分），雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（暫未合并肺炎）；但需警惕喉痙攣導(dǎo)致的窒息風(fēng)險。3傷口情況：右足底傷口深約0.8cm（鐵釘扎入深度），滲出液呈淡黃綠色，有腐臭味（厭氧菌感染典型表現(xiàn)），周圍皮膚溫度升高（+2℃），觸痛明顯。4用藥反應(yīng)：甲硝唑輸注后，張師傅訴“胃里有點燒”（輕度胃腸道反應(yīng)），無頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)不適；肝功能暫正常（ALT32U/L）。心理社會評估張師傅攥著老伴的手反復(fù)說：“早知道聽你的去打針了……這抽起來比斷腿還疼?！彼慕箲]源于三點：一是對疾病進展的恐懼（怕“抽過去救不回來”）；二是擔(dān)心工地誤工影響家庭收入；三是對甲硝唑等藥物副作用的擔(dān)憂（“這藥傷肝不？得輸多久？”）。老伴文化程度不高，但全程陪護，是主要照護者。04護理診斷護理診斷A基于評估，我們梳理出5項核心護理診斷：B急性疼痛：與破傷風(fēng)梭菌毒素引起的肌肉痙攣有關(guān)（目標：24小時內(nèi)痙攣頻率降低50%，NRS疼痛評分≤4分）。C有窒息的危險：與喉肌、呼吸肌痙攣及分泌物阻塞氣道有關(guān)（目標：住院期間無窒息發(fā)生）。D焦慮：與疾病突然進展、缺乏破傷風(fēng)防治知識有關(guān)（目標：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分下降10分）。E潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓（目標：住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥）。F知識缺乏（特定）：缺乏破傷風(fēng)預(yù)防、傷口管理及甲硝唑用藥知識（目標：出院前患者及家屬能復(fù)述關(guān)鍵注意事項）。05護理目標與措施護理目標與措施護理的核心是“精準干預(yù)，阻斷惡性循環(huán)”——既要控制痙攣、緩解疼痛，也要保障甲硝唑等藥物的療效，更要通過細節(jié)護理提升患者舒適度。急性疼痛的護理環(huán)境干預(yù)：將病房調(diào)至“暗、靜、溫”模式（窗簾遮光，避免聲、光刺激；室溫22-24℃，濕度50%-60%）；操作集中進行（如吸痰、換藥盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成），減少誘發(fā)痙攣的外界刺激。01藥物協(xié)同：嚴格遵醫(yī)囑使用地西泮（抑制中樞神經(jīng)傳導(dǎo)）與甲硝唑（抑制毒素產(chǎn)生）。觀察到地西泮輸注后15分鐘，張師傅的背部肌肉張力略有下降（從“板狀”變?yōu)椤吧攒洝保?，抽搐間隔從30分鐘延長至1小時。02物理緩解：痙攣發(fā)作時，用軟枕墊于頸后（避免頸部過伸），膝下墊小軟枕（緩解背肌牽拉痛）；發(fā)作后，予肌肉按摩（從遠端向近端輕揉四肢），促進血液循環(huán)。03窒息風(fēng)險的預(yù)防氣道管理：床頭備齊吸痰器、氣管切開包（距床≤1米）；張師傅因張口困難，予口咽通氣管（型號選擇：從耳屏到嘴角的長度），防止舌后墜；每2小時評估呼吸音（聽診雙肺），若出現(xiàn)痰鳴音，立即經(jīng)口咽管吸痰（負壓≤150mmHg，每次吸痰≤15秒）。呼吸監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（重點看SPO?、R），張師傅SPO?維持在95%-98%（未吸氧狀態(tài)）；若SPO?＜90%或R＞30次/分，立即通知醫(yī)生。焦慮情緒的疏導(dǎo)認知重建：用“拉家常”的方式解釋病情：“您的抽搐是毒素刺激神經(jīng)的正常反應(yīng)，現(xiàn)在用著甲硝唑和破傷風(fēng)抗毒素，毒素會慢慢被‘消滅’，抽搐會越來越輕。”01家屬參與：教會老伴“撫觸安撫法”——在張師傅清醒時，輕握他的手，用平穩(wěn)的語氣說：“我在這兒，不害怕?！蔽覀冇^察到，老伴的安撫能讓他的心率從110次/分降至95次/分。02信息透明：每天早晨用“治療進展表”告知：“今天甲硝唑已經(jīng)輸了2次，血里藥物濃度夠高了；您的白細胞從15.2降到13.8，說明炎癥在控制。”03甲硝唑的用藥護理（核心環(huán)節(jié)）劑量與滴速：嚴格按0.5gq8h給藥（說明書推薦劑量），每瓶100ml需滴注≥1小時（過快易致靜脈炎）。觀察輸液部位（選擇上肢粗直靜脈），張師傅第2天輸注側(cè)手背出現(xiàn)輕微發(fā)紅，予50%硫酸鎂濕敷后緩解。01不良反應(yīng)監(jiān)測：每日詢問“有沒有惡心、嘔吐？頭沉不沉？”張師傅第3天訴“嘴里有金屬味”（甲硝唑常見反應(yīng)），解釋為“藥物代謝的正常現(xiàn)象，停藥后會消失”，并予溫水漱口（每日4次）。02療效觀察：重點看傷口和炎癥指標——第4天，張師傅的傷口滲出減少（從每日5ml到2ml），紅腫范圍縮小（從3cm×3cm到2cm×2cm）；WBC降至11.2×10?/L，CRP45mg/L，提示甲硝唑起效。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理破傷風(fēng)的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個處理不好可能連鎖反應(yīng)。我們重點盯防以下3類：肺部感染（最常見）觀察要點：體溫＞38.5℃、咳嗽咳痰（尤其黃膿痰）、SPO?下降、肺部濕啰音。護理措施：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)）；張師傅因吞咽困難，予鼻飼飲食（能量2000kcal/d，蛋白質(zhì)60g），避免誤吸；已連續(xù)3天體溫＜38℃，雙肺呼吸音清，暫未感染。壓瘡（因長期肌肉強直、制動）觀察要點：骶尾部、足跟部皮膚發(fā)紅、破損。護理措施：使用氣墊床（壓力≤32mmHg）；每2小時軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面，避免誘發(fā)痙攣）；張師傅足跟部皮膚輕微發(fā)紅（Braden評分14分，中度風(fēng)險），予水膠體敷料保護，目前未進展。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛。護理措施：每日測量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑；予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；張師傅雙下肢周徑對稱，未出現(xiàn)DVT。07健康教育健康教育今天查房時，張師傅的抽搐間隔已延長至2-3小時，能小口喝米湯（鼻飼管已拔除）。老伴握著我們的手說：“等出院了，我得把這事兒講給工地上的兄弟聽?！苯】到逃皬脑簝?nèi)延伸到院外”，我們重點強調(diào)三點：用藥指導(dǎo)甲硝唑需足療程（總療程7-10天），不可自行停藥（“您現(xiàn)在輸了5天，還得再輸2天，才能徹底殺掉細菌?！保?；用藥期間及停藥后7天內(nèi)禁酒（“哪怕喝口啤酒，也可能心跳加快、頭暈，很危險！”）；若出現(xiàn)持續(xù)惡心、尿色變深（可能肝損傷），立即返院。020301傷口管理右足底傷口繼續(xù)用3%過氧化氫溶液（雙氧水）沖洗（每日2次），保持干燥（“別穿悶?zāi)_的鞋，襪子選棉的，每天換?！保挥^察傷口：若紅腫擴大、滲液增多、發(fā)熱，及時就診（“破傷風(fēng)毒素可能藏在深部，小傷口也不能大意。”）。疾病預(yù)防破傷風(fēng)疫苗補種：張師傅既往無破傷風(fēng)疫苗接種史，建議出院后2周接種破傷風(fēng)類毒素（TT），完成3劑基礎(chǔ)免疫（0、1、6月）；外傷后關(guān)鍵處理：“以后不管多小的傷口，先用流動水沖15分鐘，再用碘伏擦，24小時內(nèi)一定要打破傷風(fēng)針！”08總結(jié)總結(jié)站在張師傅床前，看他逐漸放松的面容，我想起指南里的一句話：“破傷風(fēng)的救治，是‘毒素清除-痙攣控制-支持治療’的三角平衡，而護理是貫穿全程的‘黏合劑’。”在這個病例中，甲硝唑的精準應(yīng)用（抗厭氧菌）是“破局點”，但離開環(huán)境管理（減少痙攣誘發(fā)）、氣道保護（預(yù)防窒息）、心理支持（緩解焦慮），療效會大打折