醫(yī)院感染質(zhì)量檢查通報(bào)醫(yī)院感染管理科2025-03-31目錄TOC\o"1-2"\h\u一、院感感染質(zhì)量督查通報(bào) 1（一）重點(diǎn)部門質(zhì)量督查通報(bào) 1（二）病區(qū)院感質(zhì)量督查通報(bào) 2二、手衛(wèi)生質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查通報(bào) 4三、院感專職人員走進(jìn)科室 8四、感控信息 8院感感染質(zhì)量督查通報(bào)（一）重點(diǎn)部門質(zhì)量督查通報(bào)督查時(shí)間：2025-03-2509：00督查人員：付應(yīng)敏顧瑤劉艷俠徐文慧二部手術(shù)室：培訓(xùn)教育管理：院感小組活動記錄本手衛(wèi)生質(zhì)量考評匯總表（1、2月未填寫）；1月份手衛(wèi)生依從性調(diào)查統(tǒng)計(jì)護(hù)士長未簽名。導(dǎo)管室：培訓(xùn)教育管理：院感小組活動記錄本手衛(wèi)生質(zhì)量考評匯總表（1、2月未填寫）。手衛(wèi)生管理：隨機(jī)抽查外科手消毒質(zhì)量2人，均不達(dá)標(biāo)（正確率＜90%），存在主要問題如下：操作前準(zhǔn)備，袖管未上卷；洗手環(huán)節(jié)，揉搓范圍不夠；手消毒環(huán)節(jié)：未浸泡指尖。南區(qū)手術(shù)室:組織管理：未按照風(fēng)險(xiǎn)評估計(jì)劃節(jié)點(diǎn)進(jìn)行，較滯后。培訓(xùn)教育管理：院感小組活動記錄本2月份培訓(xùn)記錄醫(yī)療組未填寫。布局及設(shè)施、設(shè)備要求：各功能用房門未及時(shí)關(guān)閉，要求加強(qiáng)門禁的管理。手衛(wèi)生管理：隨機(jī)暗查外科手消毒質(zhì)量11人，其中5人不達(dá)標(biāo)（正確率＜90%），存在主要問題如下：操作前準(zhǔn)備，袖管未上卷；洗手環(huán)節(jié)，沖洗時(shí)水逆流；擦拭環(huán)節(jié)：無菌毛巾回擦；手消毒環(huán)節(jié)：未浸泡指尖或浸泡時(shí)間不夠5s；揉搓方法錯(cuò)誤（手消毒劑在手臂反復(fù)揉搓）。病區(qū)院感質(zhì)量督查通報(bào)督查時(shí)間：2025-03-2609:00-11:00督查人員：李夢君邵玉美許任敏王珍珍全科醫(yī)學(xué)科：組織管理：醫(yī)療組1月14日考核成績未簽字；效果評價(jià)人數(shù)與成績匯總表人數(shù)不一致。醫(yī)院感染監(jiān)測管理：隨機(jī)抽查醫(yī)院感染調(diào)查表6份，1份填寫不完整，如下：2508972082歲既往史高血壓、腦梗死，慢性疾病欄未勾選；≤3歲≥60歲未勾選?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科：組織管理：院感活動工作手冊2月份手衛(wèi)生質(zhì)量考評匯總表填寫不完整。培訓(xùn)教育管理：醫(yī)療組1月22日、2月18日培訓(xùn)通知未蓋章；效果評價(jià)表科主任/護(hù)士長欄未簽字。醫(yī)院感染監(jiān)測管理：隨機(jī)抽查醫(yī)院感染調(diào)查表6份，1份填寫不完整，如下：2508937854歲既往史無疾病史，只有手術(shù)史，慢性疾病欄勾選。體檢中心：環(huán)境/物表清潔消毒：檢驗(yàn)科庫房貨架積灰未清潔。一次性物品及復(fù)用物品管理：一次性耗材靠墻放置。布局及設(shè)施、設(shè)備要求：冰箱溫度顯示器不穩(wěn)定，建議箱體內(nèi)放置簡易溫度計(jì)。督查時(shí)間:2025-03-2809:00-11:00督查人：劉文文李敏張姍姍腫瘤內(nèi)科二病區(qū)：一次性物品及復(fù)用物品管理：治療室內(nèi)多個(gè)抽取溶媒的注射器無標(biāo)識。手衛(wèi)生管理：護(hù)士站手衛(wèi)生設(shè)施不足，缺干手紙。監(jiān)控小組工作手冊，無2月份手衛(wèi)生依從率調(diào)查統(tǒng)計(jì)。培訓(xùn)教育管理：監(jiān)控小組活動記錄本2月份無醫(yī)療組感染知識培訓(xùn)記錄。腫瘤一病區(qū)：一次性物品及復(fù)用物品管理：治療車上使用中的碘伏無開啟日期。醫(yī)院感染監(jiān)測管理：抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率較低，截止至查房日3月份的送檢率為31.58%（＜50%）。腫瘤放療科：亮點(diǎn)：3月份抗菌藥物治療前送檢率較高，83.33%。培訓(xùn)教育管理：個(gè)別護(hù)士2月份院級院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未記錄（張?zhí)m蘭、梁萍萍）。手衛(wèi)生質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查通報(bào)洗手與衛(wèi)生手消毒質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查：督查時(shí)間：2025-03-2609:00-11:00全科醫(yī)學(xué)科：（依從率80%，正確率100%）護(hù)士7人：手衛(wèi)生指征13次，執(zhí)行12次，操作正確12次。實(shí)習(xí)生1人：手衛(wèi)生指征1次，執(zhí)行0次，操作正確0次。清潔工1人：手衛(wèi)生指征1次，執(zhí)行0次，操作正確0次?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科：（依從率91.30%，正確率57.14%)護(hù)士5人：手衛(wèi)生指征17次，執(zhí)行16次，操作正確9次。實(shí)習(xí)生1人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確2次。醫(yī)生1人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行3次，操作正確2次。腫瘤內(nèi)科二病區(qū)：（依從率為70%，正確率為71.43%）護(hù)士6人：手衛(wèi)生指征6次，執(zhí)行4次，操作正確3次。醫(yī)生4人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行3次，操作正確2次。腫瘤一病區(qū)：（依從率為80%，正確率為87.5%）護(hù)士5人：手衛(wèi)生指征5次，執(zhí)行4次，操作正確4次。醫(yī)生2人：手衛(wèi)生指征2次，執(zhí)行2次，操作正確2次。實(shí)習(xí)生3人：手衛(wèi)生指征3次，執(zhí)行2次，操作正確1次。腫瘤放療科：（依從率為80%，正確率為75%）護(hù)士6人：手衛(wèi)生指征6次，執(zhí)行5次，操作正確4次。醫(yī)生4人：手衛(wèi)生指征4次，執(zhí)行3次，操作正確2次。小結(jié)：本次調(diào)查5個(gè)科室，調(diào)查總?cè)藬?shù)46人次，手衛(wèi)生指征68次，執(zhí)行56次，操作正確44次，手衛(wèi)生依從率為82.35%，正確率78.57%。具體人群依從率：醫(yī)生11人，手衛(wèi)生指征13次，執(zhí)行11次，正確8次，依從率84.62%，正確率72.73%。護(hù)士29人，手衛(wèi)生指征47次，執(zhí)行41次，正確33次，依從率87.23%，正確率80.49%。實(shí)習(xí)生5人，手衛(wèi)生指征7次，執(zhí)行4次，正確3次，依從率57.14%，正確率75%。清潔工1人，手衛(wèi)生指征1次，執(zhí)行0次，正確0次，依從率0%，正確率0%。具體執(zhí)行情況：接觸患者前17次，執(zhí)行12次，依從率為70.59%；清潔、無菌操作前8次，執(zhí)行7次，依從率87.50%；暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后5次，執(zhí)行5次，依從率100%；接觸患者后21次，執(zhí)行19次，依從率為90.48%；接觸患者周圍環(huán)境后17次，執(zhí)行13次，依從率為76.47%。外科手消毒質(zhì)量調(diào)查督查時(shí)間：2025-03-2509:00-11:00導(dǎo)管室：抽查醫(yī)生2人，分?jǐn)?shù)分為＜90分。（較為突出）南區(qū)手術(shù)室:抽查醫(yī)生10人、護(hù)士1人，＞95分2人，≥90分且≤95分4人，＜90分5人。本次調(diào)查2個(gè)科室，調(diào)查總?cè)藬?shù)13人，調(diào)查科室為導(dǎo)管室、南區(qū)手術(shù)室。外科洗手正確率為53.85%。分?jǐn)?shù)具體分布：＞95分2人次，占15.39%，≥90分且≤95分4人次，占30.77%；＜90分7人次，占53.85%。關(guān)鍵步驟錯(cuò)誤率分布：洗手環(huán)節(jié)錯(cuò)誤9人次，占69.23%；沖洗環(huán)節(jié)錯(cuò)誤3人次，占23.28%；擦拭環(huán)節(jié)錯(cuò)誤4人次，占30.77%；手消毒環(huán)節(jié)錯(cuò)誤11人次，占84.61%。院感專職人員走進(jìn)科室參與時(shí)間：2025年3月31日16：00-16：40科室：門診口腔科參加人員：顧瑤劉文文劉艷俠內(nèi)容：針刺傷職業(yè)暴露應(yīng)急演練亮點(diǎn)：演練腳本制定較為詳細(xì)，演練過程有條不紊，暴露后處置較規(guī)范，演練結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行演練復(fù)盤，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足。不足：復(fù)盤內(nèi)容過于簡單。人員參與較少，尤其是直接參與診療操作的醫(yī)生。建議：應(yīng)充分調(diào)動科內(nèi)人員積極性，通過復(fù)盤積極展開討論找出科內(nèi)職業(yè)暴露發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提高全員的職業(yè)暴露應(yīng)急處置能力。演練的目的重在發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)科室工作改進(jìn)。建議演練后及時(shí)梳理職業(yè)暴露流程，對演練過程中存在的問題，做到全員了解，從而提高全員暴露應(yīng)急處置能力。3月20-21日，三級創(chuàng)建第三方輔導(dǎo)老師對醫(yī)院感染管理科、血液透析、消毒供應(yīng)、手術(shù)室、ICU、醫(yī)廢暫存點(diǎn)等多個(gè)重點(diǎn)部門進(jìn)行輔導(dǎo)反饋。要求科室針對問題進(jìn)行專項(xiàng)整改，并及時(shí)上報(bào)整改進(jìn)度，醫(yī)院感染管理科進(jìn)行持續(xù)整改質(zhì)量跟蹤。3月27日下午，醫(yī)院感染管理科對普通病區(qū)