急診消化道出血護(hù)理規(guī)范流程消化道出血是急診科常見的急危重癥之一，病情急、變化快，嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)失血性休克，危及生命。規(guī)范、高效的護(hù)理流程是保障患者得到及時救治、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文旨在梳理急診消化道出血的護(hù)理規(guī)范流程，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供專業(yè)指導(dǎo)。一、快速評估與初始識別患者抵達(dá)急診后，護(hù)理人員應(yīng)立即啟動快速評估，首要目標(biāo)是識別危及生命的狀況，并判斷出血的嚴(yán)重程度。1.生命體征監(jiān)測與休克識別：立即測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。重點(diǎn)關(guān)注心率增快、血壓下降（尤其是收縮壓）、脈壓差縮小、血氧飽和度降低等休克前期或休克表現(xiàn)。對于老年患者或有基礎(chǔ)疾病者，需警惕“隱匿性休克”，即血壓尚未明顯下降，但已出現(xiàn)組織灌注不足的跡象，如尿量減少、神志改變。2.出血征象評估：*顯性出血：觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)、量（如鮮紅色血液、咖啡渣樣物），糞便顏色、性狀（如鮮紅色血便、柏油樣黑便、暗紅色血便），有無血凝塊。*隱性出血：注意有無頭暈、乏力、心慌、出冷汗、暈厥等全身血容量不足的表現(xiàn)。*出血部位初步判斷：結(jié)合嘔血與黑便的關(guān)系，初步區(qū)分上消化道或下消化道出血，但需注意兩者并存的可能。3.病史快速采集：在不影響搶救的前提下，快速詢問患者或家屬以下關(guān)鍵信息：有無慢性肝病、消化性潰瘍、近期服藥史（如非甾體抗炎藥、抗凝藥）、飲酒史、既往出血史、本次出血誘因及起始時間。二、立即干預(yù)與病情穩(wěn)定在快速評估的同時，立即啟動以下干預(yù)措施，以穩(wěn)定患者生命體征，為進(jìn)一步診治爭取時間。1.保持呼吸道通暢與氧療：對于意識不清或嘔血患者，將頭偏向一側(cè)，及時清除口腔嘔吐物和分泌物，防止誤吸。必要時準(zhǔn)備吸引器。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。2.建立有效靜脈通路：迅速建立兩條或以上大口徑（18G或更粗）靜脈通路，通常選擇上肢肘前靜脈或頸內(nèi)/鎖骨下靜脈。優(yōu)先選擇生理鹽水或林格液進(jìn)行快速擴(kuò)容，根據(jù)患者血壓、心率、尿量及中心靜脈壓（若有監(jiān)測）調(diào)整輸液速度和量。3.遵醫(yī)囑用藥與治療配合：*止血藥物：如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）常用于上消化道出血，尤其是消化性潰瘍或急性胃黏膜病變。生長抑素或其類似物可用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。護(hù)理人員需準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物劑量、配伍禁忌和輸注速度。*輸血準(zhǔn)備與執(zhí)行：對于中重度出血患者，遵醫(yī)囑完善血型鑒定、交叉配血，根據(jù)血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容及臨床表現(xiàn)（如持續(xù)出血、休克）及時輸注紅細(xì)胞懸液、血漿或其他血制品。輸血過程中嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。4.禁食禁飲與胃腸減壓：對于活動性出血，尤其是嘔血患者，應(yīng)立即禁食禁飲，以減少胃腸蠕動，避免加重出血。必要時遵醫(yī)囑放置胃管，進(jìn)行胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，以評估出血情況。三、病情監(jiān)測與動態(tài)評估消化道出血患者病情多變，持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)測是及時發(fā)現(xiàn)病情變化、調(diào)整治療方案的基礎(chǔ)。1.生命體征與循環(huán)功能監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。每15-30分鐘測量一次生命體征，直至病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長間隔時間。同時觀察患者神志、面色、皮膚溫度、濕度及尿量（留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量），評估組織灌注情況。2.出血情況監(jiān)測：*嘔血/黑便/便血：密切觀察嘔吐物、糞便的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄。如出現(xiàn)嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、伴有腸鳴音亢進(jìn)，提示出血未止或加重。*胃管引流液：若已放置胃管，應(yīng)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，定期用生理鹽水沖洗胃管，保持通暢，避免血凝塊堵塞。*實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能等，關(guān)注血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容的動態(tài)變化，判斷出血是否停止或有無再出血。3.并發(fā)癥監(jiān)測：警惕失血性休克、急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。如出現(xiàn)煩躁不安、血壓持續(xù)下降、尿量減少或無尿、呼吸困難等，應(yīng)立即報告醫(yī)生。4.治療效果與藥物不良反應(yīng)觀察：觀察止血藥物、升壓藥物等治療效果，以及有無藥物不良反應(yīng)，如心律失常、血壓波動、惡心嘔吐、頭痛等。四、基礎(chǔ)護(hù)理與人文關(guān)懷在積極救治的同時，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提供人文關(guān)懷，有助于患者的身心康復(fù)。1.體位護(hù)理：對于休克患者，可采取中凹臥位（頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量。病情穩(wěn)定后，可給予半臥位，以減輕腹脹對呼吸的影響。2.口腔與皮膚護(hù)理：嘔血患者嘔吐后及時清理口腔，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。長期臥床患者應(yīng)協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡。保持床單位清潔、干燥、平整。3.飲食護(hù)理：出血停止后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。一般從溫涼、流質(zhì)飲食開始，如米湯、藕粉，無不適后過渡到半流質(zhì)飲食，再逐漸恢復(fù)軟食。避免辛辣、刺激性、粗糙、過熱的食物。4.心理護(hù)理：患者因突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后等常出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通，耐心解釋病情、治療措施及配合要點(diǎn)，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五、診療配合與術(shù)前準(zhǔn)備對于藥物治療效果不佳、出血量大或疑似有嚴(yán)重病灶（如食管胃底靜脈曲張破裂、消化道潰瘍大出血等）的患者，可能需要緊急內(nèi)鏡檢查與治療或外科手術(shù)治療。1.內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如凝血功能、感染標(biāo)志物等。向患者解釋內(nèi)鏡檢查的目的、過程及配合要點(diǎn)，消除其緊張情緒。術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲，建立靜脈通路，備好搶救藥品和器械。2.手術(shù)前準(zhǔn)備：對于需要手術(shù)治療的患者，積極配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、禁食禁飲等，并做好心理疏導(dǎo)。六、病情交接與記錄規(guī)范、完整的護(hù)理記錄是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要保障。護(hù)理人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀地記錄患者的病情變化、所采取的護(hù)理措施、治療效果及各項(xiàng)檢查結(jié)果。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)（如轉(zhuǎn)至病房、ICU或內(nèi)鏡中心）時，需與接收科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的床旁交接，內(nèi)容包括：患者基本信息、主要診斷、目前病情（生命體征、出血情況、意識狀態(tài)等）、已執(zhí)行的治療和護(hù)理措施、攜帶的管道、用藥情況及下一步注意事項(xiàng)等?？偨Y(jié)急診消化道出血的護(hù)理工作極具挑戰(zhàn)性，要求護(hù)理人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識、快