一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科馬爾尼菲青霉菌病查房伏立康唑應(yīng)用課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，馬爾尼菲青霉菌病（Penicilliosismarneffei，PSM）早已不是“罕見病”的代名詞。作為我國南方地區(qū)最常見的深部真菌病之一，隨著HIV感染管理的規(guī)范化及非HIV免疫缺陷人群（如腫瘤化療、器官移植受者）的增多，我們在皮膚科門診和病房遇到的PSM病例逐年攀升。這類疾病以皮膚損害為突出表現(xiàn)，常被誤診為濕疹、痤瘡或皮膚結(jié)核，而其背后的系統(tǒng)性侵襲（肺、肝、淋巴結(jié)等）更像一根隱形的弦——稍有疏忽，便可能因診療延遲危及生命。伏立康唑作為三唑類抗真菌藥物的“后起之秀”，自2010年被寫入《中國馬爾尼菲青霉菌病診療指南》以來，已逐漸取代傳統(tǒng)兩性霉素B，成為輕至中癥PSM的一線選擇。但臨床應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)：如何平衡抗真菌療效與藥物毒性？如何通過護理干預(yù)減少并發(fā)癥？如何讓患者理解“皮膚好了不等于病好了”？這些問題始終貫穿于診療全程。今天的查房，我們就以一例典型的HIV合并PSM患者為例，從護理視角拆解伏立康唑應(yīng)用的關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹這是我科2024年12月收治的患者，42歲男性，主訴“軀干、四肢皮疹伴發(fā)熱1月，加重3天”。記得他入院時裹著厚外套，帽子壓得很低，掀開袖子的瞬間，我倒吸了一口氣——胸背部、雙上肢布滿黃豆至鴿蛋大小的紅色丘疹，部分中央有臍凹，像“火山口”；下肢皮疹融合成斑塊，表面覆有鱗屑，有抓痕和滲液。他聲音沙?。骸皠傞_始以為是過敏，涂了皮炎平?jīng)]用，后來發(fā)燒38℃多，在社區(qū)掛了5天頭孢，燒退了皮疹反而更兇……”追問病史：患者10年前確診HIV，近3年未規(guī)律服用抗病毒藥物（“覺得自己好好的，藥又貴”），CD4細胞計數(shù)1年前查過是89個/μL（正常＞500）。入院查體：T38.6℃，P98次/分，淺表淋巴結(jié)腫大（頸部、腋窩可觸及2cm×1cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌無壓痛），肝肋下2cm可及。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（中性粒細胞為主），C反應(yīng)蛋白89mg/L；血培養(yǎng)陰性，但皮膚組織病理見大量巨噬細胞內(nèi)圓形/橢圓形孢子，PAS染色陽性；骨髓涂片找到臘腸形分隔菌絲——這是馬爾尼菲青霉菌的“金標準”。HIV病毒載量12萬拷貝/mL（提示病毒活躍復(fù)制）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會診（感染科、皮膚科、藥學(xué)部），治療方案定為：伏立康唑負荷劑量（第1天6mg/kgq12h），隨后維持劑量（4mg/kgq12h）靜脈滴注，同時啟動抗HIV治療（替諾福韋+拉米夫定+多替拉韋）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度掃描”。1.健康史評估：患者長期HIV未規(guī)范治療，CD4細胞極低，屬于嚴重免疫缺陷；近1月無明確疫源接觸（但PSM好發(fā)于東南亞，患者10年前曾在云南務(wù)工，可能為潛在感染）；自行停藥史提示治療依從性差，這對后續(xù)用藥管理是個挑戰(zhàn)。2.身體狀況評估：皮膚損害是“窗口”，但系統(tǒng)受累更關(guān)鍵。除了皮疹（面積占體表面積25%，以軀干、四肢為主，部分滲液），患者有持續(xù)發(fā)熱（最高39.2℃）、肝大、淋巴結(jié)腫大，提示真菌已播散至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。需警惕進展為真菌敗血癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。護理評估3.用藥相關(guān)評估：伏立康唑的藥代動力學(xué)復(fù)雜，個體差異大（受肝酶CYP2C19基因多態(tài)性影響），治療窗窄——濃度＜1μg/mL易耐藥，＞5μg/mL則毒性風(fēng)險陡增（肝損傷、視覺障礙）?；颊吒喂δ芑€：ALT45U/L（正常＜40），AST38U/L，雖未達異常，但需動態(tài)監(jiān)測。4.心理社會評估：患者入院時沉默寡言，問及家庭支持，只說“離婚了，父母年紀大，自己在工地打工”。經(jīng)濟壓力（伏立康唑自費部分每月約3000元）、疾病恥辱感（反復(fù)確認“護士，你們不會告訴別人我有HIV吧？”）、對預(yù)后的恐懼（“這個真菌能治好嗎？會不會留疤？”），都是潛在的心理負擔(dān)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷：皮膚完整性受損與馬爾尼菲青霉菌侵襲皮膚、抓撓導(dǎo)致破損有關(guān)：依據(jù)是皮疹面積大、部分滲液，存在繼發(fā)細菌感染風(fēng)險。體溫過高與真菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)：患者持續(xù)發(fā)熱，最高39.2℃，伴乏力、食欲減退。潛在并發(fā)癥：肝腎功能損傷、視覺障礙與伏立康唑的藥物毒性有關(guān)：患者基線ALT輕度升高，需警惕藥物性肝損傷；伏立康唑可能引起視敏度下降、色覺異常。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力及社會歧視擔(dān)憂有關(guān)：患者多次詢問“治療要多久？”“費用能不能報銷？”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒3-4次）。治療依從性低下與既往自行停用抗病毒藥物的行為有關(guān)：需干預(yù)其對長期用藥必要性的認知。05護理目標與措施護理目標與措施基礎(chǔ)護理：每日用0.9%氯化鈉溶液清潔皮疹（避免刺激性消毒劑），滲液部位用無菌紗布輕蘸，保持干燥；臍凹處涂擦2%碘酊（小范圍），預(yù)防細菌定植。?？聘深A(yù)：遵醫(yī)囑予伊曲康唑軟膏（針對局部未破潰皮疹）聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠（促進修復(fù)），涂藥前戴無菌手套，動作輕柔?；颊呓逃杭舳讨讣?，瘙癢時輕拍而非抓撓（示范“指節(jié)拍打法”）；穿寬松棉質(zhì)衣物，減少摩擦。1.皮膚完整性維護（目標：2周內(nèi)皮疹滲出減少，無繼發(fā)細菌感染）護理目標圍繞“控制感染、減少并發(fā)癥、改善依從性、緩解心理壓力”展開，措施需具體到“時間、方法、觀察指標”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理目標與措施監(jiān)測：每4小時測體溫（高熱時每2小時），記錄熱型（患者為弛張熱，符合深部真菌病特點）。物理降溫：體溫＞38.5℃時，予溫水擦浴（避開皮疹處）、冰袋置于頸部/腹股溝（用毛巾包裹防凍傷）；避免酒精擦?。ù碳てつw）。藥物輔助：體溫持續(xù)＞39℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免非甾體類抗炎藥，減少肝負擔(dān)），用藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄出汗情況（防虛脫）。2.體溫管理（目標：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)正常）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.伏立康唑用藥安全（目標：治療期間血藥濃度維持1-5μg/mL，無嚴重毒性反護理目標與措施應(yīng)）給藥護理：伏立康唑需用0.9%氯化鈉稀釋（葡萄糖溶液可能致沉淀），輸注時間＞1小時（過快易致頭暈、心悸）；每療程前檢查輸液部位（避免同一靜脈反復(fù)穿刺，防靜脈炎）。血藥濃度監(jiān)測：第5天（達穩(wěn)態(tài)后）晨起空腹采血，結(jié)果回報后及時調(diào)整劑量（本例患者第5天濃度2.8μg/mL，符合目標范圍）。毒性監(jiān)測：每日詢問“看東西清楚嗎？有重影或顏色變淺嗎？”（記錄視覺變化）；每周查肝功能（ALT、AST、總膽紅素），本例第2周ALT升至62U/L（予還原型谷胱甘肽護肝，未停藥）；監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮），因伏立康唑主要經(jīng)肝代謝，腎損傷風(fēng)險較低，但需警惕與抗病毒藥物（替諾福韋）的疊加腎毒性。護理目標與措施4.心理支持（目標：1周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下）建立信任：查房時主動打招呼，稱呼“王大哥”而非床號；解釋HIV“早治療=正常壽命”的科學(xué)數(shù)據(jù)（引用“2024年HIV治療指南”），強調(diào)“您現(xiàn)在規(guī)范用藥，CD4細胞能慢慢漲上來”。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助辦理慢性病醫(yī)保（伏立康唑納入門診特殊病種報銷，自付比例降至30%）；鼓勵其加入“陽光家園”病友群（線上交流，減少孤獨感）。家庭干預(yù)：電話聯(lián)系患者姐姐（其唯一親屬），解釋“PSM不傳染，日常接觸不用怕”，姐姐第3天來院陪護，患者當天睡眠改善。護理目標與措施5.依從性干預(yù)（目標：出院時用藥依從性評分＞90%）用藥清單可視化：制作“服藥時間表”（貼于床頭），標注伏立康唑（早8點、晚8點）、抗病毒藥物（固定時間）的劑量、顏色、形狀。記憶輔助：設(shè)置手機鬧鐘（“?！摮钥拐婢幚?！”），教患者用“藥盒分藥法”（每周一將7天的藥分裝入小格）。認知強化：用“后果對比法”：“您之前停藥，CD4掉得低，才會得這個真菌?。滑F(xiàn)在堅持吃藥，CD4漲起來，真菌就不容易復(fù)發(fā)?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理馬爾尼菲青霉菌病本身易合并多系統(tǒng)損害，伏立康唑的應(yīng)用又增加了藥物相關(guān)風(fēng)險，護理需“眼觀六路”。真菌播散并發(fā)癥（如腦膜炎、肺炎）觀察要點：有無頭痛、嘔吐（提示顱內(nèi)壓升高）、頸項強直；有無咳嗽、胸痛、呼吸困難（提示肺受累）。本例患者治療第5天訴“左胸痛”，立即查胸部CT，提示少量胸腔積液（考慮炎癥反應(yīng)，非新發(fā)病灶），予對癥處理后緩解。伏立康唑相關(guān)毒性肝損傷：除了每周查肝功能，需觀察皮膚/鞏膜黃染、尿色加深（濃茶色提示膽紅素升高）。本例患者第10天尿色稍深，急查總膽紅素28μmol/L（正常＜21），加用熊去氧膽酸，2周后恢復(fù)正常。視覺障礙：每日晨問“早上看窗戶邊的花，顏色和平時一樣嗎？”（患者曾說“昨天看護士的白大褂有點發(fā)灰”，立即報告醫(yī)生，調(diào)整輸液速度后緩解）。靜脈炎：輸注部位紅、腫、熱、痛時，予50%硫酸鎂濕敷（避開皮疹），本例未發(fā)生。HIV相關(guān)并發(fā)癥（機會性感染疊加）患者CD4極低，需警惕巨細胞病毒感染（查CMV-DNA）、卡波西肉瘤（觀察皮膚有無紫色結(jié)節(jié)）。本例治療期間未出現(xiàn)，與及時啟動抗病毒治療有關(guān)。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床邊，把健康教育內(nèi)容“掰碎了講”：用藥指導(dǎo)01“伏立康唑至少要吃12周（指南推薦），不能自己停！如果漏服，距離下次服藥＞2小時就補半量，否則跳過——記在手機備忘錄里?！?2“抗病毒藥要和伏立康唑錯開嗎？不用，但最好固定時間（比如早上8點伏立康唑，9點抗病毒藥）。”03“別吃柚子、喝西柚汁！會影響伏立康唑代謝，容易中毒?！逼つw護理“回家后用溫水洗澡，別用肥皂（堿性刺激）；皮疹脫屑時涂維生素E乳（超市能買），別撕皮！”“如果皮疹又紅又腫、流膿，或者發(fā)燒＞38℃，馬上來醫(yī)院——別拖！”復(fù)診計劃“2周后門診復(fù)查：血常規(guī)、肝腎功能、伏立康唑血藥濃度；1個月查CD4細胞、HIV病毒載量；3個月做皮膚鏡評估皮疹修復(fù)?！鄙罘绞健肮さ鼗顣簳r別干了，至少休息3個月（免疫力低容易再感染）；戴口罩，別去人多的地方；吃飯分碗筷（雖然不傳染，但防其他細菌）。”他攥著出院帶藥，突然說：“護士，我昨天把藥盒拍給我姐了，她幫我分藥。以前覺得吃藥麻煩，現(xiàn)在知道了，命更金貴。”那一刻，我覺得所有的護理干預(yù)都值了。08總結(jié)總結(jié)從這個病例中，我們看到：馬爾尼菲青霉菌病的護理絕不是“打打針、換換藥”，而是“以皮膚為入口，以系統(tǒng)為全局，以藥物為核心”的整體照護。伏立康唑的應(yīng)用需要護理團隊成為“用藥安全守門人”——從血藥濃度監(jiān)測到毒性預(yù)警，從心理支持到依從性干預(yù)，每個環(huán)