急診科留觀病歷規(guī)范模板前言急診科作為醫(yī)院的前沿陣地，承擔(dān)著急危重癥患者的初步診斷、救治與分流任務(wù)。留觀患者作為急診科特殊的群體，其病情往往處于動(dòng)態(tài)變化之中，介于需要緊急干預(yù)與可暫時(shí)觀察之間。一份規(guī)范、詳盡、及時(shí)的急診科留觀病歷，不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障，是醫(yī)患溝通的客觀依據(jù)，也是醫(yī)療教學(xué)、科研及法律事務(wù)的重要資料。本規(guī)范模板旨在為急診科醫(yī)護(hù)人員提供清晰的書寫指引，確保留觀病歷的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，提升醫(yī)療服務(wù)水平。一、基本信息*姓名：*性別：*年齡：*民族：*婚否：*職業(yè)：*籍貫/現(xiàn)住址：*聯(lián)系電話：（注明關(guān)系，如本人、家屬）*入院日期和時(shí)間：年月日時(shí)分*留觀科室：急診科留觀室*留觀床號(hào)：*主要聯(lián)系人及電話：*過(guò)敏史：（藥物、食物及其他，無(wú)則寫“否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史”）二、留觀記錄（一）主訴*簡(jiǎn)明扼要描述患者入院時(shí)最主要的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。*例：發(fā)熱伴咳嗽咳痰X天，加重X小時(shí)。（二）現(xiàn)病史*詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程及診治經(jīng)過(guò)。*包括：起病時(shí)間、誘因、主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、加劇因素）、伴隨癥狀、重要的陰性癥狀。*如為外傷，需記錄受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷原因、受傷機(jī)制、傷口情況、有無(wú)異物殘留等。*既往診療情況：外院或本院門診就診情況，做過(guò)的檢查（簡(jiǎn)述結(jié)果）、診斷、用藥（藥名、劑量、用法、療效）。*本次來(lái)我院急診的情況：到達(dá)急診時(shí)間，急診做過(guò)的檢查（結(jié)果）、處理措施（藥物、操作等）及初步反應(yīng)。（三）既往史*平素健康狀況：良好、一般、較差。*既往疾病史：按系統(tǒng)回顧，重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的疾病史，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、哮喘、COPD、癲癇、手術(shù)史、輸血史等。需注明診斷時(shí)間、治療情況及目前狀況。*預(yù)防接種史：（根據(jù)情況記錄）（四）個(gè)人史、婚育史、家族史*個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居住地，有無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，有無(wú)吸煙、飲酒史（年限、量），有無(wú)特殊不良嗜好。職業(yè)及有無(wú)粉塵、毒物接觸史。*婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。女性患者需記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時(shí)間，有無(wú)痛經(jīng)、閉經(jīng)史），生育史（孕產(chǎn)胎次，有無(wú)難產(chǎn)、流產(chǎn)史）。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病史，有無(wú)遺傳病史、傳染病史。（五）體格檢查*一般情況：體溫（T）：℃，脈搏（P）：次/分，呼吸（R）：次/分，血壓（BP）：/mmHg，血氧飽和度（SpO2）：%（吸氧方式及流量L/min或未吸氧狀態(tài)下）。*神志：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄。*精神狀態(tài)：正常、萎靡、煩躁、焦慮。*發(fā)育：正常、異常。營(yíng)養(yǎng)：良好、中等、差。*體位：自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫。*皮膚黏膜：色澤（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染），彈性，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、水腫，濕度，溫度。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。*頭部及其器官：*頭顱：大小正常，無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，無(wú)壓痛、包塊。*眼：眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白、出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，直徑約mm，對(duì)光反射靈敏/遲鈍/消失。*耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。*鼻：無(wú)畸形，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。*口：口唇（紅潤(rùn)、蒼白、發(fā)紺），齒齦無(wú)紅腫、出血，牙齒有無(wú)齲壞、缺失，舌質(zhì)（淡紅、紅、絳），苔（薄白、白膩、黃膩），伸舌（居中、偏斜），咽喉部有無(wú)充血、水腫，扁桃體有無(wú)腫大、化膿。*頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈（充盈、怒張），氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：*胸廓：對(duì)稱，無(wú)畸形，胸壁無(wú)壓痛，呼吸動(dòng)度對(duì)稱。*肺臟：*視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度。*觸診：語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。*叩診：雙肺叩診呈清音，肺下界及移動(dòng)度正常。*聽(tīng)診：雙肺呼吸音清/粗，未聞及/可聞及干濕性啰音（部位、范圍、性質(zhì)），有無(wú)胸膜摩擦音。*心臟：*視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)/外cm，搏動(dòng)范圍正常。*觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)震顫、抬舉樣搏動(dòng)。*叩診：心界不大/左/右擴(kuò)大（具體描述）。*聽(tīng)診：心率次/分，律齊/不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及/可聞及病理性雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）。*腹部：*視診：腹平坦/膨?。▽?duì)稱、不對(duì)稱），未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。*觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性。*叩診：鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。*聽(tīng)診：腸鳴音正常（次/分）/活躍/減弱/消失，未聞及血管雜音。*肛門直腸及外生殖器：（根據(jù)病情需要及患者情況決定是否檢查，如為必要，需注明檢查結(jié)果或“未查”）*脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，各椎體無(wú)壓痛、叩痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫。*神經(jīng)系統(tǒng)：*生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱引出（正常、活躍、減弱、消失）。*病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征等陰性/陽(yáng)性。*腦膜刺激征：頸強(qiáng)直陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。（六）輔助檢查*實(shí)驗(yàn)室檢查：（記錄重要檢查結(jié)果，包括檢查日期、項(xiàng)目、結(jié)果。如血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治?、心肌酶譜、淀粉酶、感染標(biāo)志物、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血等）*例：血常規(guī)（XXXX-XX-XXXX:XX）：WBCX.X×10^9/L，N%XX.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10^9/L。*影像學(xué)檢查：（記錄重要檢查結(jié)果，包括檢查日期、項(xiàng)目、主要發(fā)現(xiàn)。如X線、CT、MRI、超聲等）*例：胸部CT（XXXX-XX-XX）：雙肺紋理增多、模糊，未見(jiàn)明顯實(shí)變影。*心電圖：（XXXX-XX-XXXX:XX）：竇性心律，心率XX次/分，大致正常心電圖/ST-T段改變（具體描述）/未見(jiàn)明顯異常。*其他檢查：（如內(nèi)鏡、病理等，根據(jù)情況記錄）（七）初步診斷*按主次順序列出，病名規(guī)范。*1.XXXX（主要診斷）*2.XXXX（次要診斷/并發(fā)癥/伴發(fā)疾病）（八）留觀目的與指征*簡(jiǎn)述留觀的主要目的，如：明確診斷、觀察病情變化、進(jìn)一步治療、待床住院、術(shù)前準(zhǔn)備等。*列出符合留觀的具體指征，如：生命體征尚不穩(wěn)定、癥狀體征未緩解或有進(jìn)展趨勢(shì)、重要臟器功能需監(jiān)測(cè)、診斷尚不明確需進(jìn)一步檢查、治療效果需觀察等。（九）診療計(jì)劃與措施*完善相關(guān)檢查：（列出計(jì)劃進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及優(yōu)先級(jí)）*例：復(fù)查血常規(guī)、生化；完善XX部位CT檢查等。*治療措施：*監(jiān)護(hù)：生命體征監(jiān)測(cè)（頻次），吸氧，心電監(jiān)護(hù)等。*藥物治療：（藥物名稱、劑量、用法、頻次、途徑，注明起止時(shí)間）*操作/處置：（如清創(chuàng)縫合、胸腔閉式引流、導(dǎo)尿等，注明時(shí)間及簡(jiǎn)要過(guò)程）*對(duì)癥支持治療：（如止痛、止吐、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等）*病情監(jiān)測(cè)與觀察重點(diǎn)：（列出需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，以及觀察頻次）*會(huì)診計(jì)劃：（如需要，注明擬請(qǐng)會(huì)診科室）*溝通與告知：已向患者/家屬交代病情、留觀風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，患者/家屬表示理解并同意。三、病程記錄（一）首次病程記錄*（于患者入留觀室后及時(shí)完成，可簡(jiǎn)明扼要總結(jié)上述留觀記錄中的核心內(nèi)容，并記錄當(dāng)日主要診療措施及病情變化、處理與效果。）*例：患者因“XXX”于XXXX-XX-XXXX:XX收入我科留觀。入院查體：T:XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XXX/XXmmHg，SpO2:XX%（未吸氧/鼻導(dǎo)管吸氧XXL/min）。神志清，精神可/差，雙肺呼吸音清/粗，可聞及XX啰音。心率XX次/分，律齊/不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。初步診斷：1.XXXX；2.XXXX。已予完善XX檢查，予XX藥物治療（具體藥物及用法），密切監(jiān)測(cè)生命體征及XX情況。（二）日常病程記錄*記錄頻次：病情穩(wěn)定者，至少每日一次；病情不穩(wěn)定或有變化者，應(yīng)隨時(shí)記錄。*記錄內(nèi)容：*日期和時(shí)間。*患者主訴、自覺(jué)癥狀變化。*體征變化（尤其是生命體征）。*重要輔助檢查結(jié)果回報(bào)及分析。*診斷的修正或補(bǔ)充。*當(dāng)日診療措施（藥物調(diào)整、檢查安排、操作等）及理由。*病情變化的處理與效果評(píng)價(jià)。*與患者/家屬的溝通情況（病情告知、診療方案調(diào)整的解釋等）。*下一步診療計(jì)劃。（三）病情變化記錄*當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化（加重、好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)新的癥狀體征）時(shí)，應(yīng)立即記錄。*詳細(xì)描述病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、可能原因。*記錄所采取的評(píng)估、檢查、治療措施及效果。*必要時(shí)記錄請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的情況及上級(jí)醫(yī)師的指示。*記錄與家屬的溝通情況。（四）特殊檢查、特殊治療記錄*對(duì)于有創(chuàng)檢查、特殊治療（如輸血、使用特殊藥物、介入操作等），應(yīng)詳細(xì)記錄操作名稱、時(shí)間、指征、過(guò)程、患者耐受情況、有無(wú)并發(fā)癥及處理措施。*記錄檢查結(jié)果的分析與判斷。（五）會(huì)診記錄*記錄會(huì)診邀請(qǐng)時(shí)間、邀請(qǐng)科室、會(huì)診目的。*詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師的檢查所見(jiàn)、診斷意見(jiàn)及診療建議。*記錄本科對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的采納情況及后續(xù)處理。四、留觀期間醫(yī)囑執(zhí)行情況*（記錄重要醫(yī)囑的執(zhí)行情況、藥物不良反應(yīng)等。）五、護(hù)理記錄*（由護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理級(jí)別和病情需要，按照護(hù)理文書規(guī)范記錄。包括生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、治療護(hù)理措施執(zhí)行、患者反應(yīng)、健康教育等。）六、出院（轉(zhuǎn)歸）記錄*出院日期和時(shí)間：年月日時(shí)分*出院情況：*一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2等生命體征。*主要癥狀、體征改善/緩解/消失情況。*重要輔助檢查結(jié)果（出院前復(fù)查結(jié)果）。*出院診斷：（修正后的最終診斷）*1.XXXX*2.XXXX*出院醫(yī)囑：*用藥指導(dǎo)：藥物名稱、劑量、用法、頻次、療程，注意事項(xiàng)。*休息與活動(dòng)：建議休息時(shí)間，活動(dòng)注意事項(xiàng)。*飲食指導(dǎo)：特殊飲食要求。*復(fù)診安排：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、科室，需攜帶的資料。*注意事項(xiàng)及健康教育：如出現(xiàn)何種情況需及時(shí)就診（發(fā)熱、腹痛加重等），傷口護(hù)理，康復(fù)鍛煉等。*其他：（如需要，注明轉(zhuǎn)歸去向，如轉(zhuǎn)住院、轉(zhuǎn)社區(qū)、自動(dòng)離院等）*離觀方式：治愈/好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)離院、死亡（如發(fā)生，需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)及死亡原因，并按規(guī)定上報(bào)）。*醫(yī)師簽名：七、書寫要求與注意事項(xiàng)1.及時(shí)性：各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，特別是首次留觀記錄、病情變化記錄。2.真實(shí)性：記錄內(nèi)容必須真實(shí)可靠，實(shí)事求是反映患者病情及診療過(guò)程。3.準(zhǔn)確性：用詞規(guī)范，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免模糊不清、模棱兩可的描述。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用正確。4.完整性：按照模板要求，內(nèi)容全面，不遺漏重要信息。5.規(guī)范性：字跡清晰（手寫時(shí)），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用阿拉伯?dāng)?shù)字，計(jì)量單位采用國(guó)家法定計(jì)量單位。6.邏輯性：病情描述、診斷、處理之間應(yīng)有內(nèi)在邏輯聯(lián)系。7.客觀性：記錄客觀事實(shí)，避免主觀臆斷。對(duì)患者