一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科手癬查房避免接觸刺激物課件01前言前言作為從業(yè)十余年的皮膚科護(hù)士，我常在查房時聽到患者困惑：“醫(yī)生，我按時涂藥了，怎么手癬還是反復(fù)？”這時候我總會掀開他們的手掌，看一眼指縫間未退的紅斑、掌心連片的脫屑，再問一句：“您最近是不是常碰洗潔精？”多數(shù)人會愣一下，繼而嘆氣：“家里洗碗、洗衣服都是我，總不能不碰吧？”手癬，這個由皮膚癬菌感染引起的常見皮膚病，看似“小問題”，卻因反復(fù)發(fā)作、影響生活質(zhì)量，成了門診的“常客”。臨床數(shù)據(jù)顯示，約65%的手癬患者存在“治療-緩解-復(fù)發(fā)”的循環(huán)，而其中40%的復(fù)發(fā)與反復(fù)接觸化學(xué)刺激物（如洗滌劑、消毒劑）、物理刺激物（如粗糙織物、高溫水）直接相關(guān)。今天的查房，我們就以一例典型病例為切入點(diǎn)，聚焦“避免接觸刺激物”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從評估到干預(yù)，抽絲剝繭地梳理護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹上周三上午，47歲的王女士扶著左手走進(jìn)診室，眉頭緊蹙：“護(hù)士，我這手癢了快3個月，涂了藥膏好點(diǎn)，一干活又犯，您幫我看看?！敝髟V：左手掌紅斑、脫屑伴瘙癢3月，加重1周?，F(xiàn)病史：王女士是家庭主婦，日常負(fù)責(zé)全家洗衣、做飯、打掃。3月前無明顯誘因左手掌出現(xiàn)散在小水皰，抓撓后破潰、脫屑，伴劇烈瘙癢；自行購買“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）外涂，癥狀短暫緩解，但遇水或接觸洗潔精后反復(fù)。近1周因春節(jié)前大掃除，每日接觸洗潔精、84消毒液超3小時，左手掌紅斑擴(kuò)大至全掌，脫屑呈“地圖狀”，夜間瘙癢影響睡眠。既往史：體健，無糖尿病、免疫性疾病史；無藥物過敏史。病例介紹專科檢查：左手掌皮膚干燥、角質(zhì)增厚，可見彌漫性紅斑、片狀脫屑，指縫間散在小水皰，部分破潰結(jié)痂；右手掌未見明顯皮損。輔助檢查：左手掌皮屑真菌鏡檢（+），可見菌絲；真菌培養(yǎng)提示紅色毛癬菌（最常見致病菌）。王女士的情況很典型——感染基礎(chǔ)+反復(fù)刺激物暴露，導(dǎo)致病情遷延。這也正是我們今天查房的重點(diǎn)：如何通過“避免刺激物”阻斷惡性循環(huán)？03護(hù)理評估護(hù)理評估帶著王女士的病例，我們從“人-環(huán)境-疾病”三維度展開護(hù)理評估，重點(diǎn)關(guān)注刺激物接觸史與病情的關(guān)聯(lián)。健康史評估（刺激物暴露源追蹤）通過訪談，我們梳理出王女士的日常接觸清單：化學(xué)刺激物：洗潔精（每日3次，每次10-15分鐘）、84消毒液（每周2-3次，稀釋后擦拭家具）、洗衣液（手洗孩子衣物時直接接觸）；物理刺激物：熱水（冬季洗碗水溫約50℃）、粗糙抹布（清潔灶臺時摩擦手掌）；其他：未佩戴手套（“戴手套干活不利索，洗小件衣服很快就濕了”）、洗手后未及時涂抹護(hù)手霜（“忙著干活，擦干就算了”）。身體狀況評估（刺激物對皮損的影響）觀察皮損形態(tài)：紅斑邊界不清（提示炎癥擴(kuò)散）、脫屑區(qū)皮膚菲?。ㄩL期摩擦導(dǎo)致屏障受損）、水皰分布于指縫（潮濕環(huán)境利于真菌繁殖）；觸診皮膚溫度略高（炎癥反應(yīng)），患者主訴“接觸熱水或洗潔精時像被針扎”（痛覺敏感）。心理社會評估（刺激物暴露的心理動因）王女士坦言：“家里就我閑，這些活不做誰做？”她擔(dān)心戴手套被家人嫌“矯情”，更怕“耽誤家務(wù)被說懶”。這種“家庭責(zé)任優(yōu)先”的心態(tài)，導(dǎo)致她主動忽視皮膚保護(hù)——這也是許多家庭主婦患者的共同心理。評估結(jié)論：王女士的手癬反復(fù)發(fā)作，核心誘因是“日常必需的家務(wù)勞動”與“皮膚屏障脆弱”的矛盾，而“未采取保護(hù)措施”加劇了刺激物對皮損的損傷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.皮膚完整性受損：與皮膚癬菌感染、反復(fù)接觸化學(xué)/物理刺激物導(dǎo)致表皮屏障破壞有關(guān)02依據(jù)：左手掌彌漫性紅斑、脫屑，部分水皰破潰；真菌鏡檢陽性，提示感染持續(xù)存在；每日接觸刺激物超2小時，皮損與暴露部位高度重合。2.舒適的改變（瘙癢）：與真菌感染引起的炎癥反應(yīng)、刺激物誘發(fā)的組胺釋放有關(guān)03依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢評分（NRS）6-7分（0-10分），影響睡眠；接觸刺激物后瘙癢加劇至8分。3.知識缺乏（特定的）：缺乏手癬治療中“避免刺激物”的相關(guān)知識及防護(hù)技能04依據(jù)：患者未意識到洗潔精等日常用品是誘因；未掌握正確佩戴手套、皮膚保濕的方法；認(rèn)為“涂藥就能好，不用管干活”。護(hù)理診斷4.焦慮：與皮損反復(fù)發(fā)作、影響生活質(zhì)量及家庭角色履行有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能根治”“會不會傳染給孩子”；提及“手太難看，不敢和人握手”時眼眶發(fā)紅。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：感染破壞皮膚屏障（診斷1）→刺激物加劇損傷（診斷1）→炎癥引發(fā)瘙癢（診斷2）→瘙癢和皮損影響心理（診斷4）→缺乏防護(hù)知識導(dǎo)致刺激物持續(xù)暴露（診斷3）。要打破循環(huán)，必須從“避免刺激物”切入，同時兼顧治療與心理支持。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對王女士的情況，我們制定了“1周緩解癥狀、2周控制炎癥、4周修復(fù)屏障”的階段性目標(biāo)，并圍繞“避免刺激物”設(shè)計(jì)了具體措施。（一）短期目標(biāo)（1周）：瘙癢減輕（NRS≤3分），皮損無進(jìn)一步擴(kuò)大措施：局部治療配合：指導(dǎo)患者規(guī)范使用抗真菌藥物（如鹽酸特比萘芬乳膏），強(qiáng)調(diào)“薄涂、按摩至吸收，每日2次，皮損消退后繼續(xù)用藥2周”；對于水皰破潰處，加用莫匹羅星軟膏預(yù)防細(xì)菌感染（因刺激物可能破壞皮膚天然抗菌層）。刺激物接觸“即時阻斷”：立即停用84消毒液（強(qiáng)堿性，pH＞12，直接腐蝕皮膚），改用含氯濃度更低的消毒濕巾；護(hù)理目標(biāo)與措施洗碗、洗衣時必須佩戴“棉質(zhì)內(nèi)襯+橡膠外層”手套（純橡膠手套不透氣，汗液滯留會加重潮濕；棉質(zhì)內(nèi)襯吸汗，減少摩擦）；調(diào)整水溫至30℃左右（接近皮膚溫度，避免熱水?dāng)U張血管加重炎癥）。瘙癢管理：指導(dǎo)冷敷（用4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于瘙癢處5-10分鐘），避免抓撓（演示“拍打法”代替搔抓）；必要時口服氯雷他定（10mg/日），并提醒“服藥后可能嗜睡，避免高空作業(yè)”。中期目標(biāo)（2周）：皮損面積縮小50%，皮膚屏障開始修復(fù)措施：刺激物接觸“替代方案”：推薦中性pH（6-7）的洗滌產(chǎn)品（如標(biāo)注“手洗專用、溫和配方”的洗衣液），減少對皮膚的酸堿刺激；家務(wù)分工調(diào)整：與王女士丈夫溝通，分擔(dān)部分重油污清潔（如擦洗抽油煙機(jī)），王女士負(fù)責(zé)相對溫和的輕家務(wù)（如疊衣服、整理桌面）；工具改良：使用長柄刷清潔馬桶，避免手掌直接接觸消毒劑；用海綿擦代替粗糙抹布，減少物理摩擦。皮膚屏障修復(fù)：每次洗手后立即涂抹含神經(jīng)酰胺、甘油的保濕霜（如凡士林晶凍），重點(diǎn)涂抹指縫、掌心等易干燥部位；夜間睡前厚涂保濕霜，外層套棉質(zhì)手套（促進(jìn)吸收，減少摩擦）。中期目標(biāo)（2周）：皮損面積縮小50%，皮膚屏障開始修復(fù)（三）長期目標(biāo)（4周）：皮損基本消退，建立“防護(hù)-治療-監(jiān)測”的長期習(xí)慣措施：行為習(xí)慣強(qiáng)化：制作“家務(wù)防護(hù)日志”，記錄每日接觸刺激物的時間、類型及皮損反應(yīng)（如“9:00洗碗20分鐘，戴手套，手掌無刺痛”），幫助患者直觀看到防護(hù)效果；復(fù)診監(jiān)測：2周后復(fù)查真菌鏡檢（評估療效），4周后評估皮膚屏障功能（通過經(jīng)表皮失水量檢測，正常＜10g/㎡h）；心理支持：組織“手癬患者互助小組”，邀請康復(fù)患者分享“如何與家務(wù)和解”的經(jīng)驗(yàn)（如“我現(xiàn)在教兒子洗碗，自己只負(fù)責(zé)監(jiān)督”），減輕王女士的“家務(wù)負(fù)罪感”。這些措施的核心，是在“必需的家務(wù)勞動”與“皮膚保護(hù)”間找到平衡——不是讓患者“不干活”，而是“更聰明地干活”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理手癬若長期暴露于刺激物，可能引發(fā)三大并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：細(xì)菌感染（最常見）觀察要點(diǎn)：皮損處出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛加劇、體溫升高（＞37.5℃）；護(hù)理措施：立即停用刺激性洗滌產(chǎn)品，加強(qiáng)局部消毒（用0.5%碘伏擦拭），及時就醫(yī)調(diào)整用藥（可能需口服抗生素）。甲癬（累及指甲）觀察要點(diǎn)：指甲增厚、變色（變黃/灰）、甲面凹凸不平；護(hù)理措施：避免用病甲直接接觸刺激物（如開瓶器、指甲摳臟污），改用工具代替；一旦確診甲癬，需聯(lián)合口服抗真菌藥（如伊曲康唑），療程3-4個月。自身敏感性皮炎STEP3STEP2STEP1觀察要點(diǎn)：手部皮損未控制，軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、丘疹（因真菌抗原引發(fā)全身過敏反應(yīng)）；護(hù)理措施：立即停止所有刺激物接觸，口服抗組胺藥（如西替利嗪），嚴(yán)重時需短期使用糖皮質(zhì)激素（需醫(yī)生評估）。王女士目前暫未出現(xiàn)并發(fā)癥，但我們在查房時反復(fù)提醒她：“如果發(fā)現(xiàn)水皰變膿皰、指甲變厚，或者身上起紅疹，一定要第一時間來醫(yī)院！”07健康教育健康教育健康教育是避免刺激物的“最后一公里”。我們通過“示范-練習(xí)-反饋”三步法，確保王女士真正掌握防護(hù)技能。刺激物的“識別與規(guī)避”看標(biāo)簽：教患者識別洗滌產(chǎn)品的pH值（堿性＞7，酸性＜7，中性最安全）、成分（含“月桂醇硫酸酯鈉”“苯扎氯銨”的刺激性較強(qiáng)）；做替代：推薦用烘焙蘇打（小蘇打）+白醋自制清潔劑（pH接近中性），用于水槽、臺面清潔；設(shè)禁區(qū)：明確“哪些活必須戴手套”（洗碗、洗衣、擦地），“哪些活可以不戴”（疊衣服、整理書籍）。防護(hù)工具的“正確使用”手套選擇：尺寸要合手（太大易進(jìn)水，太小摩擦皮膚），橡膠手套長度過腕（避免洗滌劑流入手臂）；01佩戴技巧：先涂保濕霜，再戴棉質(zhì)內(nèi)襯（吸汗），最后套橡膠手套；每次使用后翻折晾干（避免內(nèi)部潮濕滋生細(xì)菌）；02特殊情況：接觸熱水時，選擇“防燙橡膠手套”（普通橡膠手套遇高溫易老化，釋放有害物質(zhì)）。03皮膚護(hù)理的“日常細(xì)節(jié)”洗手原則：用溫水+中性肥皂（如嬰兒皂），每次15秒，避免頻繁洗手（每日不超過8次，過度清潔會破壞油脂）；01保濕關(guān)鍵：“洗后3分鐘內(nèi)”是保濕黃金期（此時皮膚角質(zhì)層含水量高，能鎖住更多水分）；02監(jiān)測皮損：教患者用手機(jī)拍照記錄皮損變化（同一角度、同一光線），對比觀察紅斑是否縮小、脫屑是否減少。03最后，我們給王女士留了“家庭作業(yè)”：下周帶著她的手套、常用洗滌劑來復(fù)診，我們現(xiàn)場檢查是否符合防護(hù)要求——這種“手把手”的教育，比單純說教有效得多。0408總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王女士舉著剛買的“棉質(zhì)+橡膠”手套笑：“原來戴手套也能干活，我今早洗碗試了，手沒那么火辣辣的！”她的改變，讓我更堅(jiān)信：手癬的治療從不是“涂藥了事”，而是“醫(yī)學(xué)治療+生活方式調(diào)整”的雙軌并行。避免接觸刺激物，本質(zhì)上是在幫助患者重建“皮膚-環(huán)境”的平衡。作為護(hù)士，我們不