2025年護(hù)理文書書寫(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.護(hù)理文書中體溫單記錄單中，手術(shù)（分娩）后日數(shù)應(yīng)填寫至術(shù)后（）A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C解析：手術(shù)（分娩）后日數(shù)應(yīng)填寫至術(shù)后7天，若7天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子、第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。2.護(hù)理記錄單中，PIO格式的“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：PIO格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。3.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順C.可以使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：C解析：護(hù)理文書書寫禁止使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，若書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。4.醫(yī)囑一般在（）下達(dá)，護(hù)士應(yīng)在（）內(nèi)處理。A.上午，15分鐘B.下午，30分鐘C.中午，20分鐘D.晚上，45分鐘答案：A解析：醫(yī)囑一般在上午下達(dá)，護(hù)士應(yīng)在15分鐘內(nèi)處理，以保證治療護(hù)理的及時(shí)性。5.護(hù)理文書中，長期醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A.24小時(shí)以上B.12小時(shí)以上C.48小時(shí)以上D.72小時(shí)以上答案：A解析：長期醫(yī)囑是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。6.護(hù)理記錄單中，對(duì)新入院患者應(yīng)在（）內(nèi)完成首次護(hù)理記錄。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：B解析：對(duì)新入院患者應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成首次護(hù)理記錄，以便及時(shí)反映患者的病情和護(hù)理情況。7.下列哪種情況不需要在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄（）A.患者病情變化B.患者情緒波動(dòng)C.患者正常睡眠8小時(shí)D.患者用藥后的反應(yīng)答案：C解析：患者正常睡眠8小時(shí)屬于正常情況，一般不需要在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄。而患者病情變化、情緒波動(dòng)、用藥后的反應(yīng)等都需要詳細(xì)記錄。8.護(hù)理文書中，體溫單上大便次數(shù)記錄時(shí)，“※”表示（）A.未解大便B.灌腸后排便C.人工肛門排便D.腹瀉答案：C解析：體溫單上大便次數(shù)記錄時(shí)，“※”表示人工肛門排便；“0”表示未解大便；“E”表示灌腸后排便；腹瀉則根據(jù)實(shí)際排便次數(shù)記錄。9.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，以保證記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。10.護(hù)理文書中，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A.12小時(shí)以內(nèi)B.24小時(shí)以內(nèi)C.48小時(shí)以內(nèi)D.72小時(shí)以內(nèi)答案：B解析：臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。11.下列關(guān)于護(hù)理文書保管的描述，正確的是（）A.門診病歷保存10年B.住院病歷保存15年C.體溫單保存3年D.醫(yī)囑單保存5年答案：C解析：門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年，體溫單、醫(yī)囑單等護(hù)理文書保存3年。12.護(hù)理記錄單中，對(duì)于患者的過敏史應(yīng)記錄（）A.過敏藥物名稱B.過敏發(fā)生時(shí)間C.過敏反應(yīng)表現(xiàn)D.以上都是答案：D解析：護(hù)理記錄單中，對(duì)于患者的過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄過敏藥物名稱、過敏發(fā)生時(shí)間、過敏反應(yīng)表現(xiàn)等信息。13.護(hù)理文書書寫時(shí)，日期和時(shí)間的記錄格式正確的是（）A.年/月/日時(shí):分B.月/日/年時(shí):分C.日/月/年時(shí):分D.年/日/月時(shí):分答案：A解析：護(hù)理文書書寫時(shí)，日期和時(shí)間的記錄格式為年/月/日時(shí):分，以保證記錄的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。14.下列屬于護(hù)理文書的是（）A.入院評(píng)估單B.手術(shù)同意書C.麻醉記錄單D.病理檢查報(bào)告答案：A解析：入院評(píng)估單屬于護(hù)理文書，手術(shù)同意書、麻醉記錄單、病理檢查報(bào)告等不屬于護(hù)理文書范疇。15.護(hù)理記錄單中，患者的出入量記錄應(yīng)（）A.每班小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)B.每天小結(jié)，每周總結(jié)C.每2小時(shí)小結(jié)，12小時(shí)總結(jié)D.每4小時(shí)小結(jié)，8小時(shí)總結(jié)答案：A解析：護(hù)理記錄單中，患者的出入量記錄應(yīng)每班小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)，以準(zhǔn)確反映患者的液體平衡情況。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書書寫的意義包括（）A.反映護(hù)理工作質(zhì)量B.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)C.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展D.提供教學(xué)和科研資料答案：ABCD解析：護(hù)理文書書寫能夠反映護(hù)理工作質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)士對(duì)患者的觀察和護(hù)理水平；在醫(yī)療糾紛中，護(hù)理文書是重要的法律依據(jù)；其記錄的內(nèi)容也為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，還能為教學(xué)和科研提供豐富的資料。2.護(hù)理文書中體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD解析：體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重等信息。3.下列關(guān)于護(hù)理記錄單書寫的要求，正確的有（）A.記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀B.應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的漢字C.可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀判斷D.記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔、清晰答案：ABD解析：護(hù)理記錄單書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的漢字，內(nèi)容簡潔、清晰。不能根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀判斷，必須以事實(shí)為依據(jù)。4.醫(yī)囑的種類包括（）A.長期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.重整醫(yī)囑答案：ABCD解析：醫(yī)囑的種類包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑（又分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑）、重整醫(yī)囑。5.護(hù)理文書保管的要求有（）A.專人負(fù)責(zé)B.專柜保存C.嚴(yán)格借閱制度D.定期整理答案：ABCD解析：護(hù)理文書保管要求專人負(fù)責(zé)，專柜保存，嚴(yán)格執(zhí)行借閱制度，定期進(jìn)行整理，以保證護(hù)理文書的安全和完整性。6.護(hù)理記錄單中，對(duì)患者病情觀察的內(nèi)容包括（）A.生命體征B.意識(shí)狀態(tài)C.癥狀和體征D.心理狀態(tài)答案：ABCD解析：對(duì)患者病情觀察的內(nèi)容包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀和體征、心理狀態(tài)等多個(gè)方面，以便全面了解患者的健康狀況。7.下列情況需要在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄的有（）A.患者進(jìn)行特殊檢查B.患者發(fā)生跌倒C.患者拒絕治療D.患者外出請(qǐng)假答案：ABCD解析：患者進(jìn)行特殊檢查、發(fā)生跌倒、拒絕治療、外出請(qǐng)假等情況都需要在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的情況并采取相應(yīng)的措施。8.護(hù)理文書書寫中應(yīng)避免的問題有（）A.錯(cuò)別字B.涂改C.漏記D.主觀臆斷答案：ABCD解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)避免錯(cuò)別字、涂改、漏記、主觀臆斷等問題，以保證記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。9.護(hù)理文書中，護(hù)理措施的記錄內(nèi)容包括（）A.執(zhí)行的護(hù)理操作B.給予的藥物治療C.健康教育內(nèi)容D.病情觀察計(jì)劃答案：ABCD解析：護(hù)理措施的記錄內(nèi)容包括執(zhí)行的護(hù)理操作、給予的藥物治療、健康教育內(nèi)容、病情觀察計(jì)劃等，以全面反映護(hù)士為患者提供的護(hù)理服務(wù)。10.下列關(guān)于護(hù)理文書中簽名的描述，正確的有（）A.簽名應(yīng)清晰可辨B.實(shí)習(xí)護(hù)士簽名后需帶教老師審核簽名C.簽名可用簡稱D.簽名應(yīng)簽全名答案：ABD解析：護(hù)理文書中簽名應(yīng)清晰可辨，簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士簽名后需帶教老師審核簽名，以明確責(zé)任。簽名不能用簡稱。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書可以使用鉛筆書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，不能使用鉛筆書寫，以保證記錄的持久性和清晰度。2.體溫單上脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫外面劃紅圈表示脈搏。（）答案：錯(cuò)誤解析：體溫單上脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫外面劃紅圈表示脈搏的做法錯(cuò)誤，應(yīng)該是先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃紅圈表示脈搏。3.護(hù)理記錄單中，患者的病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。（）答案：正確解析：患者的病情變化是護(hù)理觀察的重點(diǎn)，應(yīng)隨時(shí)記錄，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。4.臨時(shí)備用醫(yī)囑過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”。（）答案：正確解析：臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”。5.護(hù)理文書書寫可以使用自創(chuàng)的簡化字。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢字，不能使用自創(chuàng)的簡化字，以保證記錄的規(guī)范性和可讀性。6.長期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期、時(shí)間，護(hù)士簽名。（）答案：正確解析：長期醫(yī)囑停止時(shí)，需要在醫(yī)囑單上注明停止日期、時(shí)間，護(hù)士簽名，以明確醫(yī)囑的執(zhí)行情況。7.護(hù)理記錄單中，患者的心理狀態(tài)不需要記錄。（）答案：錯(cuò)誤解析：患者的心理狀態(tài)是護(hù)理評(píng)估的重要內(nèi)容，需要在護(hù)理記錄單中記錄，以便全面了解患者的健康狀況，提供更個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。8.護(hù)理文書保管期限屆滿后，可自行銷毀。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書保管期限屆滿后，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，不能自行銷毀，以保證醫(yī)療信息的安全和可追溯性。9.護(hù)理文書中，出入量記錄只需要記錄液體的攝入量和排出量。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書中，出入量記錄不僅要記錄液體的攝入量和排出量，還包括食物的含水量、引流液、嘔吐物等的量。10.手術(shù)患者在手術(shù)前應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式等信息。（）答案：正確解析：手術(shù)患者在手術(shù)前應(yīng)在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式等信息，以便醫(yī)護(hù)人員了解手術(shù)情況，做好術(shù)后護(hù)理。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護(hù)理文書書寫的基本要求。答：護(hù)理文書書寫的基本要求如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范：護(hù)理文書應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和護(hù)理過程，記錄的數(shù)據(jù)和信息要準(zhǔn)確無誤，及時(shí)記錄患者的病情變化和護(hù)理措施，內(nèi)容完整，符合書寫規(guī)范。（2）文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順：書寫時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的漢字，文字工整，字跡清晰可辨，避免錯(cuò)別字和語病，表述準(zhǔn)確、簡潔、明了。（3）使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語：護(hù)理文書應(yīng)使用中文書寫，確需使用外文的，應(yīng)注明中文譯文。同時(shí)，要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以保證記錄的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。（4）不得涂改：書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（5）簽名規(guī)范：護(hù)理文書中的各項(xiàng)記錄均需由執(zhí)行者簽名，簽名應(yīng)清晰可辨，簽全名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。2.請(qǐng)說明護(hù)理記錄單中PIO格式的具體含義及應(yīng)用。答：PIO格式是護(hù)理記錄的一種常用格式，具體含義及應(yīng)用如下：（1）含義：-P（Problem）：代表問題，是指護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問題。護(hù)士通過對(duì)患者的評(píng)估，確定患者存在的健康問題，并以簡潔明了的語言描述出來。-I（Intervention）：代表措施，是指針對(duì)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施。包括執(zhí)行的護(hù)理操作、給予的藥物治療、健康教育內(nèi)容、病情觀察計(jì)劃等。-O（Outcome）：代表結(jié)果，是指采取護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和效果。護(hù)士需要對(duì)護(hù)理措施的