2025中國心力衰竭診斷與治療指南一、引言心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一。隨著人口老齡化加劇、心血管疾病治療技術(shù)的進(jìn)步使患者生存期延長等因素，心衰的患病率呈上升趨勢?！丁分荚跒榕R床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的診斷和治療建議，以改善心衰患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。二、心衰的定義和分類（一）定義心衰是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。（二）分類1.按左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，是傳統(tǒng)概念中的收縮性心衰。此類患者心肌收縮功能明顯受損，心排血量減少，導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)淤血。-射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%。這部分患者的臨床特征、病理生理機(jī)制和治療反應(yīng)介于HFrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）之間。-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，過去也稱為舒張性心衰。主要是由于心室舒張功能障礙，導(dǎo)致心室充盈受限，引起肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。2.按心衰發(fā)生的時(shí)間、速度和嚴(yán)重程度分類-急性心衰：起病急，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，常危及生命。多因急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性瓣膜功能障礙等原因引起。-慢性心衰：起病緩慢，病情逐漸進(jìn)展，可由多種基礎(chǔ)心臟病長期發(fā)展而來，如冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。三、心衰的病因和誘因（一）病因1.原發(fā)性心肌損害-缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常見的原因之一。心肌長期缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、凋亡，心肌收縮和舒張功能受損。-心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎（如病毒性心肌炎）和心肌病（如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接損害心肌，導(dǎo)致心肌功能障礙。-心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姡渌缇S生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性等也可引起心肌代謝異常，導(dǎo)致心衰。2.心臟負(fù)荷過重-壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。長期壓力負(fù)荷過重使心肌肥厚，最終導(dǎo)致心肌功能衰竭。-容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全（如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損等）、慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。容量負(fù)荷過重使心室舒張末期容積增加，心肌過度拉伸，久而久之導(dǎo)致心肌功能受損。（二）誘因1.感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，其他如感染性心內(nèi)膜炎等也可誘發(fā)心衰。感染可通過多種機(jī)制加重心臟負(fù)擔(dān)，如發(fā)熱使代謝率增加，心率加快，心臟耗氧量增加；病原體及其毒素可直接損害心肌等。2.心律失常：各種快速性心律失常（如心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速等）和嚴(yán)重的緩慢性心律失常（如三度房室傳導(dǎo)阻滯）均可誘發(fā)心衰?？焖傩孕穆墒СＪ剐氖沂鎻埰诳s短，心室充盈不足，心排血量減少；緩慢性心律失常使心排血量不能滿足機(jī)體需要。3.血容量增加：如攝入鈉鹽過多、靜脈輸液過多過快等，可使血容量迅速增加，心臟前負(fù)荷加重，誘發(fā)心衰。4.過度體力勞累或情緒激動(dòng)：過度體力活動(dòng)使心臟負(fù)荷突然增加，情緒激動(dòng)可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心率加快，血壓升高，心臟負(fù)擔(dān)加重，從而誘發(fā)心衰。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥、降壓藥等，可導(dǎo)致水鈉潴留、血壓升高，誘發(fā)心衰。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等，可使原有心臟病變加重，誘發(fā)心衰；合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血等疾病也可增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰。四、心衰的診斷（一）癥狀和體征1.癥狀-呼吸困難：是心衰最常見和最重要的癥狀。早期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，即活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解；隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸，患者不能平臥，需保持坐位或半臥位以減輕呼吸困難。-乏力：由于心排血量減少，組織器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活動(dòng)耐力下降。-液體潴留：表現(xiàn)為下肢水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身水腫，還可伴有腹水、胸水等。此外，患者還可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道淤血癥狀。2.體征-心臟體征：可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律等。此外，還可根據(jù)基礎(chǔ)心臟病的不同，出現(xiàn)相應(yīng)的心臟雜音，如二尖瓣關(guān)閉不全可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。-肺部體征：肺部可聞及濕啰音，急性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)滿肺濕啰音和哮鳴音。-頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心衰竭的重要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。-肝大：右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肝大，常伴有壓痛，長期肝淤血可導(dǎo)致肝硬化。-水腫：身體低垂部位（如雙下肢）對稱性凹陷性水腫是右心衰竭的典型體征。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），是診斷心衰的重要生物標(biāo)志物。其水平升高有助于心衰的診斷和鑒別診斷，且與心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時(shí)，心衰可能性很小；BNP＞400ng/L、NT-proBNP＞2000ng/L時(shí)，心衰可能性很大。2.肌鈣蛋白：檢測肌鈣蛋白有助于明確是否存在心肌損傷，對于急性心衰患者，肌鈣蛋白升高提示可能存在急性心肌梗死等病因。3.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：還應(yīng)檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，以了解患者的一般狀況和是否存在其他合并癥。（三）影像學(xué)檢查1.胸部X線：可顯示心臟大小、形態(tài)和肺淤血情況。心影增大提示心臟擴(kuò)大，肺淤血表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，KerleyB線是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。2.超聲心動(dòng)圖：是診斷心衰最主要的影像學(xué)方法?？蓽y量LVEF，評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，包括心室壁厚度、心室腔大小、瓣膜功能等。還可檢測有無心包積液、心肌肥厚等情況。3.心臟磁共振成像（CMR）：對心肌病、心肌炎等病因的診斷具有重要價(jià)值，能夠準(zhǔn)確評估心肌組織特征，如心肌纖維化、心肌水腫等。4.核素心室造影及核素心肌灌注顯像：可測定LVEF，評估心肌灌注情況，對于診斷冠心病等有一定幫助。（四）心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等情況，對于判斷心衰的病因和病情有一定輔助作用。如陳舊性心肌梗死患者可出現(xiàn)病理性Q波；心房顫動(dòng)患者心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以f波等。五、心衰的治療（一）一般治療1.生活方式管理-限鈉：減少鈉鹽攝入，有助于減輕液體潴留，一般建議輕度心衰患者每日鈉鹽攝入量不超過2-3g，中重度心衰患者不超過2g。-限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者應(yīng)限制水的攝入，一般每日不超過1.5-2L。-營養(yǎng)和飲食：保證充足的營養(yǎng)攝入，以清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物為主。-休息和活動(dòng)：急性心衰發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，以不引起不適為原則。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，有助于提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。2.心理和精神治療：心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理因素可影響患者的治療依從性和預(yù)后。應(yīng)給予患者心理支持和疏導(dǎo)，必要時(shí)可請心理醫(yī)生會(huì)診，給予抗焦慮、抑郁藥物治療。（二）藥物治療1.利尿劑：是治療心衰液體潴留的基礎(chǔ)藥物，可減輕水腫，緩解呼吸困難等癥狀。常用的利尿劑有袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。袢利尿劑作用強(qiáng)，適用于急性心衰和重度心衰患者；噻嗪類利尿劑適用于輕度心衰和伴有高血壓的患者；保鉀利尿劑常與其他利尿劑合用，以防止低鉀血癥。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌重構(gòu)。ACEI是治療HFrEF的基石藥物，應(yīng)盡早使用。-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，適用于不能耐受ACEI的患者。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，可同時(shí)抑制血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，具有更強(qiáng)的心血管保護(hù)作用。對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，可使用ARNI替代。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮，可阻斷醛固酮的作用，抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)，適用于HFrEF患者。3.β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，降低心衰患者的死亡率和住院率。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡早使用，從小劑量開始，逐漸增加劑量。4.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療糖尿病的藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其具有降低心衰患者心血管死亡和因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的作用，可用于HFrEF患者的治療，無論是否合并糖尿病。5.正性肌力藥物-洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，適用于伴有快速心房顫動(dòng)的HFrEF患者。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，避免中毒。-非洋地黃類正性肌力藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，主要用于急性心衰或慢性心衰急性加重時(shí)的短期治療。6.其他藥物-伊伐布雷定：是一種竇房結(jié)If電流抑制劑，可減慢心率，適用于竇性心律、心率≥70次/分、使用β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量仍不能控制心率，或不能耐受β受體阻滯劑的HFrEF患者。-新型藥物：如維立西呱等，可用于射血分?jǐn)?shù)降低且近期發(fā)生過心衰失代償事件的患者，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：適用于LVEF≤35%、竇性心律、左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS時(shí)限≥150ms、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級的HFrEF患者。CRT可通過雙心室起搏的方式，使左右心室同步收縮，改善心臟功能。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：用于預(yù)防HFrEF患者發(fā)生心臟性猝死。對于曾有心臟驟停、室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重心律失常病史，或LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級、預(yù)期生存時(shí)間＞1年且狀態(tài)良好的患者，可考慮植入ICD。3.心臟移植：是治療終末期心衰的有效方法，但由于供體短缺等原因，應(yīng)用受到一定限制。4.機(jī)械循環(huán)支持：如左心室輔助裝置（LVAD）等，可用于嚴(yán)重心衰患者的短期或長期支持治療，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。六、心衰的隨訪和管理1.定期隨訪：患者出院后應(yīng)定期到醫(yī)院隨訪，一般建議出院后1-2周進(jìn)行首次隨訪，之后根據(jù)病情每1-3個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如利鈉肽、電解質(zhì)等）、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，以調(diào)整治療方案。2.患者教育：向患者及家屬普及心衰的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、藥物的使用注意事項(xiàng)、生活方式的調(diào)整等，提高患者的自我管理能力和治療依從性。3.遠(yuǎn)程監(jiān)測：利用現(xiàn)代信息技術(shù)，如可穿戴設(shè)備、移動(dòng)醫(yī)療等，對患者的心率、血壓、體重等指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予干預(yù)。七、特殊類型心衰的診斷和治療（一）急性心衰1.診斷：根據(jù)患者突然出現(xiàn)的呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，結(jié)合胸部X線、超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。同時(shí)應(yīng)評估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，如是否存在低血壓、休克等。2.治療-一般處理：患者取坐位，雙腿下垂，以減少回心血量；給予高流量吸氧，必要時(shí)可采用無創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。-藥物治療：靜脈使用利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉等）、正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）等，以減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，改善癥狀。-病因治療：積極尋找并治療引起急性心衰的病因，如急性心肌梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療；嚴(yán)重心律失?；颊邞?yīng)及時(shí)糾正心律失常等。（二）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）1.診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合LVEF≥50%、存在心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常（如左心房擴(kuò)大、心室肥厚等）等進(jìn)行診斷。同時(shí)應(yīng)排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病。2.治療：目前尚無針對HFpEF的特效治療藥物，主要是針對病因和癥狀進(jìn)行治療?？刂蒲獕骸⒀?，治療冠心病、房顫等基礎(chǔ)疾?。皇褂美騽p輕水腫和呼吸困難癥狀；適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。（三）右心衰竭1.診斷：根據(jù)患者的癥狀（如腹脹、食欲不振、下肢水腫等）、體征（如頸靜脈怒張、肝大