氣切患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范文一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲科室：[具體科室]床號(hào)：[X]床住院號(hào)：[具體號(hào)碼]診斷：[具體疾病診斷，如“腦出血術(shù)后氣管切開(kāi)狀態(tài)”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭氣管切開(kāi)”等]二、護(hù)理記錄內(nèi)容（一）氣管切開(kāi)當(dāng)日時(shí)間：[具體時(shí)間，精確到分鐘]操作情況：患者于[具體時(shí)間]在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中過(guò)程順利，未出現(xiàn)明顯出血及其他并發(fā)癥。氣管套管為[型號(hào)]金屬套管，置入順利，固定妥善，系帶松緊以能容納一指為宜。氣管切開(kāi)處傷口用無(wú)菌紗布覆蓋，有少量滲血，已給予局部壓迫止血處理。生命體征：心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，血氧飽和度[X]%。患者神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[靈敏/遲鈍/消失等]。呼吸道情況：氣管內(nèi)可見(jiàn)少量白色稀薄痰液，給予吸痰處理，吸痰過(guò)程順利，吸出痰液約[X]ml。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，使用一次性吸痰管，吸痰前后給予高流量吸氧2分鐘。護(hù)理措施：保持氣管套管通暢，給予氣道濕化，使用微量泵持續(xù)泵入濕化液（配方為[具體配方，如0.45%氯化鈉溶液250ml+沐舒坦30mg]），速度為[X]ml/h。密切觀察患者呼吸情況及氣管切開(kāi)處有無(wú)滲血、滲液等。（二）氣管切開(kāi)術(shù)后第1天時(shí)間：[具體時(shí)間]生命體征：體溫[X]℃，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，血氧飽和度[X]%?；颊呱裰据^前無(wú)明顯變化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[同前描述]。呼吸道情況：氣管內(nèi)痰液較前增多，為黃色黏稠痰液，不易吸出。給予霧化吸入（藥物為[具體藥物，如布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液2ml+生理鹽水2ml]），每日[X]次，以稀釋痰液。吸痰時(shí)阻力較大，共吸出黃色黏稠痰液約[X]ml，吸痰過(guò)程中患者出現(xiàn)輕微嗆咳，無(wú)發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)。氣管切開(kāi)處情況：傷口周?chē)つw輕度紅腫，有少量淡黃色滲液，無(wú)異味。給予傷口換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，用碘伏消毒傷口周?chē)つw，更換無(wú)菌紗布。觀察氣管套管固定是否牢固，系帶無(wú)松動(dòng)。護(hù)理措施：加強(qiáng)氣道濕化，根據(jù)痰液情況調(diào)整濕化液泵入速度為[X]ml/h。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液。密切觀察患者生命體征及呼吸道情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）氣管切開(kāi)術(shù)后第2天時(shí)間：[具體時(shí)間]生命體征：體溫[X]℃，較前有所升高，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，血氧飽和度[X]%?；颊呱裰救蕴幱赱具體狀態(tài)]，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[同前描述]。呼吸道情況：氣管內(nèi)痰液量仍較多，為黃綠色膿性痰液，有異味。考慮存在肺部感染可能，及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢，做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。吸痰時(shí)更加困難，共吸出黃綠色膿性痰液約[X]ml，吸痰后給予氣道內(nèi)滴入抗生素溶液（配方為[具體配方，如慶大霉素8萬(wàn)U+生理鹽水20ml]），每次[X]ml，以控制感染。氣管切開(kāi)處情況：傷口紅腫較前加重，滲液增多，為膿性滲液。請(qǐng)醫(yī)生查看傷口，遵醫(yī)囑給予傷口處局部涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），每日[X]次。加強(qiáng)傷口換藥，保持傷口清潔干燥。護(hù)理措施：增加霧化吸入次數(shù)至每日[X]次，以促進(jìn)痰液排出。嚴(yán)格控制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。密切觀察患者體溫變化，必要時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物。（四）氣管切開(kāi)術(shù)后第3天時(shí)間：[具體時(shí)間]生命體征：體溫[X]℃，仍高于正常范圍，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，血氧飽和度[X]%?；颊呱裰据^前無(wú)明顯改善，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[同前描述]。呼吸道情況：痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為[具體病原菌，如銅綠假單胞菌]，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素治療方案，給予靜脈滴注[具體抗生素，如頭孢他啶]。氣管內(nèi)痰液量稍有減少，仍為黃綠色膿性痰液，但較前稀薄，吸痰較前順利，共吸出痰液約[X]ml。氣管切開(kāi)處情況：傷口紅腫有所減輕，膿性滲液減少，繼續(xù)給予傷口換藥及局部涂抹抗生素軟膏。氣管套管周?chē)つw無(wú)破損，系帶固定良好。護(hù)理措施：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予患者鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。協(xié)助患者翻身、拍背，每[X]小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。（五）氣管切開(kāi)術(shù)后第4天時(shí)間：[具體時(shí)間]生命體征：體溫[X]℃，逐漸下降至正常范圍，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，血氧飽和度[X]%?；颊呱裰据^前稍有好轉(zhuǎn)，能遵囑做簡(jiǎn)單動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[同前描述]。呼吸道情況：氣管內(nèi)痰液明顯減少，為白色稀薄痰液，吸痰容易，共吸出痰液約[X]ml。繼續(xù)給予霧化吸入及氣道濕化，維持氣道通暢。氣管切開(kāi)處情況：傷口紅腫基本消退，無(wú)滲液，傷口愈合良好。停止局部涂抹抗生素軟膏，改為每日用碘伏消毒傷口周?chē)つw，更換無(wú)菌紗布。護(hù)理措施：逐漸減少霧化吸入次數(shù)至每日[X]次，根據(jù)痰液情況調(diào)整濕化液泵入速度為[X]ml/h。鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主呼吸鍛煉，如進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等。密切觀察患者病情變化，做好記錄。（六）氣管切開(kāi)術(shù)后第57天時(shí)間：[具體時(shí)間段及具體時(shí)間范圍]生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度均維持在正常范圍。患者神志逐漸清醒，能正確回答問(wèn)題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。呼吸道情況：氣管內(nèi)痰液量進(jìn)一步減少，偶有少量白色稀薄痰液，吸痰間隔時(shí)間延長(zhǎng)?？芍饾u嘗試堵管試驗(yàn)，先半堵管[X]小時(shí)，觀察患者呼吸情況、有無(wú)憋氣等不適，患者無(wú)明顯不適后，再全堵管[X]小時(shí)。堵管期間密切觀察患者生命體征及呼吸道情況，患者呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難等表現(xiàn)。氣管切開(kāi)處情況：傷口完全愈合，無(wú)紅腫、滲液等。可考慮拔管，拔管前向患者及家屬做好解釋工作，取得配合。護(hù)理措施：繼續(xù)做好氣道濕化及口腔護(hù)理，保持口腔清潔。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，為拔管后進(jìn)食做準(zhǔn)備。在堵管過(guò)程中，密切觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（七）拔管當(dāng)日時(shí)間：[具體時(shí)間]操作情況：患者于[具體時(shí)間]在醫(yī)生指導(dǎo)下順利拔除氣管套管，拔管后立即用無(wú)菌紗布覆蓋氣管切開(kāi)處傷口，壓迫止血數(shù)分鐘，傷口無(wú)明顯滲血。生命體征：心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，血氧飽和度[X]%?；颊呱裰厩逍眩粑椒€(wěn)，無(wú)憋氣、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)。呼吸道情況：患者可自主咳痰，痰液為白色稀薄痰液，量少。鼓勵(lì)患者多飲水，保持呼吸道濕潤(rùn)。護(hù)理措施：密切觀察氣管切開(kāi)處傷口愈合情況，保持傷口清潔干燥，避免沾水。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，促進(jìn)肺部復(fù)張。告知患者及家屬如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（八）拔管后第13天時(shí)間：[具體時(shí)間段及具體時(shí)間范圍]生命體征：生命體征平穩(wěn)，體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)?；颊呔駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠正常。氣管切開(kāi)處情況：傷口逐漸愈合，無(wú)紅腫、滲液等，僅有輕微瘢痕形成。每日用碘伏消毒傷口，更換無(wú)菌紗布。呼吸道情況：患者呼吸道通暢，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀?？芍饾u恢復(fù)正?；顒?dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。護(hù)理措施：繼續(xù)做好健康教育，告知患者及家屬注意保暖，避免著涼，預(yù)防呼吸道感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。定期復(fù)查，如有異常及時(shí)就診。三、總結(jié)在氣切患者的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征、呼吸道情況及氣管切開(kāi)處傷口愈合情況，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好氣道濕化、吸痰