醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式范例在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患雙方因診療行為發(fā)生爭(zhēng)議在所難免。醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書是解決此類爭(zhēng)議的重要法律文書，它體現(xiàn)了雙方在自愿、平等基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成的一致意見，對(duì)于化解矛盾、定分止?fàn)幘哂嘘P(guān)鍵作用。以下提供一份醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書的格式范例，供參考。醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書協(xié)議編號(hào)：[可由調(diào)解機(jī)構(gòu)或雙方約定編號(hào)]簽訂日期：年月日簽訂地點(diǎn)：[具體地點(diǎn)，如XX調(diào)解委員會(huì)辦公室、醫(yī)院會(huì)議室等]甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[男/女]出生日期：[年月日]身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]（若患者已故或無民事行為能力/限制民事行為能力，則填寫其近親屬或法定代理人信息）關(guān)系：[與患者關(guān)系，如配偶、子女、父母等]姓名：[代理人姓名]性別：[男/女]出生日期：[年月日]身份證號(hào)碼：[代理人身份證號(hào)碼]住址：[代理人詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[代理人聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]委托代理人：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)，如醫(yī)務(wù)科主任、法務(wù)代表等]聯(lián)系電話：[委托代理人聯(lián)系電話]（若有調(diào)解機(jī)構(gòu)參與，可增加丙方）丙方（調(diào)解機(jī)構(gòu)）：機(jī)構(gòu)名稱：[調(diào)解機(jī)構(gòu)全稱，如XX醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)]地址：[調(diào)解機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]調(diào)解員：[調(diào)解員姓名]證號(hào)：[調(diào)解員證號(hào)，若有]聯(lián)系電話：[調(diào)解機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于：1.甲方親屬[患者姓名]（或甲方本人）因“[簡(jiǎn)述病癥，如：急性闌尾炎]”于[年月日]至[年月日]在乙方處接受住院/門診治療，住院號(hào)/門診號(hào)為：[號(hào)碼]。2.在診療過程中，甲方認(rèn)為乙方的診療行為存在[簡(jiǎn)述爭(zhēng)議點(diǎn)，如：診斷延誤、手術(shù)操作不當(dāng)、告知不到位等]，導(dǎo)致[簡(jiǎn)述損害后果，如：患者病情加重、產(chǎn)生并發(fā)癥、死亡等]，雙方為此發(fā)生爭(zhēng)議。3.為妥善解決此爭(zhēng)議，甲乙雙方（及丙方，若有）在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分溝通和（或）在丙方的主持調(diào)解下，達(dá)成如下協(xié)議，以茲共同遵守。第一條案情簡(jiǎn)述與確認(rèn)甲乙雙方確認(rèn)，本次糾紛源于上述“鑒于”條款所述基本事實(shí)。雙方對(duì)診療過程中存在的具體爭(zhēng)議問題，已在調(diào)解過程中充分陳述和辯論。為避免進(jìn)一步爭(zhēng)議，雙方同意以本協(xié)議所述內(nèi)容為基礎(chǔ)，不再就事實(shí)細(xì)節(jié)進(jìn)行過多糾纏。具體診療經(jīng)過及爭(zhēng)議焦點(diǎn)，雙方可另附《醫(yī)療糾紛事實(shí)確認(rèn)書》（若有，可作為本協(xié)議附件）。第二條調(diào)解協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方在互諒互讓、尊重客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下一致意見：1.關(guān)于責(zé)任的認(rèn)定：（可選方案一：明確責(zé)任）雙方共同確認(rèn)，乙方在對(duì)[患者姓名]的診療過程中，存在[簡(jiǎn)述過錯(cuò)或不足，如：一定的過失/醫(yī)療差錯(cuò)]，該過失/差錯(cuò)與患者的[損害后果]之間存在一定的因果關(guān)系。（可選方案二：不明確責(zé)任，重在解決糾紛）雙方一致同意，為妥善解決本次糾紛，不再就乙方的診療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)程度及因果關(guān)系等問題進(jìn)行深究和定性，乙方基于人道主義關(guān)懷及對(duì)患者處境的理解，愿意給予甲方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償/補(bǔ)助。2.關(guān)于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償/賠償：乙方同意一次性支付甲方人民幣[具體金額，阿拉伯?dāng)?shù)字]元（大寫：人民幣[中文大寫金額]整）。此款項(xiàng)包含但不限于：甲方為解決本次糾紛所支出的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成傷殘）、殘疾輔助器具費(fèi)（如需要）、喪葬費(fèi)（如患者已故）、死亡賠償金（如患者已故）、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金以及甲方基于本次醫(yī)療糾紛可能主張的所有其他費(fèi)用。雙方確認(rèn)，此款項(xiàng)為一次性終結(jié)性賠償/補(bǔ)償，是雙方就本次醫(yī)療糾紛所達(dá)成的最終解決方案。3.支付方式及期限：乙方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起[具體天數(shù)，如：十]日內(nèi)，將上述款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的以下銀行賬戶：戶名：[收款人姓名，應(yīng)與甲方或其代理人一致]開戶行：[具體銀行名稱及支行]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]（或：雙方約定的其他支付方式，如現(xiàn)金支付，并由甲方出具收據(jù)）4.雙方權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方承諾，在收到乙方支付的上述全部款項(xiàng)后，就本次醫(yī)療糾紛事宜，甲方及其近親屬、法定代理人、繼承人等相關(guān)權(quán)利主體不再以任何理由、任何方式向乙方及其醫(yī)務(wù)人員、管理人員、股東、上級(jí)主管部門等提出任何形式的索賠要求，不再通過任何渠道（包括但不限于訴訟、仲裁、行政投訴、信訪、媒體曝光、網(wǎng)絡(luò)發(fā)布等）追究乙方的任何責(zé)任。（2）乙方應(yīng)按本協(xié)議約定按時(shí)足額支付上述款項(xiàng)。（3）雙方均應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在調(diào)解過程中獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等承擔(dān)保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露，法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)槁男斜緟f(xié)議所必需的除外。（4）甲方應(yīng)向乙方提供必要的身份證明材料復(fù)印件（如身份證、戶口本等），配合乙方辦理相關(guān)財(cái)務(wù)手續(xù)。5.特別約定：（如：雙方同意就本次糾紛的處理情況，不向媒體、網(wǎng)絡(luò)等公開，以維護(hù)雙方聲譽(yù)。）（如：甲方承諾不得再以任何理由干擾乙方正常的醫(yī)療秩序和工作環(huán)境。）（如：乙方承諾對(duì)本次事件中暴露的診療流程問題進(jìn)行內(nèi)部整改，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此條僅為承諾，不構(gòu)成乙方對(duì)責(zé)任的自認(rèn)或賠償?shù)母郊訔l件。）第三條協(xié)議的生效與履行1.本協(xié)議自甲乙雙方法定代表人/授權(quán)代表（或患者本人/其近親屬、法定代理人）簽字并加蓋公章（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）/簽字（個(gè)人）之日起生效。若有丙方（調(diào)解機(jī)構(gòu)），則自丙方調(diào)解員簽字并加蓋調(diào)解機(jī)構(gòu)公章之日起生效。2.本協(xié)議一式[份數(shù)，如：肆]份，甲方執(zhí)[份數(shù)，如：壹]份，乙方執(zhí)[份數(shù)，如：壹]份，[調(diào)解機(jī)構(gòu)執(zhí)壹份（若有）]，[送XX衛(wèi)生健康行政部門備案壹份（可選）]，具有同等法律效力。第四條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議的解釋或履行發(fā)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五條其他本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、重大誤解等情形。雙方均已仔細(xì)閱讀并完全理解本協(xié)議所有條款的含義及其可能產(chǎn)生的法律后果，并自愿簽署本協(xié)議。（以下無正文）甲方（簽字/捺?。海ɑ颊弑救嘶蚱浣H屬/法定代理人簽字）日期：年月日乙方（蓋章）：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：日期：年月日丙方（調(diào)解機(jī)構(gòu)蓋章，若有）：調(diào)解員（簽字）：日期：年月日---使用說明及注意事項(xiàng)：1.當(dāng)事人身份：務(wù)必確保各方當(dāng)事人身份信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，特別是患者方為近親屬或代理人時(shí)，需提供合法的身份證明及關(guān)系證明。2.填寫規(guī)范：協(xié)議內(nèi)容應(yīng)使用鋼筆、簽字筆或打印填寫，字跡清晰，不得涂改。如有修改，需各方在修改處簽字或蓋章確認(rèn)。3.“鑒于”條款：簡(jiǎn)要概括糾紛事實(shí)即可，避免在協(xié)議中對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療過程進(jìn)行過多描述，以免引發(fā)新的爭(zhēng)議。核心是雙方對(duì)糾紛基本事實(shí)的共同認(rèn)知或?yàn)榻鉀Q糾紛而暫時(shí)擱置事實(shí)爭(zhēng)議。4.賠償金額：金額務(wù)必明確，大小寫一致。賠償項(xiàng)目的列舉有助于明確范圍，避免后續(xù)扯皮。5.支付方式：建議通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付，并保留轉(zhuǎn)賬憑證，確保資金流向可查。如現(xiàn)金支付，甲方應(yīng)出具親筆簽名的收據(jù)。6.核心條款：“不再主張權(quán)利”條款是此類協(xié)議的核心，必須清晰、明確，涵蓋所有可能的維權(quán)途徑和權(quán)利主體。7.保密條款：有助于維護(hù)雙方聲譽(yù)，避免糾紛外溢。8.份數(shù)與生效：明確協(xié)議份數(shù)及生效條件。個(gè)人簽字即可，單位需加蓋公章并由法定代表人或授權(quán)代表簽字。9.法律咨詢：強(qiáng)烈建議各方在簽署本協(xié)議前，就協(xié)議內(nèi)容咨詢專業(yè)法律人士的意見，確保自身權(quán)益得到充分保障。特別是涉及重大利益或?qū)l款理解有疑問時(shí)，專業(yè)咨詢尤為重要。10.附件：如有《醫(yī)療糾紛事實(shí)確認(rèn)書》、相關(guān)費(fèi)用單據(jù)復(fù)印件、身份證明復(fù)印件等，可作