中醫(yī)病歷模板【范本模板】一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]入院日期：[具體年/月/日]記錄日期：[具體年/月/日]發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]病史陳述者：[患者本人/家屬等]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主訴患者因“[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”前來就診。例如：反復(fù)胃脘疼痛3年，加重1周。主訴是患者就診的主要原因和最明顯的痛苦所在，應(yīng)簡潔明了，突出重點(diǎn)，一般不超過20字。三、現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者從發(fā)病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及診療經(jīng)過。起病情況與患病的時(shí)間起病急緩，具體的發(fā)病時(shí)間。如患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因下突然出現(xiàn)胃脘疼痛，或于[具體時(shí)間]因飲食不節(jié)（如過量食用生冷食物）后逐漸出現(xiàn)胃脘脹滿不適，繼而疼痛。主要癥狀的特點(diǎn)包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)或緩解因素等。以胃脘疼痛為例，疼痛部位是胃脘正中、偏左還是偏右；疼痛性質(zhì)是刺痛、脹痛、隱痛、絞痛等；疼痛程度可采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行大致評(píng)估，如0分為無痛，10分為劇痛，患者自評(píng)疼痛程度為[具體分值]；疼痛持續(xù)時(shí)間是持續(xù)性還是間歇性，若為間歇性，發(fā)作頻率如何；誘發(fā)因素如飲食、情緒、勞累等，緩解因素如熱敷、進(jìn)食、服用藥物等。病情的發(fā)展與演變記錄病情是逐漸加重、減輕還是穩(wěn)定。如患者起初胃脘疼痛較輕，偶有發(fā)作，未予重視，后疼痛逐漸加重，發(fā)作頻繁，近1周來疼痛持續(xù)不緩解。同時(shí)記錄是否出現(xiàn)新的癥狀，如是否伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、便秘等。診療經(jīng)過患者發(fā)病后在何處進(jìn)行過何種檢查和治療，檢查結(jié)果如何，治療方法及用藥情況，治療效果等。如患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果提示“慢性淺表性胃炎”，給予奧美拉唑、阿莫西林等藥物治療，癥狀稍有緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。病程中的一般情況記錄患者患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重等一般情況。如患者精神欠佳，飲食減少，睡眠不安，入睡困難，多夢(mèng)易醒，大便干結(jié)，34日一行，小便正常，體重較前減輕[具體重量]。四、既往史記錄患者過去的健康狀況和曾患過的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。如是否有高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核等疾病，患病時(shí)間、治療情況及目前控制情況。同時(shí)記錄是否有手術(shù)、外傷、輸血史，以及預(yù)防接種史等。五、個(gè)人史生活經(jīng)歷記錄患者的出生地、居住地及經(jīng)歷地，尤其是是否到過疫區(qū)或從事過可能接觸有害物質(zhì)的工作。如患者長期居住在潮濕環(huán)境中，或從事井下作業(yè)等。飲食起居飲食習(xí)慣，如是否喜食辛辣、油膩、生冷食物，是否有飲酒、吸煙等嗜好，飲酒量及吸煙年限、每日吸煙支數(shù)等。起居是否規(guī)律，是否經(jīng)常熬夜等。情志狀態(tài)了解患者的性格特點(diǎn)，近期是否有重大的情緒波動(dòng)，如焦慮、抑郁、憤怒等，以及情緒變化與疾病的關(guān)系。婚姻生育史對(duì)于已婚患者，記錄其配偶的健康狀況。女性患者還需記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)，以及是否有痛經(jīng)、閉經(jīng)等情況。生育史包括妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)等。六、家族史記錄患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生，以及家族中是否有遺傳性疾病，如遺傳性高血壓、糖尿病、腫瘤等。了解家族疾病史有助于判斷疾病的遺傳傾向和可能的發(fā)病因素。七、體格檢查全身狀況1.望神：觀察患者的精神狀態(tài)，是得神、失神、假神還是神亂。如患者精神萎靡，目光晦暗，面色無華，為失神表現(xiàn)。2.望色：觀察患者的面色、膚色等。如面色萎黃，可能提示脾胃虛弱；面色潮紅，可能有陰虛內(nèi)熱。3.望形：觀察患者的形體胖瘦、強(qiáng)弱等。如形體肥胖，可能與痰濕內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)；形體消瘦，可能有陰虛或氣血不足。4.望態(tài)：觀察患者的姿態(tài)、體位等。如患者彎腰駝背，行動(dòng)遲緩，可能與腎虛或氣血不足有關(guān)；患者強(qiáng)迫體位，如彎腰抱腹，可能提示胃脘疼痛。5.望五官：觀察目、耳、鼻、口、舌等五官的情況。如目赤腫痛，可能有肝經(jīng)風(fēng)熱；鼻流清涕，可能為風(fēng)寒犯肺；口唇淡白，可能有氣血虧虛。6.望咽喉：觀察咽喉部是否紅腫、疼痛，有無異物感等。如咽喉紅腫疼痛，可能為外感風(fēng)熱或肺胃熱盛。7.望皮膚：觀察皮膚的色澤、潤燥、有無皮疹、瘡瘍等。如皮膚干燥，脫屑，可能有血虛風(fēng)燥；皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，可能為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。8.望排泄物：觀察大便的性狀、顏色、氣味，小便的量、色、質(zhì)等。如大便溏薄，色黃，有酸臭味，可能為濕熱泄瀉；小便短赤，可能為膀胱濕熱。局部檢查根據(jù)患者的具體病情，對(duì)相關(guān)部位進(jìn)行詳細(xì)檢查。如胃脘疼痛患者，檢查腹部的壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，有無腫塊，肝脾是否腫大等。舌象觀察舌質(zhì)的顏色、形態(tài)，舌苔的顏色、質(zhì)地、分布等。如舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，為正常舌象；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，可能為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，可能有瘀血阻滯。脈象采用三部九候的方法切脈，記錄脈象的部位、至數(shù)、力度、形態(tài)等。常見的脈象有浮脈、沉脈、數(shù)脈、遲脈、虛脈、實(shí)脈、弦脈、滑脈等。如脈弦數(shù)，可能為肝郁化火；脈細(xì)弱，可能為氣血不足。八、輔助檢查記錄患者本次就診前或就診過程中進(jìn)行的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化檢查、胃鏡、腸鏡、B超、CT等檢查結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查日期和檢查醫(yī)院。例如：[具體日期]在[醫(yī)院名稱]行血常規(guī)檢查，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L等。九、診斷中醫(yī)診斷病名根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)理論，確定疾病的名稱。如胃脘痛、咳嗽、眩暈等。證型根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等綜合信息，進(jìn)行辨證分析，確定證型。如胃脘痛可分為寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝氣犯胃證、濕熱中阻證、瘀血停胃證、胃陰虧耗證、脾胃虛寒證等。以肝氣犯胃證為例，患者胃脘脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，每因情志因素而加重，舌苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等，按照西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定疾病的名稱。如慢性淺表性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。十、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷將本病與相似的中醫(yī)疾病進(jìn)行鑒別。如胃脘痛應(yīng)與真心痛相鑒別，真心痛疼痛部位在胸部，疼痛劇烈，伴有心悸、胸悶、氣短等癥狀，病情危急；而胃脘痛疼痛部位在胃脘部，一般無心悸、胸悶等癥狀。西醫(yī)鑒別診斷將本病與相似的西醫(yī)疾病進(jìn)行鑒別。如慢性淺表性胃炎應(yīng)與胃潰瘍、十二指腸潰瘍相鑒別，胃潰瘍疼痛多在進(jìn)食后半小時(shí)至1小時(shí)出現(xiàn)，疼痛有規(guī)律性；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解。通過胃鏡檢查等可以明確診斷。十一、辨證分析綜合患者的癥狀、體征、舌象、脈象等信息，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析，闡述疾病的病因、病機(jī)、病位、病性等。以肝氣犯胃證為例，患者情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)阻滯，故胃脘脹痛，痛連兩脅；肝氣犯胃，胃失和降，濁氣上逆，故噯氣頻繁；情志因素可加重肝氣郁結(jié)，故疼痛每因情志因素而加重；舌苔薄白，脈弦為肝氣郁結(jié)之象。十二、治療原則根據(jù)辨證結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則。如肝氣犯胃證的治療原則為疏肝理氣，和胃止痛。十三、方藥方劑名稱根據(jù)治療原則，選用合適的方劑。如肝氣犯胃證可選用柴胡疏肝散加減。藥物組成詳細(xì)列出方劑中所用藥物的名稱、劑量。如柴胡10g、白芍15g、枳殼10g、香附10g、川芎10g、陳皮10g、甘草6g等。煎服法說明藥物的煎服方法，如加水適量，浸泡[具體時(shí)間]后，大火煮沸，小火煎煮[具體時(shí)間]，取汁[具體毫升數(shù)]，分[具體次數(shù)]服用。十四、醫(yī)囑飲食調(diào)護(hù)根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，給予飲食方面的建議。如胃脘痛患者應(yīng)避免食用辛辣、油膩、生冷食物，飲食宜清淡、易消化，可適當(dāng)食用山藥、薏米、芡實(shí)等健脾益胃的食物。生活起居指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。如患者應(yīng)避免熬夜，注意保暖，尤其是腹部保暖。情志調(diào)節(jié)告知患者情志因素對(duì)疾病的影響，鼓勵(lì)患者保持心情