CRRT患者的護理查房演講人：日期:目

錄CATALOGUE02查房前評估與準備01基礎(chǔ)知識回顧03操作實施與監(jiān)測04并發(fā)癥識別與處理05液體平衡管理06護理重點與出院指導基礎(chǔ)知識回顧01CRRT治療原理簡述通過體外循環(huán)血液與透析液/置換液的持續(xù)交換，利用彌散、對流和吸附原理清除中小分子毒素，維持水電解質(zhì)平衡，模擬腎臟部分功能。關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)包括超濾率、血流速和透析液流速的精準調(diào)控。連續(xù)性溶質(zhì)清除機制相比間歇性血液透析，CRRT以24小時不間斷的低流量治療實現(xiàn)更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，尤其適用于心血管功能不穩(wěn)定的危重患者，減少治療相關(guān)低血壓風險。緩慢穩(wěn)態(tài)治療優(yōu)勢包含血泵、抗凝系統(tǒng)、濾器、液體平衡系統(tǒng)和監(jiān)測模塊，需協(xié)同運作確保治療安全性。其中高通量合成膜濾器可清除分子量達30-50kDa的物質(zhì)，對炎癥介質(zhì)清除具特殊價值。多重濾過系統(tǒng)構(gòu)成適用人群與適應(yīng)癥急性腎損傷合并多器官衰竭適用于需要腎臟替代治療的AKI患者，特別是伴有休克、ARDS、嚴重酸堿失衡或腦水腫等危重情況，可提供更平穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境調(diào)控。非腎臟適應(yīng)癥擴展包括嚴重膿毒癥、急性重癥胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等疾病，通過清除炎癥介質(zhì)、肌紅蛋白等致病物質(zhì)發(fā)揮治療作用，需結(jié)合患者具體病理生理狀態(tài)個體化應(yīng)用。特殊人群治療選擇對心臟術(shù)后、肝衰竭、腫瘤溶解綜合征等特殊患者群體，CRRT可提供精準容量管理及代謝控制，但需注意抗凝方案調(diào)整和并發(fā)癥預(yù)防。主要治療模式介紹CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）以對流原理為主，通過大量置換液實現(xiàn)溶質(zhì)清除，每小時置換量可達1-4L，尤其適用于中大分子物質(zhì)清除，需配合前/后稀釋技術(shù)優(yōu)化清除效率。CVVHD（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析）CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過）依賴彌散原理，透析液逆向流動清除小分子物質(zhì)，尿素清除率可達15-25ml/min，更適用于單純氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂的糾正。結(jié)合彌散與對流雙重機制，同步使用透析液和置換液，可均衡清除各類分子量物質(zhì)，是當前最常用的CRRT綜合治療模式，需精確計算各種液體平衡。123查房前評估與準備02生命體征動態(tài)監(jiān)測匯總近期電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、凝血功能等檢驗結(jié)果，評估腎功能惡化程度及內(nèi)環(huán)境紊亂情況。實驗室數(shù)據(jù)整合出入量平衡分析統(tǒng)計24小時液體出入量差值，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測，判斷容量負荷狀態(tài)及超濾目標合理性。全面記錄患者心率、血壓、血氧飽和度、體溫等關(guān)鍵指標變化趨勢，分析是否存在血流動力學不穩(wěn)定或感染征象?；颊卟∏橘Y料梳理管路及設(shè)備檢查要點檢查置管部位有無滲血、腫脹，確認導管固定牢固，回抽血液驗證管路通暢性，避免血栓形成影響治療效率。導管通暢性驗證觀察濾器顏色變化及跨膜壓上升趨勢，記錄廢液袋纖維蛋白沉積情況，預(yù)判濾器使用壽命。濾器凝血風險評估核對設(shè)備動脈壓、靜脈壓、跨膜壓報警閾值設(shè)置，確保與實際患者情況匹配，減少誤報警中斷治療。報警參數(shù)校準結(jié)合APTT、ACT檢測結(jié)果及患者出血傾向，調(diào)整肝素或枸櫞酸抗凝劑量，平衡凝血風險與濾器堵塞概率?？鼓桨冈u估確認凝血功能動態(tài)解讀采用枸櫞酸抗凝時，需同步監(jiān)測離子鈣濃度及代謝性堿中毒風險，確保鈣劑補充速率與枸櫞酸清除率匹配。局部抗凝技術(shù)要點對于高危出血患者，明確每小時生理鹽水沖洗頻率及濾器前稀釋模式，延長濾器使用時間。無抗凝劑預(yù)案制定操作實施與監(jiān)測03安全上機操作規(guī)范預(yù)沖管路排氣處理嚴格執(zhí)行管路預(yù)沖流程，確保無氣泡殘留，采用生理鹽水充分沖洗濾器及管路，避免凝血或空氣栓塞風險。02040301抗凝方案個體化調(diào)整根據(jù)患者凝血功能檢測結(jié)果（如APTT、ACT）動態(tài)調(diào)整抗凝劑劑量，平衡凝血與出血風險，避免濾器堵塞或出血并發(fā)癥。血管通路無菌管理穿刺前后嚴格消毒穿刺部位，使用無菌敷料覆蓋，定期評估導管功能及感染征象，防止導管相關(guān)性血流感染。報警系統(tǒng)應(yīng)急響應(yīng)熟悉設(shè)備報警類型（如壓力異常、漏血檢測），立即排查原因并處理，確保治療連續(xù)性及患者安全。生命體征動態(tài)監(jiān)測血流動力學穩(wěn)定性評估持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓等指標，警惕低血壓或容量負荷過重，及時調(diào)整超濾率及置換液速度。電解質(zhì)與酸堿平衡追蹤每小時記錄血鉀、血鈉、pH值等關(guān)鍵指標，預(yù)防高鉀血癥或代謝性酸中毒，配合醫(yī)生調(diào)整置換液配方。體溫與氧合狀態(tài)觀察注意患者體溫變化及血氧飽和度，CRRT可能導致體溫丟失，必要時使用加溫裝置或調(diào)整環(huán)境溫度。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀篩查定期評估患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動，早期發(fā)現(xiàn)腦水腫或尿毒癥腦病征兆。治療參數(shù)執(zhí)行記錄超濾量精確計算與核對每小時記錄實際超濾量并與目標值對比，分析偏差原因（如管路扭曲、濾器凝血），確保容量控制精準性。詳細登記置換液成分（如鈉、鉀、碳酸氫鹽濃度）及流速變化，為治療方案調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。監(jiān)測濾器前后壓力差及跨膜壓變化，結(jié)合尿素清除率等指標判斷濾器壽命，及時更換失效濾器。記錄肝素或枸櫞酸輸注速度及累計用量，與實驗室凝血結(jié)果關(guān)聯(lián)分析，優(yōu)化抗凝策略。置換液配方與流速記錄濾器效能動態(tài)評估抗凝劑使用劑量歸檔并發(fā)癥識別與處理04出血風險評估要點凝血功能監(jiān)測定期檢測患者的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)，評估是否存在凝血功能障礙或血小板減少癥。隱匿性出血征象關(guān)注患者血紅蛋白動態(tài)變化、血壓波動及心率增快等潛在失血表現(xiàn)，警惕消化道或顱內(nèi)出血風險。穿刺部位觀察密切檢查導管置入部位、手術(shù)傷口或黏膜有無滲血、瘀斑或血腫，尤其對于抗凝治療患者需加強巡視。凝血報警處理流程立即排查凝血報警觸發(fā)因素，包括管路凝血、抗凝劑劑量不足、血流速過低或濾器內(nèi)血栓形成等。暫停治療并檢查管路是否可見血栓，必要時更換濾器或管路；調(diào)整抗凝劑劑量或改用局部枸櫞酸抗凝。詳細記錄報警時間、處理措施及患者反應(yīng)，并及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。報警原因分析管路檢查與干預(yù)記錄與上報電解質(zhì)紊亂應(yīng)對高鉀血癥處理對于血鉀>5.5mmol/L者，優(yōu)先給予葡萄糖酸鈣穩(wěn)定心肌，聯(lián)合胰島素+葡萄糖或陽離子交換樹脂降鉀，必要時調(diào)整置換液配方。低鈣血癥糾正監(jiān)測離子鈣水平，枸櫞酸抗凝患者需額外補充鈣劑，避免因枸櫞酸蓄積導致低鈣性抽搐或心律失常。酸堿平衡管理根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整置換液碳酸氫鹽濃度，糾正代謝性酸中毒或堿中毒，維持pH值在7.35-7.45范圍。液體平衡管理05包括靜脈輸液、口服攝入、引流液、尿液等，每小時匯總并核對，確保數(shù)據(jù)準確性，為臨床決策提供可靠依據(jù)。嚴格記錄所有液體輸入輸出通過信息化手段實時采集患者液體出入量數(shù)據(jù)，減少人工記錄誤差，提高工作效率和數(shù)據(jù)的連續(xù)性。使用電子化監(jiān)測系統(tǒng)除記錄可見的液體丟失外，需估算呼吸、皮膚蒸發(fā)等隱性失水量，尤其在發(fā)熱或高代謝狀態(tài)下需額外關(guān)注。區(qū)分顯性和隱性失水出入量精準計算通過監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、皮膚彈性、黏膜濕潤度等指標，全面評估患者容量狀態(tài)，避免單一指標導致的誤判。綜合臨床體征觀察利用肺部超聲評估B線征象或下腔靜脈寬度變化，快速判斷容量負荷，指導液體管理策略調(diào)整。床旁超聲動態(tài)監(jiān)測通過無創(chuàng)設(shè)備檢測細胞外液與細胞內(nèi)液比例，量化患者體液分布情況，輔助鑒別低血容量或液體過負荷。生物阻抗分析技術(shù)容量狀態(tài)評估方法根據(jù)患者血流動力學穩(wěn)定性、殘余腎功能及代謝需求，分階段調(diào)整超濾量，避免過快脫水導致低血壓或器官灌注不足。超濾目標動態(tài)調(diào)整個體化設(shè)定超濾率結(jié)合血乳酸、電解質(zhì)、血氣分析結(jié)果，動態(tài)修正超濾方案，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其關(guān)注高鉀血癥或酸中毒的糾正需求。實時響應(yīng)實驗室指標聯(lián)合腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學科團隊，根據(jù)患者病情變化（如膿毒癥、心衰）共同調(diào)整CRRT參數(shù)，確保治療安全性與有效性。多學科協(xié)作制定方案護理重點與出院指導06血管通路維護要點嚴格無菌操作每次接觸血管通路前后需規(guī)范手消毒，穿刺部位使用無菌敷料覆蓋，定期更換以減少感染風險。導管接口處需用碘伏或酒精棉片消毒，避免細菌定植。030201導管功能監(jiān)測每日評估導管血流速、通暢性及有無滲血、腫脹。若出現(xiàn)血流不足或血栓形成跡象，應(yīng)及時沖管或聯(lián)系醫(yī)生處理，避免治療中斷。固定與活動指導妥善固定導管防止脫出，指導患者避免劇烈活動或壓迫導管。睡眠時建議保持導管側(cè)肢體自然伸直，減少彎曲導致的導管移位風險。營養(yǎng)支持護理措施進食方式優(yōu)化對吞咽困難者采用糊狀或流質(zhì)飲食，必要時留置鼻胃管；鼓勵少量多餐，避免一次性攝入過多加重胃腸道負擔。分階段熱量供給急性期以低蛋白、高熱量為主，穩(wěn)定期逐步增加蛋白質(zhì)攝入至目標量。監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化，調(diào)整營養(yǎng)配方以避免代謝紊亂。個體化營養(yǎng)評估根據(jù)患者腎功能、代謝狀態(tài)及實驗室指標（如白蛋白、前白蛋白）制定營養(yǎng)方案，優(yōu)先選擇高生物價蛋白、低磷低鉀食物，必要時聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。自我管理技能培訓詳細解釋