腰椎間盤突出護理查房模板病例介紹患者，男性，45歲，因“反復腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，疼痛呈鈍痛，勞累后加重，休息后緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后腰痛反復發(fā)作，近1年來逐漸出現(xiàn)左下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后側、小腿外側放射至足背，伴左下肢麻木感。1周前因勞累后上述癥狀加重，行走困難，為求進一步診治收入院。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物、食物過敏史。個人史：吸煙20年，約20支/日，飲酒10年，約半斤白酒/周。家族史：否認家族性遺傳病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容，脊柱生理曲度存在，腰椎活動受限，L4-L5棘突旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向左下肢放射，左下肢直腿抬高試驗30°（+），加強試驗（+），左下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，左小腿外側及足背皮膚感覺減退，膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。輔助檢查：腰椎CT示L4-L5椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側神經(jīng)根。護理問題及措施疼痛1.相關因素：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、局部組織炎癥反應有關。2.護理目標：患者疼痛減輕，舒適度提高。3.護理措施-休息與體位：指導患者絕對臥床休息，臥硬板床，取仰臥位，可在腰部及膝關節(jié)下方墊一薄枕，使腰部肌肉放松，減輕椎間盤壓力，緩解疼痛。翻身時指導患者采用軸線翻身法，即肩、腰、髖保持在一條直線上，避免脊柱扭曲加重疼痛。-物理治療：遵醫(yī)囑給予腰部熱敷、按摩、牽引等物理治療。熱敷可促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛；按摩應由專業(yè)人員操作，力度適中，避免加重損傷；牽引可拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，牽引重量和時間應根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑調(diào)整。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥布洛芬、雙氯芬酸鈉等，觀察藥物的療效及不良反應，如有無胃腸道不適、皮疹等。-疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，每4-6小時評估一次，并做好記錄。根據(jù)疼痛評估結果及時調(diào)整護理措施。軀體移動障礙1.相關因素：與疼痛、肢體麻木、肌力下降有關。2.護理目標：患者能夠在協(xié)助下進行適當?shù)幕顒?，肢體功能逐漸恢復。3.護理措施-協(xié)助生活護理：滿足患者日常生活需求，如協(xié)助洗漱、進食、排便等。將常用物品放置在患者易取處，避免患者因活動不便而發(fā)生意外。-康復訓練：在患者疼痛緩解后，指導患者進行康復訓練。早期可進行床上的四肢肌肉收縮和舒張運動，如股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)背伸和跖屈運動等，以防止肌肉萎縮。隨著病情好轉，逐漸增加訓練強度，如進行直腿抬高訓練、腰背肌鍛煉等。直腿抬高訓練時，患者仰臥位，雙腿伸直，緩緩抬起一側下肢，至與床面成30°-60°角，保持5-10秒后放下，兩側交替進行，每次10-15組，每日3-4次。腰背肌鍛煉可采用五點支撐法或飛燕式，五點支撐法即患者仰臥位，用頭部、雙肘、雙足撐起全身，使背部盡量騰空后伸；飛燕式即患者俯臥位，頭、上肢和下肢用力向后伸展，腹部著床，形似飛燕。腰背肌鍛煉應循序漸進，避免過度勞累。-使用輔助器具：根據(jù)患者情況，為患者配備合適的輔助器具，如腰圍、拐杖等。指導患者正確使用輔助器具，以減輕腰部負擔，增加活動的安全性。有皮膚完整性受損的危險1.相關因素：與長期臥床、局部組織受壓有關。2.護理目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。3.護理措施-皮膚評估：每日檢查患者皮膚狀況，特別是骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突處，觀察皮膚有無發(fā)紅、破損等情況。-定時翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮膚。-保持皮膚清潔干燥：及時清理患者的排泄物和分泌物，保持床單整潔、干燥、無皺褶。每日用溫水擦拭患者皮膚，尤其是出汗較多的部位，可適當涂抹潤膚霜，以保護皮膚。-使用減壓用具：可在患者骨隆突處放置減壓墊，如氣墊圈、水墊等，以減輕局部壓力，預防壓瘡的發(fā)生。焦慮1.相關因素：與疾病病程長、疼痛反復發(fā)作、擔心預后有關。2.護理目標：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。3.護理措施-心理支持：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關心和安慰。向患者解釋腰椎間盤突出的病因、治療方法和預后，讓患者對疾病有正確的認識，增強其治療信心。-介紹成功案例：向患者介紹一些腰椎間盤突出治療成功的案例，讓患者了解通過積極治療和康復訓練，大多數(shù)患者可以恢復正常生活和工作，從而減輕患者的焦慮情緒。-鼓勵家屬參與：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關愛。家屬的關心和鼓勵對患者的心理狀態(tài)有很大的影響，能夠增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。知識缺乏1.相關因素：與缺乏腰椎間盤突出的防治知識有關。2.護理目標：患者能夠了解腰椎間盤突出的防治知識，掌握正確的康復方法和自我保健措施。3.護理措施-健康宣教：采用發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、一對一講解等方式，向患者及家屬介紹腰椎間盤突出的病因、癥狀、治療方法、康復訓練和預防措施等知識。讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高其自我保健意識。-康復指導：指導患者正確的康復訓練方法和注意事項，如康復訓練的時間、強度、頻率等。告知患者康復訓練要循序漸進，持之以恒，不能急于求成。同時，指導患者在日常生活中保持正確的姿勢，如站立時挺胸收腹，坐姿端正，避免長時間彎腰、久坐、久站等。-飲食指導：指導患者合理飲食，多吃富含蛋白質、維生素和鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，以增強機體抵抗力，促進疾病的康復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。病情觀察1.生命體征觀察：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，每日測量并記錄。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、脈搏加快、呼吸急促等異常情況，應及時報告醫(yī)生進行處理。2.疼痛觀察：觀察患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)作頻率及緩解因素等，及時評估疼痛治療效果。如患者疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛癥狀，應及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。3.肢體功能觀察：觀察患者肢體的肌力、肌張力、感覺及運動情況，每日進行評估并記錄。如發(fā)現(xiàn)患者肢體肌力下降、感覺減退、運動障礙等情況加重，應及時報告醫(yī)生，警惕神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無腹脹、便秘、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。如患者出現(xiàn)腹脹、便秘，可指導患者腹部按摩、增加膳食纖維攝入等方法促進排便；如患者出現(xiàn)尿潴留，可先采取誘導排尿的方法，如聽流水聲、熱敷下腹部等，必要時遵醫(yī)囑進行導尿。討論與總結本次護理查房針對腰椎間盤突出患者的病情進行了全面的分析，提出了相應的護理問題和措施。在護理過程中，應重點關注患者的疼痛管理、康復訓練、皮膚護理和心理支持等方面。通過有效的護理干預，可以緩解患者的疼痛癥狀，促進肢體功能恢復，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。同時，應加強對患者及家屬的健康宣教，讓他們了解腰椎間盤突出的防治知識，掌握正確的康復方法和自我保健措施，以提高患者的自我管理能力，減少疾病的復發(fā)。在今后的護理工作中，我們還應不斷總結經(jīng)驗，改進護理方法，為腰椎間盤突出患者提供更加優(yōu)質、高效的護理服務。提問環(huán)節(jié)護士A：對于腰椎間盤突出患者，康復訓練的最佳時間是什么時候？責任護士：一般來說，在患者疼痛緩解后即可開始進行康復訓練。早期的康復訓練以床上的四肢肌肉收縮和舒張運動為主，隨著病情好轉，逐漸增加訓練強度，如進行直腿抬高訓練、腰背肌鍛煉等。但具體的康復訓練時間還應根據(jù)患者的病情、身體狀況等因素綜合考慮，在醫(yī)生和康復治療師的指導下進行。護士B：如何判斷患者的疼痛是否得到有效緩解？責任護士：可以采用多種方法判斷患者的疼痛是否得到有效緩解。一方面，可以通過患者的主觀描述，如詢問患者疼痛的程度是否減輕、疼痛的頻率是否降低等；另一方面，可以采用視覺模擬評分法（VAS）等客觀評估工具進行評估。同時，還可以觀察患者的表情、行為等，如患者是否能夠安靜入睡、是否能夠進行正常的活動等。如果患者的疼痛評分降低、主觀感覺疼痛減輕、表情放松、活動能力增加等，說明疼痛得到了有效緩解。護士C：腰椎間盤突出患者出院后應注意哪些事項？責任護士：腰椎間盤突出患者出院后應注意以下事項：1.休息與活動：繼續(xù)保持良好的休息和睡眠習慣，避免過度勞累。避免長時間彎腰、久坐、久站等不良姿勢，避免重體力勞動?？梢赃m當進行一些有氧運動，如散步、游泳等，但要注意運動強度和時間。2.康復訓練：按照醫(yī)生和康復治療師的指導，堅持進行康復訓練，如腰背肌鍛煉等，以增強腰部肌肉力量，維持脊柱的穩(wěn)定性。3.飲食：保持合理的飲食結構，多吃