一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科灰指甲查房觀察甲增厚課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著今日要查房的患者病歷——又是一例典型的甲真菌?。ɑ抑讣祝?。作為從業(yè)十余年的皮膚科護(hù)士，我太清楚這類疾病對(duì)患者生活的影響：門診常見(jiàn)患者攥著變形的指甲，紅著眼說(shuō)“不敢穿涼鞋”“握手時(shí)總縮手”；更有糖尿病患者因甲增厚嵌頓引發(fā)甲溝炎，最后不得不拔甲……數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人甲真菌病發(fā)病率已從2015年的6.5%升至2023年的8.9%，其中70%以上患者以“甲增厚”為首發(fā)或主要癥狀。甲增厚不是簡(jiǎn)單的“指甲變厚”，它是真菌侵蝕甲板的“戰(zhàn)場(chǎng)痕跡”：菌絲在甲板角質(zhì)層內(nèi)大量增殖，破壞正常角蛋白結(jié)構(gòu)，同時(shí)刺激甲母質(zhì)異常增生，導(dǎo)致甲板增厚、渾濁、易碎。這種改變不僅影響美觀，更可能成為細(xì)菌感染的“溫床”，尤其對(duì)糖尿病、免疫缺陷患者而言，甲增厚引發(fā)的甲溝炎、蜂窩織炎甚至可能危及肢體安全。前言今天的查房，我們就以一例“雙足拇趾甲增厚伴疼痛3年”的患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角深入探討：如何通過(guò)細(xì)致觀察甲增厚的特征，制定針對(duì)性護(hù)理方案，幫助患者實(shí)現(xiàn)“病甲脫落、新甲健康生長(zhǎng)”的目標(biāo)。02病例介紹病例介紹清晨8床的張阿姨正坐在床邊剪指甲，我湊過(guò)去時(shí)，她連忙把指甲刀藏到身后：“護(hù)士，我這指甲太厚，剪不動(dòng)，您幫我看看咋整？”張阿姨，58歲，退休教師，主因“雙足拇趾甲增厚、變色3年，近1月左拇趾甲周疼痛”入院。3年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙足拇趾甲前緣發(fā)黃、變厚，未重視；近1年增厚逐漸向甲根蔓延，甲板表面凹凸不平，剪甲需用鉗子；1月前左拇趾甲緣刺入甲周皮膚，局部紅腫、滲液，自行涂“紅霉素軟膏”無(wú)效。既往有“2型糖尿病”史5年（空腹血糖控制在7-8mmol/L），“足癬”史10年（未系統(tǒng)治療）。?？茩z查：雙足拇趾甲板增厚約3-4mm（正常甲板厚約0.5-1mm），呈灰黃色，表面粗糙有裂紋；左拇趾甲左側(cè)緣與甲床分離約2mm，甲周皮膚紅腫（范圍約2cm×2cm），觸痛（+），可見(jiàn)少量淡黃色滲液；右拇趾甲周皮膚未見(jiàn)明顯紅腫。真菌鏡檢：甲碎屑可見(jiàn)大量分支分隔菌絲（陽(yáng)性）；甲真菌培養(yǎng)：紅色毛癬菌（+）。病例介紹“我這腳啊，夏天不敢穿拖鞋，去女兒家抱外孫，他總說(shuō)‘姥姥指甲像小石子’……”張阿姨的話里帶著無(wú)奈，卻讓我更清晰地意識(shí)到：甲增厚的護(hù)理，既要解決生理問(wèn)題，更要關(guān)注心理需求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著張阿姨的主訴和檢查結(jié)果，我們從四個(gè)維度展開(kāi)護(hù)理評(píng)估：健康史評(píng)估患者有長(zhǎng)期足癬史（皮膚癬菌感染是甲真菌病的主要誘因），糖尿病史（高血糖環(huán)境利于真菌繁殖，且周圍神經(jīng)病變可能降低痛覺(jué)敏感性，延誤早期治療），無(wú)甲外傷史，但日常習(xí)慣穿窄頭鞋（增加甲部受壓，可能加重甲增厚與甲床分離）。身體狀況評(píng)估甲增厚程度：左拇趾甲板最厚處達(dá)4mm（甲根至甲緣均受累），右拇趾3mm（僅甲中至甲緣受累）；甲形態(tài)改變：甲板渾濁、表面粗糙（符合真菌侵蝕導(dǎo)致的角蛋白破壞特征），左拇趾存在甲分離（甲緣與甲床分離＞2mm，易藏污納垢）；伴隨癥狀：左拇趾甲周紅腫、滲液（提示合并細(xì)菌感染），觸痛明顯（影響行走功能）；右拇趾無(wú)明顯疼痛，但患者主訴“剪甲困難，需家人幫助”。心理社會(huì)評(píng)估患者因甲外觀改變產(chǎn)生自卑心理（“從不去公共浴室”“跳廣場(chǎng)舞時(shí)總穿運(yùn)動(dòng)鞋”），對(duì)治療信心不足（“之前涂過(guò)藥膏，沒(méi)效果”），但求治意愿強(qiáng)烈（“女兒說(shuō)現(xiàn)在有新藥，我想來(lái)徹底治治”）。治療依從性評(píng)估既往未規(guī)律使用抗真菌藥物（“涂幾天就忘了”），對(duì)“甲真菌病需長(zhǎng)期治療”認(rèn)知不足（“以為像腳氣抹兩周藥就行”），但文化程度較高（教師），理解能力強(qiáng)，具備健康教育基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（甲周組織）：與甲增厚導(dǎo)致甲緣嵌頓、繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)（依據(jù)：左拇趾甲周紅腫、滲液，觸痛陽(yáng)性）；自我形象紊亂：與甲板增厚、變色導(dǎo)致外觀改變有關(guān)（依據(jù)：患者回避社交場(chǎng)景，存在自卑情緒）；知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈渍婢≈委熂凹自龊褡o(hù)理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：既往未規(guī)律治療，對(duì)療程認(rèn)知不足）；潛在并發(fā)癥：蜂窩織炎、甲母質(zhì)損傷（與甲增厚持續(xù)進(jìn)展、合并糖尿病有關(guān)）（依據(jù)：糖尿病史、甲周感染未控制）。030205010405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“控制感染-促進(jìn)新甲生長(zhǎng)-改善心理狀態(tài)-預(yù)防復(fù)發(fā)”的階梯式目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)控制甲周細(xì)菌感染，紅腫、滲液消退措施：局部處理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液清洗甲周，拭干后涂2%莫匹羅星軟膏（覆蓋紅腫區(qū)域），外層用無(wú)菌紗布輕包（避免過(guò)緊壓迫）；左拇趾甲緣嵌頓處用無(wú)菌棉簽蘸聚維酮碘溶液濕敷5分鐘，軟化后用無(wú)菌鈍頭剪小心修剪（避免損傷甲床）。全身干預(yù)：監(jiān)測(cè)血糖（空腹控制＜7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L），遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛（針對(duì)金黃色葡萄球菌，常見(jiàn)繼發(fā)感染菌）；觀察體溫變化（每4小時(shí)測(cè)量1次，警惕發(fā)熱提示感染擴(kuò)散）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3個(gè)月內(nèi)病甲逐漸脫落，新甲開(kāi)始健康生長(zhǎng)措施：抗真菌治療配合：指導(dǎo)患者正確使用5%阿莫羅芬搽劑（每周1-2次，涂藥前用酒精清潔病甲，待干后均勻涂抹，覆蓋甲面及甲周1mm皮膚）；解釋“藥物需滲透至甲母質(zhì)才能起效，需堅(jiān)持6-12個(gè)月”（結(jié)合張阿姨右拇趾甲根未受累，預(yù)計(jì)新甲完全替代需約6個(gè)月）。病甲修剪技巧：每周1次用40℃溫水泡腳20分鐘（軟化甲板），待甲變軟后用專用指甲剪（一人一剪，用后75%酒精消毒）從甲緣向甲根逐步修剪（避免橫向用力，防止甲裂），修剪后用磨甲棒輕磨增厚部分（減少甲對(duì)甲周的刺激）。目標(biāo)3：2周內(nèi)患者能正視甲外觀改變，主動(dòng)參與護(hù)理護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理疏導(dǎo)：晨間護(hù)理時(shí)與張阿姨聊家常，傾聽(tīng)她“不敢抱外孫”的委屈，肯定她“積極治療”的勇氣；展示成功案例（同類患者治療前后對(duì)比圖），強(qiáng)調(diào)“新甲生長(zhǎng)需要時(shí)間，但堅(jiān)持就有希望”。形象管理建議：推薦使用透明甲貼（覆蓋病甲表面，不影響藥物吸收），或用肉色指甲油（無(wú)刺激性，需避開(kāi)甲周皮膚），幫助她在治療期維持基本社交自信。目標(biāo)4：住院期間患者掌握甲真菌病防治要點(diǎn)措施：一對(duì)一教育：用圖文手冊(cè)講解“真菌如何感染甲板”（從足癬蔓延至甲床→破壞角蛋白→甲增厚），強(qiáng)調(diào)“足癬不根治，灰指甲易復(fù)發(fā)”；示范阿莫羅芬搽劑的“三步涂藥法”（清潔-干燥-涂藥），讓患者復(fù)述并操作（糾正“只涂甲面不涂甲周”的誤區(qū)）。日常習(xí)慣指導(dǎo)：建議穿寬松透氣的布鞋（鞋尖寬度＞腳趾1cm），襪子選純棉材質(zhì)（每日更換，開(kāi)水燙洗）；家中備2雙拖鞋（輪流晾曬），避免與家人共用指甲剪、擦腳布。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲增厚若控制不佳，可能引發(fā)三大并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：甲溝炎表現(xiàn)：甲周紅腫范圍擴(kuò)大（＞3cm）、疼痛加?。ㄓ绊懶凶撸?、滲液變?yōu)槟撔裕S色黏稠）；嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)甲周膿腫（波動(dòng)感陽(yáng)性）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，配合切開(kāi)引流（局部麻醉下用無(wú)菌刀尖挑開(kāi)膿腫），術(shù)后每日換藥（用依沙吖啶溶液濕敷）；指導(dǎo)患者抬高下肢（高于心臟水平），減少站立時(shí)間。蜂窩織炎表現(xiàn)：甲周紅腫向足背蔓延（皮膚發(fā)亮、皮溫升高），伴發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、白細(xì)胞升高；糖尿病患者可能出現(xiàn)“紅腫不明顯但疼痛劇烈”（因神經(jīng)病變掩蓋癥狀）。護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征（每2小時(shí)測(cè)體溫、血壓），遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如改用哌拉西林他唑巴坦）；協(xié)助完善下肢血管超聲（排除糖尿病足合并血管病變）；加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)調(diào)整胰島素用量）。甲母質(zhì)損傷表現(xiàn)：新甲生長(zhǎng)畸形（如甲面凹陷、甲緣缺損），提示真菌已侵犯甲母質(zhì)（甲板生長(zhǎng)的“源頭”）。護(hù)理：提前告知患者“甲母質(zhì)受累后，新甲完全恢復(fù)需更長(zhǎng)時(shí)間（12-18個(gè)月）”，避免焦慮；指導(dǎo)嚴(yán)格按療程用藥（口服抗真菌藥如特比萘芬需聯(lián)合外用藥，需監(jiān)測(cè)肝功能）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?-3-6”健康教育計(jì)劃（1周內(nèi)掌握基礎(chǔ)護(hù)理，3個(gè)月重點(diǎn)防復(fù)發(fā)，6個(gè)月評(píng)估新甲生長(zhǎng)）：短期（1周）：基礎(chǔ)護(hù)理入門每日用“溫水+肥皂”洗腳（水溫＜45℃，避免燙傷），洗后徹底擦干（尤其是趾縫）；01涂抗真菌藥前，用“指甲銼”輕磨病甲表面（增加藥物滲透性），但不可磨到出血；02記錄“甲周紅腫評(píng)分”（0分：無(wú)紅腫；1分：輕微發(fā)紅；2分：紅腫伴觸痛），異常及時(shí)就診。03中期（3個(gè)月）：防復(fù)發(fā)關(guān)鍵點(diǎn)足癬同步治療（外用聯(lián)苯芐唑乳膏，每日1次，連續(xù)4周）；家中拖鞋、擦腳布用“84消毒液”浸泡（1:200稀釋，30分鐘），指甲剪專人專用（每周消毒1次）；避免長(zhǎng)時(shí)間穿高跟鞋、窄頭鞋（建議選“前掌寬、足弓有支撐”的運(yùn)動(dòng)鞋）。長(zhǎng)期（6個(gè)月）：新甲生長(zhǎng)評(píng)估每月拍照記錄甲根新甲生長(zhǎng)情況（正常新甲應(yīng)呈半透明、粉紅色，表面光滑）；01若新甲出現(xiàn)“發(fā)黃、增厚”（提示治療失敗或再感染），立即復(fù)診（可能需調(diào)整用藥方案）；02糖尿病患者每3個(gè)月查糖化血紅蛋白（控制＜7%，降低真菌感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。0308總結(jié)總結(jié)送走張阿姨時(shí)，她握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我昨天給外孫視頻，他說(shuō)‘姥姥的指甲好像變粉了’！”看著她眼里的光，我更深刻地理解：灰指甲的護(hù)理，不僅是“處理增厚的指甲”，更是“修復(fù)患者被疾病偷走的自信”。從觀察甲