醫(yī)院病歷護(hù)理院感質(zhì)控檢查情況通報一、病歷醫(yī)療檢查情況科室姓名經(jīng)管醫(yī)生存在問題外科趙邱1.主訴不夠嚴(yán)謹(jǐn)，不能完全導(dǎo)致第一診斷2.首頁有空格漏填外科孫王1.十二指腸潰瘍穿孔伴糜爛性腹膜炎，切口等級填為"Ⅱ"級是否正確外科李陳1.右臀部腫物，穿刺抽出血性液體，應(yīng)用止血劑、抗生素治療2.出院診斷："肛瘺"，病程中未予以分析，缺乏診斷依據(jù)外科王邱1.高血壓、糖尿病診斷不符合規(guī)范2.高血壓、糖尿病平素情況，服藥、波動情況等均未體現(xiàn)出來3.病程、醫(yī)囑中均未體現(xiàn)對血壓、血糖的治療4.患者既往"腦梗"，但病程未體現(xiàn)出使用"奧德金"適應(yīng)證5.使用了"復(fù)方甘草合劑"未見使用說明6.患者第一診斷為"左第一趾潰瘍"，病程未見鑒別診斷科室姓名經(jīng)管醫(yī)生存在問題內(nèi)兒科張彭1.主訴不能導(dǎo)致第一診斷2.未請五官科會診內(nèi)兒科黎1.長期醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽名2.患者首次病程入院診斷重復(fù)3.首次病程極其簡單內(nèi)兒科宋林1.詳細(xì)地址：河南，太簡單2.雙簽落實不到位（表格設(shè)計要規(guī)范）科室姓名經(jīng)管醫(yī)生存在問題婦產(chǎn)科林童1.主訴為：月經(jīng)量增多4年?，F(xiàn)病反從初潮寫起，時間不對。同時月經(jīng)史又出現(xiàn)初潮情況2.女扎17年同時在既往史及婚育史中出現(xiàn)3.下腹部可觸及100×90mm的包塊，描述時卻使用了"隱約可觸及"，同時未描述包塊性質(zhì)、質(zhì)地，與周邊組織情況等相關(guān)情況4.病歷未書寫完成5.查尿RT：LEU3+，血RT：WBC2.9×10^9/L，未見病情分析婦產(chǎn)科陳林1.首頁字跡超線明顯，住院號經(jīng)涂改無法識別2.出院小結(jié)中出院診斷排列紊亂3.患者B超檢查羊水量正常，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水量過少，未做分析4.患者入院時HGB120g/L，術(shù)后第5天復(fù)查為99g/L，可能為術(shù)中出血所致，病程中未見分析5.患者未行生化全套檢查，僅有肝功，未見心電圖檢查科室姓名經(jīng)管醫(yī)生存在問題骨科嚴(yán)王1.首頁及病程記錄字跡潦草2.患者系"左腦窩腫物"，現(xiàn)病史內(nèi)記錄"無右下肢麻木"，鑒別診斷欄出現(xiàn)"右腘動脈瘤"3.麻醉同意單有體現(xiàn)"雙簽"，施行手術(shù)通知單中只有患者家屬簽名骨科宋楊1.術(shù)前小結(jié)中備行手術(shù)名稱寫錯2.術(shù)后病程未體現(xiàn)上級醫(yī)師查房記錄，特別是術(shù)后3天，只在出院當(dāng)天才請示上級醫(yī)師3.首頁中術(shù)者主刀"王秀華"，手術(shù)記錄中主刀"陳斌"，前后不一致4.同意施行手術(shù)單中無患者本人簽名，未體現(xiàn)雙簽二、病歷護(hù)理檢查情況姓名經(jīng)管護(hù)士存在問題孫王整份病歷沒有一張檢驗報告單（已歸檔）林張1.護(hù)病單中12.709:30行右臀部穿刺術(shù)未記錄2.護(hù)病單中入院記錄措詞不當(dāng)，語句不通順李謝1.體溫單12.4-12.6的T.P.R未連線2.護(hù)病單中主訴與醫(yī)生病程不符3.測BP、PB值應(yīng)體現(xiàn)在護(hù)記單上而不是體溫單上4.12.508:00返回病房日期錯誤5.周記應(yīng)為7天一次，周記應(yīng)有四項生命征姓名經(jīng)管護(hù)士存在問題王陳1.護(hù)病記錄P12統(tǒng)計量數(shù)字涂改，時間錯誤，總量錯誤2.P612.103:00漏簽名3.護(hù)記P923:20指測血糖漏記李孫1.三大交班一級病人應(yīng)有生命征（多班未記錄）2.醫(yī)囑09:30開統(tǒng)計尿量，09:00護(hù)記不用記尿量姓名經(jīng)管護(hù)士存在問題李鐘1.體溫單（2）T39.5無"V"標(biāo)識2.護(hù)病單中鎮(zhèn)痛泵是否拔除無交班王陳1.11.30BP缺一次（醫(yī)囑15:45測BPBid），手術(shù)病人三大交班未測BP2.檢驗報告單粘貼順序顛倒（日期）、超格3.11.3013:45生命征多測一次陳李1.體溫單上體重欄無記錄2.肛門是否排氣無交班姓名經(jīng)管護(hù)士存在問題王李1.術(shù)后一級護(hù)理、大交班無記錄體溫2."無法自行排尿"記錄為"無法自行小便"--沒有使用醫(yī)學(xué)術(shù)語3.心電監(jiān)護(hù)停止記錄的時間與醫(yī)囑不相符4.11.25患者不在病房（擅自離院）護(hù)理記錄單沒有記錄三、護(hù)理質(zhì)控檢查存在問題科室存在問題內(nèi)兒科1.12操作臺較亂，加完藥針筒未及時清理婦產(chǎn)科1.12止血帶未及時浸泡。26/12病室交班本部分漏簽名外科換藥室持物鉗浸泡液不夠科室存在問題內(nèi)兒科1.加藥針筒未及時扔掉2.止血帶一根未浸泡3.113床體溫單5-6號大便未記錄4.醫(yī)囑查對本5/1缺27床外科1.病室交班本7/1眉欄缺項2.注射單一處無執(zhí)行標(biāo)志及簽名3.開塞露積肛應(yīng)寫在病情記錄欄內(nèi)，不能寫在輸液欄內(nèi)科室存在問題骨科11床床單位較亂門急診一護(hù)士為病人肌肉注射時未戴口罩（何麗麗）四、院感監(jiān)測情況科室存在問題配置室1.5%酒精擦拭未登記，含氯濃度測試未登記2.紫外線登記2010年未登3.含氯消毒劑每日測試登記2010年未登4.無菌持鉗、輔料灌高壓時間過期5.器械未完全浸泡于消毒液中防疫科1.冰箱外殼灰塵多，