《中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》(2025版)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以慢性、對(duì)稱性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫病，可累及全身多器官系統(tǒng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、功能喪失及殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并帶來沉重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)RA患病率約為0.42%，患者總數(shù)逾500萬，好發(fā)于35-50歲人群，女性發(fā)病率為男性2-3倍。近年來，隨著對(duì)RA發(fā)病機(jī)制研究的深入及生物靶向治療的突破，其診療理念已從“控制癥狀”轉(zhuǎn)向“早期達(dá)標(biāo)、阻止結(jié)構(gòu)破壞”，2025版指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國(guó)人群特征，對(duì)RA全程管理進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范。一、發(fā)病機(jī)制與疾病進(jìn)展特征RA的發(fā)病是遺傳易感性與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。遺傳方面，HLA-DRB1基因編碼的“共享表位”（SE）與RA易感性及病情嚴(yán)重性顯著相關(guān)，攜帶2個(gè)SE等位基因者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍。環(huán)境因素中，吸煙是明確危險(xiǎn)因素，吸煙者抗瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）陽性RA風(fēng)險(xiǎn)升高3倍；牙周炎（牙齦卟啉單胞菌感染）通過誘導(dǎo)瓜氨酸化抗原暴露，促進(jìn)自身免疫反應(yīng)啟動(dòng)；雌激素波動(dòng)（如絕經(jīng)期）可能通過調(diào)節(jié)T/B淋巴細(xì)胞功能參與發(fā)病。免疫異常是RA病理核心。初始階段，樹突狀細(xì)胞提呈瓜氨酸化自身抗原（如波形蛋白、纖維蛋白原）至CD4+T細(xì)胞，激活Th17細(xì)胞（分泌IL-17）及Th1細(xì)胞（分泌IFN-γ），驅(qū)動(dòng)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生ACPA、類風(fēng)濕因子（RF）等自身抗體?？贵w與抗原形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體并招募中性粒細(xì)胞，釋放蛋白水解酶破壞關(guān)節(jié)軟骨?；こ衫w維細(xì)胞（FLS）在細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6）刺激下異常增殖，形成侵襲性血管翳，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-1、MMP-3）及破骨細(xì)胞活化因子（RANKL），導(dǎo)致軟骨侵蝕、骨破壞。疾病進(jìn)展呈現(xiàn)異質(zhì)性：約15%患者表現(xiàn)為“自限性”，僅短暫滑膜炎；30%呈“進(jìn)展侵蝕型”，2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞；55%為“慢性持續(xù)型”，需長(zhǎng)期治療控制。早期（發(fā)病≤12周）是干預(yù)關(guān)鍵窗口，此階段啟動(dòng)規(guī)范治療可使50%以上患者達(dá)到臨床緩解，顯著降低殘疾率。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估體系RA診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、影像學(xué)及病程綜合判斷。2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)（總分0-10分，≥6分確診）仍為核心工具，具體包括：1.關(guān)節(jié)受累情況（0-5分）：1個(gè)中大關(guān)節(jié)（0分），2-10個(gè)中大關(guān)節(jié)（1分），1-3個(gè)小關(guān)節(jié)（2分），4-10個(gè)小關(guān)節(jié)（3分），＞10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）；2.血清學(xué)（0-3分）：RF或ACPA均陰性（0分），RF或ACPA低滴度陽性（2分），高滴度陽性（3分）；3.急性期反應(yīng)物（0-1分）：CRP或ESR正常（0分），異常（1分）；4.癥狀持續(xù)時(shí)間（0-1分）：＜6周（0分），≥6周（1分）。需注意，部分早期患者（如癥狀＜6周）可能不滿足分類標(biāo)準(zhǔn)，稱為“未分化關(guān)節(jié)炎（UA）”，此類患者若存在ACPA陽性、炎癥指標(biāo)升高或超聲/MRI顯示滑膜炎，應(yīng)警惕進(jìn)展為RA風(fēng)險(xiǎn)，建議每3個(gè)月隨訪評(píng)估。疾病活動(dòng)度評(píng)估采用復(fù)合指標(biāo)：-DAS28（28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分）：基于28個(gè)關(guān)節(jié)壓痛/腫脹數(shù)、ESR或CRP及患者總體評(píng)估（VAS），分為緩解（≤2.6）、低活動(dòng)度（2.6-3.2）、中等活動(dòng)度（3.2-5.1）、高活動(dòng)度（＞5.1）；-SDAI（簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)度指數(shù)）：包含28個(gè)關(guān)節(jié)壓痛/腫脹數(shù)、患者VAS、醫(yī)生VAS及CRP，緩解標(biāo)準(zhǔn)為≤3.3；-CDAI（臨床疾病活動(dòng)度指數(shù)）：與SDAI類似，僅用ESR替代CRP，緩解標(biāo)準(zhǔn)為≤2.8。結(jié)構(gòu)破壞評(píng)估推薦雙手+腕X線（Sharp/vanderHeijde評(píng)分）或超聲（探測(cè)滑膜血流、骨侵蝕），MRI可早期（癥狀出現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)）顯示骨髓水腫、滑膜炎及骨侵蝕，敏感度優(yōu)于超聲。三、治療原則與策略RA治療目標(biāo)為“達(dá)標(biāo)治療（treat-to-target）”，即通過個(gè)體化方案在3-6個(gè)月內(nèi)達(dá)到臨床緩解（DAS28≤2.6或SDAI≤3.3）或低疾病活動(dòng)度（LDA，DAS28≤3.2），并長(zhǎng)期維持，阻止關(guān)節(jié)破壞及器官損傷。治療需遵循“早期、聯(lián)合、個(gè)體化”原則，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（風(fēng)濕科、康復(fù)科、心理科）及患者教育（提高用藥依從性）。（一）非藥物治療1.患者教育：通過圖文手冊(cè)、視頻課程向患者解釋RA病程特點(diǎn)、規(guī)范治療的重要性，指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)（記錄關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、晨僵時(shí)間）及用藥注意事項(xiàng)（如甲氨蝶呤需固定每周服藥、補(bǔ)充葉酸）；2.康復(fù)干預(yù)：急性期（關(guān)節(jié)腫痛明顯）以休息為主，可佩戴關(guān)節(jié)支具減輕負(fù)荷；亞急性期開始關(guān)節(jié)功能鍛煉（如握力器訓(xùn)練、關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)），每日15-20分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；慢性期推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、散步），每周3-5次，每次30分鐘；3.物理治療：超短波、紅外線照射可緩解關(guān)節(jié)腫痛；經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）對(duì)慢性疼痛有效；4.營(yíng)養(yǎng)管理：建議低油低鹽飲食，增加Omega-3脂肪酸（深海魚、亞麻籽）攝入，減少紅肉及加工食品，避免吸煙（包括二手煙）。（二）藥物治療1.傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）作為RA治療基石，需在確診后盡快啟動(dòng)（理想在3個(gè)月內(nèi)）。-甲氨蝶呤（MTX）：首選錨定藥物，起始劑量7.5-10mg/周（口服或皮下注射），每2-4周遞增2.5mg，直至15-25mg/周（中國(guó)人群常用上限20mg/周）。需同時(shí)補(bǔ)充葉酸（5mg/周，服藥后24小時(shí)）以減少黏膜潰瘍、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)。治療期間每4-8周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能（ALT＞2倍正常上限需停藥），長(zhǎng)期使用（＞5年）需關(guān)注肺間質(zhì)病變（定期胸片或HRCT）。-來氟米特（LEF）：次選單藥或與MTX聯(lián)合，起始負(fù)荷劑量50mg/d×3天，維持10-20mg/d。主要不良反應(yīng)為肝酶升高、脫發(fā)，嚴(yán)重者需停藥（ALT＞3倍正常上限）。備孕期女性需提前2年使用消膽胺洗脫（8gtid×11天）。-羥氯喹（HCQ）：適用于輕中度活動(dòng)患者，劑量200-400mg/d（分2次），需每6-12個(gè)月行眼底檢查（視野、OCT）監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜毒性（累積劑量＞1000g或＞6.5mg/kg/d風(fēng)險(xiǎn)增加）。-柳氮磺吡啶（SSZ）：起始0.5gbid，1周內(nèi)遞增至1.0gbid，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（尤其中性粒細(xì)胞減少）及磺胺過敏反應(yīng)。csDMARDs單藥治療3個(gè)月未達(dá)標(biāo)（DAS28＞3.2），需聯(lián)合用藥（如MTX+HCQ、MTX+LEF），聯(lián)合方案可使達(dá)標(biāo)率提高至60%-70%。2.生物制劑（bDMARDs）適用于csDMARDs治療失?。ń?jīng)≥2種csDMARDs聯(lián)合治療3-6個(gè)月未達(dá)標(biāo)）、高疾病活動(dòng)度（DAS28＞5.1）或存在預(yù)后不良因素（ACPA陽性、早期骨侵蝕、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）的患者。-TNF-α抑制劑：包括依那西普（50mg/周皮下注射）、英夫利西單抗（3-5mg/kg，第0、2、6周及每8周靜脈滴注）、阿達(dá)木單抗（40mg每2周皮下注射）等。需篩查結(jié)核（T-SPOT.TB或PPD試驗(yàn)）、乙肝（HBsAg、HBV-DNA）及潛伏感染，用藥期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。心衰（NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)）、脫髓鞘疾病患者禁用。-IL-6受體拮抗劑：托珠單抗（4-8mg/kg每4周靜脈滴注，或162mg每2周皮下注射），對(duì)急性相反應(yīng)（CRP、ESR）控制更顯著，適用于合并高炎癥狀態(tài)或MTX不耐受者。常見不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、血脂異常（需監(jiān)測(cè)LDL-C）。-CD20單抗：利妥昔單抗（1000mg靜脈滴注，間隔2周×2次，每6-12個(gè)月重復(fù)），適用于B細(xì)胞活化為主的患者（如RF/ACPA高滴度），需注意輸注反應(yīng)（預(yù)處理用抗組胺藥+激素）及低丙種球蛋白血癥（定期監(jiān)測(cè)IgG）。3.靶向合成DMARDs（tsDMARDs）小分子JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼）為口服生物制劑替代選擇，適用于csDMARDs或bDMARDs療效不佳者。托法替布起始5mgbid，巴瑞替尼2mgqd，烏帕替尼15mgqd。需注意心血管風(fēng)險(xiǎn)（年齡＞50歲+≥1個(gè)危險(xiǎn)因素需謹(jǐn)慎）、血栓（避免與激素聯(lián)用）及感染（單純皰疹病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)升高）。治療前需篩查VTE、乙肝、結(jié)核，用藥期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)（淋巴細(xì)胞＜500/μl需停藥）。（三）特殊人群管理1.妊娠期與哺乳期：計(jì)劃妊娠患者需提前調(diào)整方案：MTX、LEF需停用≥3個(gè)月，來氟米特需洗脫至血藥濃度＜0.02μg/ml；硫唑嘌呤（AZA，2mg/kg/d）、HCQ（≤6.5mg/kg/d）可全程使用；TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）可使用至孕20周（避免新生兒免疫抑制）；IL-6抑制劑、JAK抑制劑妊娠期禁用。哺乳期推薦HCQ（乳汁藥物濃度＜母體血藥濃度1%）、AZA（需監(jiān)測(cè)嬰兒血常規(guī)），避免使用MTX、生物制劑。2.老年患者（＞65歲）：需評(píng)估共?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎功能不全）及藥物相互作用（如NSAIDs與抗凝藥聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。優(yōu)先選擇低劑量csDMARDs（如MTX7.5-10mg/周），避免LEF（肝毒性風(fēng)險(xiǎn)高）；生物制劑首選皮下注射（減少靜脈輸注不便），JAK抑制劑需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（eGFR30-60ml/min時(shí)托法替布減至5mgqd）。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：RA可累及肺（間質(zhì)性肺病，HRCT監(jiān)測(cè)）、心血管（內(nèi)皮功能障礙，每年評(píng)估頸動(dòng)脈超聲）、血液（貧血，鐵劑/促紅素治療）及神經(jīng)系統(tǒng)（腕管綜合征，必要時(shí)手術(shù)）。合并間質(zhì)性肺病者避免使用MTX（可能加重肺損傷），首選HCQ+SSZ；嚴(yán)重血管炎（如皮膚潰瘍、神經(jīng)病變）需短期使用激素（潑尼松≤0.5mg/kg/d）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（0.5-1g/m2每月靜脈滴注）。四、監(jiān)測(cè)與隨訪規(guī)范隨訪是維持緩解的關(guān)鍵。初始治療3個(gè)月內(nèi)每4-6周隨訪1次，評(píng)估DAS28、SDAI及藥物不良反應(yīng)；達(dá)標(biāo)后每3個(gè)月隨訪1次，穩(wěn)定1年后可每6個(gè)月隨訪1次。具體監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：-疾病活動(dòng)度：每次隨訪記錄關(guān)節(jié)壓痛/腫脹數(shù)（28個(gè)關(guān)節(jié)）、患者VAS、醫(yī)生VAS及CRP/ESR；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（關(guān)注白細(xì)胞、血小板）、肝腎功能（ALT、Scr）、肌酸激酶（監(jiān)測(cè)肌?。?、炎癥指標(biāo)（CRP/ESR）；-影像學(xué)：每6-12個(gè)月復(fù)查雙手+腕X線（評(píng)估骨侵蝕進(jìn)展），超聲或MRI用于可疑關(guān)節(jié)破壞患者；-并發(fā)癥：每年評(píng)估骨密度（DXA）、肺功能（合并間質(zhì)性肺病者）及心血管風(fēng)險(xiǎn)（計(jì)算ASCVD評(píng)分）。若出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)（DAS28＞3.2），需分析原因（如依從性差、藥物不耐受、繼發(fā)失效）：依從性差者加強(qiáng)