一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科癲癇持續(xù)狀態(tài)急救查房課件01前言前言站在神經(jīng)外科的監(jiān)護室里，看著墻上跳動的腦電監(jiān)測波，我總會想起去年那個深夜——3床術(shù)后患者突然出現(xiàn)全身強直陣攣發(fā)作，持續(xù)20分鐘仍未緩解。當時我們爭分奪秒地推注地西泮、調(diào)整呼吸、監(jiān)測電解質(zhì)，最終將患者從癲癇持續(xù)狀態(tài)（StatusEpilepticus,SE）的“漩渦”中拉回。那一刻，我深刻意識到：SE不僅是神經(jīng)外科急危重癥的“頭號警報”，更是一場與時間、與神經(jīng)損傷速度的“生死賽跑”。癲癇持續(xù)狀態(tài)，指的是癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或反復(fù)發(fā)作且發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)的狀態(tài)。在神經(jīng)外科，這類患者尤為特殊——他們可能因腦腫瘤、腦出血、顱腦外傷或術(shù)后并發(fā)癥（如顱內(nèi)感染、瘢痕形成）誘發(fā)SE，其病理基礎(chǔ)多涉及腦組織的結(jié)構(gòu)性損傷或電活動異常，發(fā)作更急、持續(xù)時間更長，且易合并腦水腫、呼吸衰竭等致命并發(fā)癥。據(jù)2024年《中國神經(jīng)外科急危重癥診療指南》統(tǒng)計，神經(jīng)外科患者SE的發(fā)生率較普通人群高3倍，且未及時控制的SE在60分鐘內(nèi)即可導致不可逆的神經(jīng)元損傷。前言今天的查房，我們以一例典型的神經(jīng)外科術(shù)后SE患者為切入點，從評估到干預(yù)、從急救到康復(fù)，抽絲剝繭地梳理護理全流程。這不僅是為了復(fù)盤一次急救的成敗，更是為了讓團隊記?。涸赟E的戰(zhàn)場，每一秒的精準判斷和每一步的規(guī)范操作，都是患者神經(jīng)功能保留的“生命線”。02病例介紹病例介紹讓我們先回顧今天的主角——45歲的張師傅。他因“右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤”于10天前接受腫瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)癲癇史。但就在昨天凌晨2:15，夜班護士突然發(fā)現(xiàn)他從睡眠中驚醒，繼而出現(xiàn)雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、四肢強直陣攣，呼之不應(yīng)。值班醫(yī)生立即判斷為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，并啟動急救流程：時間線：發(fā)作至首次用藥間隔5分鐘（地西泮10mg靜推），10分鐘后仍有肢體抽搐，追加丙戊酸鈉800mg靜脈泵入；15分鐘時測血氣提示代謝性酸中毒（pH7.21），乳酸5.6mmol/L；20分鐘時患者出現(xiàn)呼吸淺慢（8次/分），血氧飽和度85%，緊急氣管插管接呼吸機輔助通氣；30分鐘時抽搐完全停止，意識仍未恢復(fù)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU。病例介紹當前狀態(tài)（查房時）：患者深昏迷，GCS評分5分（E1V1M3），氣管插管在位，機械通氣模式SIMV（頻率16次/分，潮氣量450ml）；心率110次/分，血壓155/95mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；四肢肌張力增高，病理征陽性；持續(xù)腦電監(jiān)測顯示：廣泛性慢波，偶見棘波發(fā)放；血生化：鈉142mmol/L，鉀3.2mmol/L，丙戊酸鈉血藥濃度58μg/ml（目標值50-100μg/ml），C反應(yīng)蛋白28mg/L（提示輕度感染）。張師傅的妻子守在床旁，攥著他的手輕聲說：“他平時連感冒都少，怎么術(shù)后突然這樣？是不是我們沒照顧好？”這句話里的自責與無助，是每個SE患者家屬的縮影——他們需要的不僅是治療，更是一份“我們與你并肩”的安心。03護理評估護理評估面對張師傅的情況，我們需要從“人-病-環(huán)境”三個維度展開系統(tǒng)評估，這是后續(xù)護理決策的“地基”。病史與誘因追溯現(xiàn)病史：術(shù)后第10天首次出現(xiàn)癲癇，無術(shù)前癲癇史，排除“原發(fā)性癲癇”可能；近期無漏服抗癲癇藥（患者術(shù)后常規(guī)口服左乙拉西坦0.5gbid），但發(fā)作前1天曾訴“頭痛加重”（NRS評分6分），未引起足夠重視——這可能是顱內(nèi)壓升高或局部炎癥的早期信號。手術(shù)相關(guān)因素：腫瘤位于右側(cè)額葉（運動、語言相關(guān)區(qū)），術(shù)中雖未損傷中央前回，但術(shù)后MRI提示術(shù)區(qū)周圍輕度水腫（范圍約2cm×1.5cm），水腫帶鄰近皮層，可能刺激神經(jīng)元異常放電。其他誘因：發(fā)作前晚患者因擔心預(yù)后失眠（自述“只睡了2小時”），睡眠剝奪是癲癇的明確誘因；術(shù)后飲食以流質(zhì)為主，近3天進食量減少（每日約800ml），可能存在潛在脫水，影響抗癲癇藥血藥濃度。123身體狀態(tài)評估生命體征：血壓偏高（與應(yīng)激、去甲腎上腺素使用有關(guān)），心率快（代償性反應(yīng)），呼吸依賴機械通氣（自主呼吸弱），體溫37.8℃（低熱，需警惕感染或中樞性發(fā)熱）。01神經(jīng)系統(tǒng)：深昏迷、GCS評分低，提示腦功能受損嚴重；肌張力增高、病理征陽性，符合SE后神經(jīng)元持續(xù)興奮的表現(xiàn)；瞳孔對光反射遲鈍，需動態(tài)觀察是否進展為腦疝。02發(fā)作特征：強直陣攣性發(fā)作（最常見的SE類型），發(fā)作時有無舌咬傷（已發(fā)現(xiàn)口腔黏膜破損）、尿失禁（床單可見濕跡），這些細節(jié)能幫助判斷發(fā)作強度。03輔助檢查解讀腦電圖（EEG）：廣泛性慢波伴棘波，說明大腦皮層仍處于異常放電狀態(tài)，需警惕“非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)”（NCSE）——這類患者可能無明顯肢體抽搐，但腦電仍有持續(xù)癇樣放電，易被忽視。血氣與電解質(zhì)：代謝性酸中毒（乳酸升高）是SE時肌肉劇烈運動導致的無氧代謝產(chǎn)物堆積；低鉀（3.2mmol/L）可能與進食少、嘔吐（術(shù)后第8天曾嘔吐1次）有關(guān)，低鉀會降低細胞膜穩(wěn)定性，加重癲癇易感性。影像學：術(shù)區(qū)水腫較前（術(shù)后第3天）無明顯擴大，但需對比24小時內(nèi)頭顱CT，排除遲發(fā)性出血。心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱，妻子無固定工作，兒子在讀大學，經(jīng)濟壓力較大；發(fā)作后家屬反復(fù)詢問“會不會變植物人”“費用能不能報銷”，焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮），存在明顯的心理應(yīng)激。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下核心護理問題，它們環(huán)環(huán)相扣，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能加重病情：1有窒息的危險與發(fā)作時舌后墜、呼吸道分泌物增多及機械通氣管路管理不當有關(guān)2（依據(jù)：發(fā)作時曾出現(xiàn)血氧下降，目前氣管插管在位但需警惕痰痂堵塞）3潛在并發(fā)癥：腦水腫與SE導致的腦缺血缺氧、能量代謝障礙有關(guān)4（依據(jù)：EEG異常、GCS評分低，需警惕顱內(nèi)壓升高）5低效性呼吸型態(tài)與SE后呼吸肌疲勞、機械通氣參數(shù)未完全匹配有關(guān)6（依據(jù)：自主呼吸弱，呼吸機輔助頻率16次/分，需觀察是否存在人機對抗）7電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與攝入不足、嘔吐及SE應(yīng)激消耗有關(guān)8（依據(jù)：血鉀3.2mmol/L，低于正常范圍3.5-5.5mmol/L）9護理診斷01（依據(jù)：發(fā)作前未識別頭痛加重的警示信號，漏服藥物史否認但需核實）焦慮（家屬）與疾病突然加重、預(yù)后不確定性及經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問預(yù)后，GAD-7評分12分）知識缺乏（患者/家屬）缺乏SE誘因識別、發(fā)作時應(yīng)急處理及抗癲癇藥規(guī)范使用的知識02030405護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了“短期（24小時）-中期（3天）-長期（7天）”分層目標，并細化為可操作的護理措施，確?！澳繕丝珊饬俊⒋胧┯幸罁?jù)”。目標1：24小時內(nèi)保持呼吸道通暢，無窒息發(fā)生措施：體位管理：抬高床頭30，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；每2小時翻身拍背，按需吸痰（吸痰前給予純氧2分鐘，負壓控制在-80~-120mmHg，避免黏膜損傷）。氣管插管護理：固定導管（寸帶+牙墊雙固定），測量外露長度（距門齒22cm）并記錄，每日檢查口腔黏膜（已出現(xiàn)的破損處涂潰瘍散）。氣囊管理：使用最小閉合容量法，氣囊壓力維持在25-30cmH?O（每4小時監(jiān)測1次），避免壓力過高導致氣管黏膜缺血。護理目標與措施目標2：3天內(nèi)腦水腫得到控制，顱內(nèi)壓（ICP）≤20mmHg措施：監(jiān)測ICP：通過持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測（患者已置入腦室外引流管），每小時記錄數(shù)值，觀察波形變化（A波提示顱內(nèi)壓急劇升高，需立即處理）。脫水治療配合：20%甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后15-30分鐘觀察尿量（目標每小時≥30ml）；呋塞米20mgivq12h，注意監(jiān)測血鉀（避免低鉀加重癲癇）?？刂蒲獕海壕S持平均動脈壓（MAP）在70-90mmHg（通過去甲腎上腺素調(diào)整），保證腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg。目標3：24小時內(nèi)呼吸型態(tài)改善，人機同步良好護理目標與措施措施：呼吸機參數(shù)調(diào)整：根據(jù)血氣結(jié)果（當前pH7.32，PaCO?45mmHg，PaO?98mmHg），維持輕度過度通氣（PaCO?35-40mmHg）以降低顱內(nèi)壓；每2小時聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏對稱性。呼吸肌功能鍛煉：每日2次嘗試降低呼吸機支持（如將SIMV頻率從16降至14次/分），評估自主呼吸觸發(fā)能力（觸發(fā)靈敏度設(shè)置為-2cmH?O）。目標4：48小時內(nèi)血鉀升至3.5mmol/L以上措施：補鉀方案：口服補鉀（10%氯化鉀溶液10mltid，稀釋后服用）聯(lián)合靜脈補鉀（10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中，以≤0.3%濃度、≤1g/h速度輸注），避免高鉀風險。護理目標與措施動態(tài)監(jiān)測：每4小時復(fù)查血鉀，同時監(jiān)測心電圖（低鉀時可見U波），記錄24小時尿量（尿量≥400ml/d方可安全補鉀）。目標5：3天內(nèi)家屬焦慮評分降至7分以下措施：信息透明化：每日10:00與家屬進行10分鐘“病情溝通會”，用通俗語言解釋“為什么會發(fā)生SE”（術(shù)區(qū)水腫刺激皮層）、“目前治療重點”（控制腦電異常放電、預(yù)防并發(fā)癥）、“下一步計劃”（72小時后嘗試脫機）。情感支持：鼓勵家屬參與基礎(chǔ)護理（如為患者擦手、輕聲呼喚名字），提供“家屬休息區(qū)”并備好熱水，安排心理護士進行1次一對一疏導。目標6：7天內(nèi)患者（清醒后）及家屬掌握SE應(yīng)急處理要點護理目標與措施措施：制作“SE急救卡”：圖文結(jié)合標注“發(fā)作時立即側(cè)臥位、清除口腔異物、記錄發(fā)作時間”，避免“掐人中”“強行按壓肢體”等錯誤操作。用藥指導：待患者清醒后，用“服藥日歷”幫助記憶左乙拉西坦的服用時間（早7點、晚7點），強調(diào)“漏服后2小時內(nèi)補服，超過2小時不補”的原則。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SE的“連鎖反應(yīng)”如同多米諾骨牌，每一個并發(fā)癥都可能成為壓垮患者的“最后一根稻草”。我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）觀察要點：患者意識未恢復(fù)（GCS評分無改善），可能出現(xiàn)眼球震顫、口角抽動等細微動作，EEG顯示持續(xù)棘慢波（≥10秒）。護理對策：每4小時評估意識狀態(tài)（GCS評分），配合醫(yī)生每日復(fù)查床旁EEG；若確診NCSE，需追加抗癲癇藥（如咪達唑侖持續(xù)泵入），并觀察呼吸抑制情況。肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變稠、變黃，白細胞＞12×10?/L，C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高（當前28mg/L，需動態(tài)監(jiān)測）。護理對策：嚴格無菌吸痰（使用一次性吸痰管），每日2次口腔護理（氯己定溶液）；抬高床頭30，避免胃內(nèi)容物反流；必要時留取痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差＞2cm，皮膚溫度升高、紅腫，D-二聚體升高（當前1.2mg/L，正常＜0.5mg/L）。護理對策：每日測量雙下肢大腿（髕骨上15cm）、小腿（髕骨下10cm）周徑并記錄；使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；患者清醒后指導踝泵運動（每小時5分鐘）。壓瘡觀察要點：骶尾部、足跟等骨隆突處皮膚發(fā)紅（Braden評分：昏迷患者評分6分，屬于極高危）。護理對策：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（軸線翻身）；骨隆突處墊軟枕，保持皮膚清潔干燥（每日溫水擦浴2次）；交接班時重點檢查皮膚情況。07健康教育健康教育當張師傅逐漸清醒，當他的妻子不再顫抖著問“能不能好”，健康教育就成了連接“急救”與“康復(fù)”的橋梁。我們分階段制定了教育內(nèi)容：急性期（住院期間）患者（清醒后）：“你的發(fā)作是因為手術(shù)區(qū)域的水腫刺激了大腦，現(xiàn)在我們用藥物控制腦電，同時減輕水腫，你需要盡量保持安靜，避免情緒激動。”“如果感覺頭痛加重、手腳發(fā)麻，一定要及時告訴我們，這些可能是病情變化的信號?！奔覍伲骸鞍l(fā)作時不要往嘴里塞東西（會損傷牙齒），也不要用力按他的四肢（可能導致骨折），正確的做法是把他側(cè)過來，清理口腔分泌物，同時記錄發(fā)作開始時間。”“他的抗癲癇藥需要按時吃，即使以后不發(fā)作也不能自己停藥，停藥要聽醫(yī)生的，慢慢減?！背鲈呵坝盟幹笇В喊l(fā)放“藥物服用卡”，標注藥名（左乙拉西坦）、劑量（0.5gbid）、常見副作用（頭暈、乏力）及處理方式（副作用持續(xù)需就診）。生活方式：避免誘因：保證每日7-8小時睡眠（可短期使用助眠藥），避免飲酒、咖啡；飲食建議：多吃富含鉀的食物（香蕉、菠菜），保持大便通暢（避免用力排便增加顱內(nèi)壓）；安全防護：外出需家屬陪同，避免單獨洗澡、爬高，建議佩戴“癲癇患者信息卡”（注明姓名、病史、聯(lián)系人）。復(fù)診計劃：出院后2周復(fù)查腦電圖、血藥濃度；1個月復(fù)查頭顱MRI（觀察術(shù)區(qū)水腫吸收情況）；如有發(fā)作（哪怕1次）立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在張師傅的床前，看著他逐漸恢復(fù)的自主呼吸（呼吸機頻率已降至12次/分），聽著他妻子說“昨天他捏了我手一下”，我想起護理教科書里的一句話：“SE的救治，是醫(yī)學技術(shù)的考驗，更是人性溫度的傳遞?！边@次查房，我們不僅梳理了“評估-診斷-干預(yù)-教育”的閉環(huán)流程，更深刻體會到：在神經(jīng)外科SE的