深靜脈置換溶栓護理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02術前護理準備03術中操作配合要點04術后監(jiān)測與管理05并發(fā)癥防治策略06康復與健康教育01概述與基礎理論01概述與基礎理論PART深靜脈血栓形成定義與病理深靜脈血栓（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成的血管阻塞性疾病，多發(fā)生于下肢深靜脈。其病理機制涉及Virchow三聯(lián)征（血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)），常見誘因包括長期臥床、手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤或遺傳性凝血異常。定義與發(fā)生機制血栓形成后可引起靜脈回流障礙，導致患肢腫脹、疼痛及皮溫升高；若血栓脫落可引發(fā)肺栓塞（PE），嚴重時危及生命。慢性期可能發(fā)展為血栓后綜合征（PTS），表現(xiàn)為皮膚色素沉著、潰瘍及靜脈性跛行。病理生理變化根據(jù)解剖位置分為近端DVT（累及腘靜脈及以上）和遠端DVT（小腿肌間靜脈），前者栓塞風險更高。盆腔靜脈、下腔靜脈及上肢靜脈亦可受累，但發(fā)生率較低。分類與高危部位置換溶栓是通過導管介入將溶栓藥物（如尿激酶、rt-PA）直接輸注至血栓部位，同時抽吸或機械破碎血栓，以恢復靜脈通暢。其核心是通過藥物降解纖維蛋白網(wǎng)絡，并利用流體動力學清除血栓碎片。置換溶栓技術原理與目的技術原理快速溶解急性期血栓，減少靜脈瓣膜損傷，降低PTS發(fā)生率；改善血流動力學，緩解癥狀；預防血栓蔓延及PE發(fā)生。相較于系統(tǒng)溶栓，局部給藥可減少出血風險并提高靶向性。治療目的常聯(lián)合球囊擴張、支架置入或下腔靜脈濾器（IVCF）植入，以處理殘余狹窄或預防栓塞復發(fā)。影像引導（如超聲、DSA）是精準操作的關鍵保障。輔助技術應用絕對適應癥急性近端DVT（病程<14天）伴嚴重肢體腫脹或股青腫；高危PE合并血流動力學不穩(wěn)定；需優(yōu)先保護靜脈功能的年輕患者或優(yōu)勢肢體受累者。相對適應癥亞急性血栓（14-28天）嘗試藥物溶栓；慢性血栓急性發(fā)作伴部分再通證據(jù)；合并惡性腫瘤或抗凝治療失敗的特殊病例需個體化評估。禁忌癥活動性出血或近期重大出血史（如顱內(nèi)出血、消化道出血）；嚴重凝血功能障礙或血小板<50×10?/L；對溶栓藥物過敏；嚴重肝腎功能不全；未控制的高血壓（>180/110mmHg）或近期手術/創(chuàng)傷（<10天）。妊娠及高齡患者需謹慎權(quán)衡風險收益比。臨床適應癥與禁忌癥02術前護理準備PART患者全面評估（凝血功能/基礎疾?。┠δ軝z測需進行凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）及血小板計數(shù)等實驗室檢查，評估患者出血風險，確保溶栓治療的安全性?；A疾病篩查重點評估患者是否存在高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等慢性疾病，這些疾病可能影響溶栓藥物的代謝及療效，需提前制定個體化護理方案。血管狀況評估通過超聲或造影檢查明確深靜脈血栓的位置、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，為后續(xù)導管置入和溶栓方案提供依據(jù)。溶栓導管選擇根據(jù)血栓部位和患者血管條件選擇合適的溶栓導管，確保導管長度、管徑及材質(zhì)符合治療需求，并檢查導管通暢性及完整性。專用器械與藥品核查（溶栓導管/抗凝劑）抗凝劑準備核對肝素、低分子肝素或新型口服抗凝劑的劑量、有效期及配伍禁忌，確保藥物濃度準確，避免因劑量錯誤導致出血或血栓復發(fā)。急救藥品備用備好魚精蛋白、維生素K等拮抗劑，以及升壓藥、抗過敏藥等急救藥品，以應對術中可能出現(xiàn)的出血或過敏反應?；颊咝睦硎鑼c知情確認治療流程講解向患者及家屬詳細說明深靜脈置換溶栓的操作步驟、預期效果及潛在風險，消除其焦慮情緒，增強治療依從性。知情同意書簽署確?；颊叱浞掷斫庵委焹?nèi)容后簽署知情同意書，并留存溝通記錄，避免后續(xù)糾紛。并發(fā)癥告知明確告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如穿刺部位出血、導管相關感染、肺栓塞等，并指導患者配合術后觀察與護理。03術中操作配合要點PART嚴格遵循無菌技術原則術野消毒范圍需覆蓋穿刺點周圍至少15cm，鋪巾時確保無菌屏障完整，避免術中污染風險。導管置入全程配合器械與耗材管理無菌操作與導管置入配合協(xié)助術者完成導絲引導、導管鞘擴張及溶栓導管定位，確保導管尖端準確抵達血栓部位，避免血管內(nèi)膜損傷。術前核對導管型號、導絲長度及溶栓藥物濃度，術中及時傳遞所需器械，保持操作臺面整潔有序。生命體征動態(tài)監(jiān)測規(guī)范循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)追蹤患者心率、血壓及血氧飽和度變化，尤其關注溶栓過程中可能出現(xiàn)的低血壓或心律失常等并發(fā)癥。呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)觀察記錄患者呼吸頻率、意識狀態(tài)及肢體活動度，警惕肺栓塞或顱內(nèi)出血等危急情況。出血傾向評估定時檢查穿刺點滲血情況，監(jiān)測凝血功能指標（如APTT、INR），及時反饋異常數(shù)值至術者。藥物配置標準化雙人核對藥物標簽與劑量，記錄輸注起始時間、速率及患者反應，確保給藥全程可追溯。輸注過程閉環(huán)管理并發(fā)癥應急準備備齊魚精蛋白、止血藥物等拮抗劑，密切觀察過敏反應或出血征象，隨時啟動應急預案。嚴格按醫(yī)囑稀釋溶栓劑（如尿激酶、rt-PA），使用專用輸液泵控制輸注速率，避免濃度誤差或輸注過快。溶栓藥物精準輸注管理04術后監(jiān)測與管理PART穿刺點觀察與并發(fā)癥預警穿刺點滲血與血腫監(jiān)測術后需每2小時評估穿刺點敷料是否清潔干燥，觀察有無滲血、血腫或皮下淤斑，若出現(xiàn)持續(xù)滲血或血腫直徑超過3cm，應立即通知醫(yī)生處理。感染征象識別密切監(jiān)測穿刺部位有無紅腫、熱痛、膿性分泌物等感染表現(xiàn)，同時記錄患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或局部炎癥反應加重，需及時采集分泌物送檢并調(diào)整抗生素方案。導管移位或堵塞預警通過超聲或影像學確認導管尖端位置，觀察輸液通暢性，若出現(xiàn)回抽困難、輸液速度異?；蛑w腫脹，需警惕導管移位、血栓形成或血管痙攣?？鼓委焾?zhí)行與劑量調(diào)整口服抗凝藥過渡管理在肝素治療48小時后，逐步疊加華法林口服，監(jiān)測國際標準化比值（INR）至2.0-3.0區(qū)間，確保雙抗凝重疊期不少于5天，防止血栓進展。03出血風險評估與干預定期檢查牙齦、黏膜、尿液及糞便潛血，若出現(xiàn)黑便、血尿或自發(fā)性瘀斑，需暫?？鼓⒔o予維生素K或凝血因子替代治療。0201肝素劑量精準調(diào)控根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）或抗Xa因子活性檢測結(jié)果調(diào)整肝素輸注速率，維持APTT在目標值的1.5-2.5倍范圍，避免劑量不足導致血栓復發(fā)或過量引發(fā)出血。下肢腫脹與疼痛分級使用紅外線測溫儀檢測患肢皮溫，觀察有無發(fā)紺、蒼白或花斑樣改變，皮溫降低伴毛細血管充盈時間＞3秒需警惕動脈灌注不足。皮膚溫度與顏色監(jiān)測足背動脈搏動檢查通過觸診對比雙側(cè)足背動脈搏動強度，若患側(cè)搏動減弱或消失，需結(jié)合血管超聲排除新發(fā)血栓或栓塞事件。采用周徑測量法對比雙側(cè)肢體，記錄髕骨上/下10cm處差值，結(jié)合視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，若周徑差＞2cm或VAS≥4分提示血栓進展可能。肢體循環(huán)狀況評估標準05并發(fā)癥防治策略PART出血風險分級處理流程對于存在活動性出血、近期手術史或凝血功能異常的高風險患者，需暫停溶栓治療并立即評估出血部位，必要時采用局部壓迫、輸血或逆轉(zhuǎn)抗凝藥物等措施。高風險患者管理針對有輕度凝血障礙或潛在出血傾向的患者，調(diào)整溶栓藥物劑量，加強血紅蛋白、凝血酶原時間等實驗室指標動態(tài)監(jiān)測，每4小時評估一次出血征象。中風險患者監(jiān)測對無出血危險因素的患者，仍需定期檢查穿刺點、黏膜及排泄物是否異常，教育患者避免劇烈活動或磕碰，預防自發(fā)性出血。低風險患者常規(guī)護理肺栓塞早期識別要點臨床癥狀觀察重點關注突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等典型表現(xiàn)，同時警惕暈厥、心動過速等非特異性癥狀，結(jié)合血氣分析顯示低氧血癥或D-二聚體升高進行綜合判斷。影像學檢查優(yōu)先性對疑似病例需緊急安排CT肺動脈造影（CTPA）或通氣灌注掃描（V/Q掃描），明確血栓位置及范圍，避免延誤治療時機。血流動力學評估監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，若出現(xiàn)休克或持續(xù)低血壓，需考慮大面積肺栓塞可能，立即啟動多學科搶救流程。導管相關感染防控措施無菌操作規(guī)范置管前嚴格消毒皮膚，使用最大無菌屏障（包括口罩、帽子、無菌手套及鋪巾），置管后每日評估導管入口有無紅腫、滲液等感染跡象。導管維護標準化對不明原因發(fā)熱患者需采集導管血及外周血培養(yǎng)，若確診導管相關性血流感染，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，必要時拔除導管并送檢。定期更換敷料及連接裝置，采用氯己定消毒液清潔導管接口，避免頻繁操作導致污染，記錄導管留置時間并評估拔管指征。微生物學監(jiān)測06康復與健康教育PART根據(jù)患者肢體周徑及水腫程度，選擇階梯式壓力梯度（如20-30mmHg、30-40mmHg），確保壓力自遠端向近端遞減，促進靜脈回流。壓力梯度選擇每日晨起前穿戴，保持平整無褶皺，夜間睡眠時去除；定期檢查皮膚有無壓瘡或過敏反應，必要時調(diào)整材質(zhì)或壓力等級。繃帶/彈力襪穿戴指導初始階段需持續(xù)穿戴12-18小時/日，水腫緩解后逐步減少至6-8小時；合并潰瘍者需結(jié)合傷口護理同步進行。治療時長與頻率010203分級加壓治療實施規(guī)范抗凝治療自我管理要點02

03

飲食與藥物相互作用01

用藥依從性教育限制富含維生素K食物（如菠菜、動物肝臟）的突然增減，避免影響華法林藥效；服用中藥或保健品前需咨詢醫(yī)師。出血風險監(jiān)測觀察牙齦出血、皮下瘀斑、黑便等征兆，避免劇烈運動或銳器損傷；使用軟毛牙刷，剃須時改用電動剃刀。嚴格遵醫(yī)囑定時定量服藥（如華法林、利伐沙班），避免漏服或自行調(diào)整劑量；建立用藥記錄表