一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科破傷風(fēng)查房清潔傷口課件01前言前言站在皮膚科示教室的講臺前，我翻看著桌上那疊病例資料，指尖劃過“破傷風(fēng)”三個字時，總想起上個月急診轉(zhuǎn)來的那位患者——他蹲在治療床邊，攥著被角反復(fù)說：“大夫，我就被鐵絲蹭破點皮，咋還能得這?。俊边@個問題，恰恰戳中了我們臨床工作中容易忽視的細(xì)節(jié)：在皮膚科，多數(shù)患者因淺表外傷、手術(shù)切口或皮膚感染就診，這類“看著不嚴(yán)重”的清潔傷口，往往被患者甚至部分醫(yī)護(hù)低估了破傷風(fēng)風(fēng)險。2025年的今天，隨著《創(chuàng)傷后破傷風(fēng)預(yù)防中國專家共識》的更新，我們更清晰地認(rèn)識到：破傷風(fēng)梭菌的致病力不取決于傷口大小，而在于厭氧微環(huán)境的形成。皮膚科常見的清潔傷口（如手術(shù)縫合切口、表淺擦傷）若處理不當(dāng)，同樣可能成為破傷風(fēng)的溫床。今天的查房，我們就以一例典型病例為切入點，從護(hù)理視角梳理清潔傷口破傷風(fēng)的全程管理，希望能為大家在臨床實踐中筑牢這道“隱形防線”。02病例介紹病例介紹記得上周三上午，門診導(dǎo)診護(hù)士領(lǐng)著一位42歲的男性患者走進(jìn)治療室?；颊咄鯉煾凳茄b修工人，主訴“左手背劃傷3天，今日出現(xiàn)下頜發(fā)緊感”。詳細(xì)追問病史：3天前他用舊鐵絲固定木板時，左手背被劃了一道約2cm的淺傷口，當(dāng)時用紙巾擦了擦血，沒做其他處理。傷口未紅腫滲液（他特意掀起袖子給我看：左手背可見一已結(jié)痂的線性傷口，周圍皮膚顏色正常，無滲液）。但從昨天開始，他感覺“咬東西使不上勁”，今晨刷牙時發(fā)現(xiàn)嘴角發(fā)僵，這才慌了神來就診。查體時，我注意到他的面部表情略僵硬，下頜關(guān)節(jié)活動度稍受限（張口約3橫指），頸肌輕度緊張，傷口局部無壓痛、無波動感。急查破傷風(fēng)抗毒素（TAT）抗體水平提示“未達(dá)保護(hù)效價（<0.01IU/ml）”，結(jié)合典型癥狀，急診以“破傷風(fēng)（早期）”收入皮膚科病房——這讓我們既意外又警惕：一個看似“清潔”的小傷口，竟成了致病源頭。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅的情況，我們立即啟動了系統(tǒng)的護(hù)理評估，從“人-傷口-環(huán)境”三個維度展開：主觀資料患者自述：①受傷后未接種過破傷風(fēng)疫苗，近10年無主動免疫史；②3天來傷口無疼痛加重，僅感“局部發(fā)緊”；③下頜發(fā)緊感呈進(jìn)行性加重，伴吞咽時頸部發(fā)僵，無呼吸困難或抽搐；④因擔(dān)心影響工作（家里還有讀高中的孩子），情緒焦慮，反復(fù)詢問“能不能盡快出院”。客觀資料生命體征：T37.2℃，P88次/分（較基線稍快），R18次/分，BP135/85mmHg（平素120/75mmHg）；傷口評估：左手背傷口長2.1cm，已結(jié)痂，痂皮周圍無紅腫，觸之無波動感，按壓無滲液（符合《外科感染傷口分類》中的“清潔-污染傷口”，但患者未規(guī)范處理）；神經(jīng)肌肉功能：下頜關(guān)節(jié)活動度3橫指（正常4-5橫指），頸前肌群肌張力稍增高，克氏征（-），無角弓反張；實驗室檢查：血常規(guī)WBC8.2×10?/L（中性粒細(xì)胞68%），C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常），破傷風(fēng)抗體0.008IU/ml（保護(hù)閾值需≥0.01IU/ml）。風(fēng)險因素分析04030102宿主因素：未規(guī)范接種破傷風(fēng)疫苗（主動免疫缺失）；傷口因素：傷口雖淺但為含鐵銹的鈍器傷（可能攜帶破傷風(fēng)梭菌），未及時清創(chuàng)（受傷至首次處理間隔>6小時）；環(huán)境因素：裝修工地環(huán)境潮濕，傷口暴露于可能污染的環(huán)境中。這一系列評估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有窒息的危險與咀嚼肌、呼吸肌痙攣有關(guān)：患者已出現(xiàn)下頜發(fā)緊，若病情進(jìn)展可能累及呼吸?。唤箲]與疾病進(jìn)展未知、擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：患者反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“多久能工作”；基于評估，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：急性疼痛（肌肉緊張性疼痛）與破傷風(fēng)毒素引起的肌痙攣有關(guān)：頸肌、咀嚼肌的肌張力增高已導(dǎo)致不適；知識缺乏（破傷風(fēng)預(yù)防及傷口管理知識）與未接受過相關(guān)健康教育有關(guān)：自述“以為小傷口不用管”；潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡與長期肌痙攣導(dǎo)致活動受限有關(guān)：需提前預(yù)防。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“控制癥狀-緩解焦慮-預(yù)防進(jìn)展-健康指導(dǎo)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：控制癥狀，預(yù)防窒息（首要目標(biāo)）環(huán)境管理：將患者安置于單人暗室，拉嚴(yán)窗簾（破傷風(fēng)梭菌雖非嚴(yán)格避光，但強(qiáng)光、噪音可誘發(fā)肌痙攣），減少不必要的操作，說話、走路輕緩；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）2500IU深部肌注（中和游離毒素），同時予地西泮10mg靜脈泵入（控制肌痙攣）。用藥時密切觀察呼吸頻率（每30分鐘記錄1次），若R<12次/分或出現(xiàn)口唇發(fā)紺，立即通知醫(yī)生；氣道準(zhǔn)備：床旁備氣管切開包、吸痰器，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸（“王師傅，咱們慢慢用肚子呼吸，像吹蠟燭那樣，試試？”），并教會家屬觀察“呼吸變快變淺”是病情加重的信號。緩解肌肉疼痛與緊張局部干預(yù)：雖傷口已結(jié)痂，但仍需規(guī)范處理——用3%過氧化氫溶液（雙氧水）棉簽輕擦痂周（避免強(qiáng)行揭痂），殺滅可能殘留的厭氧環(huán)境；物理放松：頸肌緊張時，予溫毛巾（40℃）濕敷后，手法輕揉胸鎖乳突肌（“我?guī)湍p輕按按脖子，會不會松快些？”）；咀嚼肌緊張時，指導(dǎo)做“空嚼口香糖”動作（每日3次，每次5分鐘），促進(jìn)肌肉放松；疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估一次，若評分≥4分，報告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。心理支持，減輕焦慮信息透明化：用通俗語言解釋病情（“您的傷口雖然小，但沒及時處理，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素刺激了神經(jīng)，現(xiàn)在用藥就是在‘中和毒素’，您感覺下頜發(fā)緊會慢慢緩解”）；家庭參與：邀請患者妻子一起學(xué)習(xí)“如何觀察病情變化”（如“他要是突然呼吸變快，或者脖子往后仰，得馬上叫護(hù)士”），并告知“目前屬于早期，規(guī)范治療后預(yù)后較好”；社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請短期誤工補(bǔ)助（患者最擔(dān)心“住院耽誤賺錢”），讓他“先安心治病”。010203知識強(qiáng)化，預(yù)防再發(fā)傷口管理示范：用模型手演示“受傷后正確步驟”——“第一步，用流動清水沖10分鐘；第二步，用碘伏消毒；第三步，如果傷口深或有鐵銹，必須24小時內(nèi)來醫(yī)院打針”；疫苗接種指導(dǎo)：明確告知“您這次好了以后，需要完成破傷風(fēng)疫苗的加強(qiáng)接種（2025版指南推薦：全程免疫后每10年加強(qiáng)1劑）”，并預(yù)約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)的并發(fā)癥往往來勢洶洶，我們重點關(guān)注以下3類，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：呼吸肌痙攣導(dǎo)致的窒息這是最危急的并發(fā)癥。觀察要點：①呼吸頻率>25次/分或<12次/分；②出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；③血氧飽和度<90%。護(hù)理中除了保持環(huán)境安靜，還需每2小時喚醒患者（避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情），詢問“呼吸有沒有變費勁”。肺部感染因肌痙攣導(dǎo)致咳嗽無力，痰液易積聚。護(hù)理措施：①每2小時翻身拍背（避開痙攣發(fā)作時），手法為“空心掌從下往上叩擊背部”；②鼓勵患者“有痰盡量咳出來，哪怕疼也要咳”，必要時予霧化吸入（生理鹽水+糜蛋白酶）稀釋痰液；③監(jiān)測體溫，若T>38.5℃，及時留取痰培養(yǎng)。壓瘡長期肌強(qiáng)直導(dǎo)致局部受壓。預(yù)防方法：①使用氣墊床，每2小時協(xié)助更換體位（側(cè)臥位時在背部墊軟枕）；②觀察骶尾部、踝部皮膚，每日用溫水清潔后涂抹賽膚潤（液體敷料）；③告知患者“雖然肌肉發(fā)緊，但咱們慢慢動一動腳，能促進(jìn)血液循環(huán)”。王師傅入院第3天，曾出現(xiàn)一次短暫的面部肌肉痙攣（持續(xù)約30秒），我們立即降低燈光亮度、暫停操作，3分鐘后自行緩解——這讓我們更確信“環(huán)境控制”的重要性。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅的下頜已能張到4橫指，頸肌緊張明顯緩解。我們把健康教育重點放在“預(yù)防再發(fā)”和“癥狀識別”上，分層次向患者及家屬講解：針對患者：傷口處理“三步法則”“以后不管多小的傷口，都記?。阂粵_（清水沖10分鐘）、二消（碘伏消毒）、三看（深的、有銹的、臟的傷口，24小時內(nèi)必須來醫(yī)院?。?。這次您的傷口雖然淺，但沒沖沒消，給細(xì)菌留了機(jī)會。”針對家屬：早期癥狀“三警惕”“如果他回家后出現(xiàn)‘咬不動筷子’‘脖子發(fā)僵’‘笑起來不自然’（苦笑面容），哪怕不發(fā)燒，也要馬上來醫(yī)院。破傷風(fēng)早期治療效果好，拖到抽起來就危險了?！贬槍ι鐓^(qū)：疫苗接種“終身課”“您這次屬于‘未全程免疫’，出院后1個月要去社區(qū)打第一針破傷風(fēng)類毒素（TT），1個月后第二針，6個月后第三針，之后每10年打一針加強(qiáng)。這是真正的‘保命針’，可別再漏了?！蓖鯉煾蹬R走前握著我的手說：“以前總覺得‘小傷沒事’，現(xiàn)在才知道，這破傷風(fēng)比我裝修時摔一跤厲害多了。你們說的我都記本子上了，回家就給工友們看！”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，窗外的陽光透過紗簾灑在護(hù)理記錄單上，王師傅的名字后面，“好轉(zhuǎn)出院”四個字格外清晰。這次查房讓我更深切地體會到：在皮膚科，“清潔傷口”絕不是“安全傷口”——破傷風(fēng)的預(yù)防，關(guān)鍵在于打破“傷口小=風(fēng)險低”的認(rèn)知誤區(qū)，從“規(guī)范傷口處理”“強(qiáng)化主動免疫”“早期識別癥狀”三個維度構(gòu)建防線。作為護(hù)理工作者，我們既要成為“傷