云南省病歷質量評價檢查評分表（2025版）,,,,

醫(yī)療機構名稱：,,,,

住院號：患者姓名：,,,,

總分:病歷級別：,,,,

序號,檢查要求,扣分標準,扣分分值,扣分

書寫基本要求10分,,,,

1,病歷記錄應真實、客觀,有偽造行為，或出現(xiàn)明顯錯誤、矛盾,單項否決,

2,所有醫(yī)療文書應規(guī)范書寫及修改,書寫記錄缺項，或有錯誤、缺陷（如時間、行為、邏輯錯誤等）,1分/項,

3,,書寫字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔,0.5分/處,

4,,修改不規(guī)范,0.5分/處,

5,各種記錄應當有相應資質醫(yī)師的有效簽名,缺簽名,1分/處,

6,,非本人簽名/無效簽名,5分/處,

7,病歷各部分內容完整,缺頁,5分,

8,病歷排序正確,病歷排序有誤,0.5分/項,

9,不能附有其它患者的病歷資料,附有其它患者的病歷資料,5分,

10,其它,病歷中有其它欠缺,酌情扣1-5分,

病案首頁10分,,,,

11,各項目填寫完整、正確、規(guī)范,主要診斷、主要手術操作填寫錯誤,5分/項,

12,,其它必填項目（患者基本信息、住院過程信息、診療信息）未填寫或填錯,1分/項,

入院記錄20分,,,,

13,入院記錄,無入院記錄或未在患者入院后24小時內完成,單項否決,

14,,24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄未在患者出院/死亡后24小時內完成,單項否決,

15,主訴,主訴描述不規(guī)范,1分,

16,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史與主訴不相符,1分,

17,,書寫內容不符合要求,0.5分/項,

18,既往史、個人史、婚育史、家族史,無既往史、個人史、婚育史（女性還包括月經(jīng)史）、家族史,1分/項,

19,體格檢查,體格檢查記錄不全,0.5分/項,

20,,遺漏標志性陽性體征及鑒別診斷有意義的陰性體征,2分,

21,,有?？埔蟮牟v未記錄專科體格檢查,2分,

22,輔助檢查,有輔助檢查結果未記錄,2分,

23,,輔助檢查結果記錄不全,0.5分/項,

24,初步診斷,診斷不規(guī)范、排序有缺陷,0.5分/項,

病程記錄40分,,,,

25,首次病程記錄,無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成,單項否決,

26,,病例特點與入院記錄現(xiàn)病史完全相同,5分,

27,,擬診討論部分重復病例特點,5分,

28,,同科同種疾病擬診討論內容完全相同,5分,

29,,缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃某一項,1分/項,

30,上級醫(yī)師首次查房記錄,主治醫(yī)師（或更高級別醫(yī)師）首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成,5分,

31,,未記錄上級醫(yī)師對病史和查體的補充、診斷分析和診療計劃,0.5分/項,

32,應體現(xiàn)上級醫(yī)師查房周期（二級醫(yī)師每周至少查房三次、三級醫(yī)師每周至少查房二次），查房過程和結果原則上應在當天的病程記錄中體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每2-3天合并記錄一次,未按規(guī)定記錄,1分/次,

33,應記錄上級查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職稱、對病情的分析和診療意見，體現(xiàn)上級醫(yī)師的診療思維,記錄不規(guī)范,0.5分/項,

34,按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每二天一次，病情穩(wěn)重至少每三天一次）,未按規(guī)定時間記錄,1分/次,

35,記錄患者自覺癥狀、體征，分析、判定原因，所采取的處置措施及效果,記錄不規(guī)范,0.5分/項,

36,分析、判定及記錄所使用的重要診療措施（CT、MRI等重要輔助檢查、抗菌藥物、放化療等）,未記錄或與醫(yī)囑、報告不相符,2分/次,

37,嚴禁不合理復制病程記錄,2次以上病程記錄完全相同,5分,

38,疑難病例討論記錄,疑難病例未進行討論,5分,

39,交、接班記錄，轉科記錄、階段小結,無記錄或未在規(guī)定時間內完成,5分,

40,,交班接班記錄或轉入轉出記錄雷同,5分,

41,搶救記錄,無搶救記錄或未在搶救結束6小時內完成,單項否決,

42,有創(chuàng)診療操作記錄,無有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結束后即刻完成,5分,

43,會診記錄,無會診申請記錄,5分,

44,,普通會診意見記錄未在發(fā)出申請后24小時內完成,5分,

45,,病程中未記錄會診意見及執(zhí)行情況,1分/次,

46,輸血病程記錄,輸血或使用血液制品當天病程中無記錄,5分,

47,危急值記錄,無記錄,5分,

48,術前小結,無術前小結,2分,

49,術前討論記錄,無記錄（除外緊急搶救生命為主的急診手術）,單項否決,

50,,手術者未參加術前討論,2分,

51,術者術前、術后24小時內查看患者的記錄,無記錄,2分/項,

52,麻醉醫(yī)師術前、術后訪視患者記錄,無記錄,2/項,

53,手術安全核查記錄,無記錄,2分,

54,手術清點記錄,無記錄,2分,

55,植入物相關記錄,無記錄,2分,

56,手術記錄,無手術記錄或未在患者術后24小時內完成,單項否決,

57,,非手術者或第一助手書寫,2分,

58,,無手術醫(yī)生簽字（包括由一助書寫的）,2分,

59,麻醉記錄,無麻醉記錄,單項否決,

60,術后首次病程記錄,缺術后首次病程記錄或未在術后即刻或非手術醫(yī)師書寫完成,2分,

61,死亡患者應有死亡搶救記錄，放棄搶救者應有死亡病程記錄,無記錄,2分,

62,出院記錄,無出院記錄或未在患者出院后24小時內完成,單項否決,

63,死亡記錄,無死亡記錄或未在患者死亡后24小時內完成,單項否決,

64,死亡病例討論記錄,無死亡病例討論記錄或未在患者死亡一周內完成,單項否決,

65,護理記錄,無護理記錄,5分,

知情同意10分,,,,

66,手術、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療告知,無告知或無患方意見、簽名,單項否決,

67,病危病重告知書、病情告知書,無告知或無患方意見、簽名,5分,

68,高值耗材和自費項目告知,無告知或無患方意見、簽名,5分,

69,自動出院、放棄治療告知,自動出院、放棄治療的患者無相關告知記錄或無患方意見、簽名,5分,

70,死亡患者患方是否同意尸檢記錄,無患方意見、簽名（特殊情況除外）,5分,

71,授權委托書,非患者簽名授權委托書,5分,

72,,非授權委托人簽署知情同意書,5分,

其它10分,,,,

73,輸血患者應有輸血前感染免疫相關檢查結果及血型報告單,無相關檢查報告單或記錄,5分,

74,病理檢查有取材、結果記錄及報告單,病理檢查與記錄不相符,2分,

75,各項輔助檢查結果報告單與醫(yī)囑相符,檢查報告單與醫(yī)囑不相符,1分/項,

76,醫(yī)囑、體溫單、病程記錄出院方式相符,醫(yī)囑、體溫單、病程記錄出院方式不相符,2分,

77,醫(yī)囑（護理級別）與病情相符,醫(yī)囑（護理級別）與實際病情不相符,2分,

78,規(guī)范開具醫(yī)囑,醫(yī)囑開具或停止時間不明確；有涂改,1分/項,

79,中醫(yī)病歷應有中西醫(yī)雙重診斷、中西醫(yī)辯證/診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)調護等中醫(yī)診療內容,無或缺少部分內容,0.5分/項,

備注：,,,,

說明：,,,,

1.本標準適用于醫(yī)療機構的終末病歷和運行病歷質量評價，護理記錄書寫標準另作規(guī)定。,,,,

2.病歷檢查滿分100分，甲級病歷>90分，乙級病歷76-90分，丙級病歷≤75分