一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科顱骨骨折患者護理查房課件01前言前言站在2025年的神經(jīng)外科病房里，我望著護理白板上密密麻麻的護理計劃，筆尖在“顱骨骨折護理要點”旁重重畫了個圈。作為從業(yè)12年的神經(jīng)外科護士，我深知顱骨骨折從不是“單純的骨頭問題”——它像一扇被撬開的“顱骨之門”，背后可能藏著顱內(nèi)出血、腦脊液漏、感染甚至腦疝的風(fēng)險。隨著交通傷、高處墜落傷的高發(fā)，我們科近3年顱骨骨折患者占比已從18%升至25%，其中30%合并顱內(nèi)損傷，這讓每一例患者的護理都容不得半分疏忽。護理查房是我們科的“必修課”，它不僅是經(jīng)驗的傳遞，更是對“以患者為中心”理念的踐行。今天要討論的病例，是一位3天前因車禍致顱骨骨折的45歲男性患者，他的病情發(fā)展、護理難點和潛在風(fēng)險，正是我們需要抽絲剝繭分析的典型。02病例介紹病例介紹先從具體病例說起?；颊咄鮔X，男，45歲，貨車司機，2025年5月10日19:30因“車禍致頭部外傷伴頭痛3小時”急診入院。據(jù)家屬描述，患者當(dāng)時駕駛貨車與前車追尾，前額撞擊方向盤，當(dāng)即感劇烈頭痛、惡心，無昏迷，但嘔吐1次（胃內(nèi)容物）。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；意識清楚（GCS評分13分：睜眼4分，語言4分，運動5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；左顳部頭皮腫脹，可觸及約5cm×3cm頭皮血腫，無活動性出血；頸軟，無抵抗；四肢肌力5級，病理征未引出。急診頭顱CT提示：左顳骨線性骨折，骨折線延伸至中顱窩，左側(cè)顳葉腦挫裂傷（小片狀高密度影，范圍約2cm×1.5cm），蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移。血常規(guī)、凝血功能未見異常，電解質(zhì)正常。病例介紹入院后予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，脫水降顱壓（20%甘露醇125mlq8h）、營養(yǎng)神經(jīng)（神經(jīng)節(jié)苷脂）、止血（氨甲環(huán)酸）及對癥支持治療。目前患者主訴“左側(cè)顳部脹痛，咳嗽或轉(zhuǎn)頭時加重”，睡眠差，家屬因擔(dān)心預(yù)后反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”。03護理評估護理評估“護理評估是護理計劃的基石?！睅Ы虝r我常和新護士說這句話。針對王師傅的情況，我們從身體、心理、社會多維度展開了系統(tǒng)評估。身體評估（動態(tài)觀察）生命體征：入院3天來，BP波動在130-145/85-95mmHg（患者既往無高血壓史），P78-90次/分，R18-22次/分，T36.5-37.2℃（今日晨起37.3℃）。需警惕低熱是否為吸收熱或感染前驅(qū)表現(xiàn)。意識與瞳孔：GCS評分穩(wěn)定在13分，未出現(xiàn)意識淡漠或煩躁；瞳孔始終等大等圓，對光反射靈敏，無“一側(cè)散大”等腦疝跡象。神經(jīng)系統(tǒng)體征：四肢肌力5級，病理征陰性，但患者訴“左側(cè)顏面部麻木”，考慮與骨折累及三叉神經(jīng)分支有關(guān)，需動態(tài)觀察是否進展。頭皮與骨折相關(guān)體征：左顳部血腫范圍縮小至3cm×2cm，無波動感；耳、鼻未見異常分泌物，但需警惕中顱窩骨折可能引發(fā)的腦脊液耳漏（患者左耳后皮膚可見“Battle征”——皮下瘀斑）。身體評估（動態(tài)觀察）合并癥狀：患者咳嗽時頭痛加重，與顱內(nèi)壓變化相關(guān)；無癲癇發(fā)作史，但腦挫裂傷本身是癲癇高危因素。心理社會評估王師傅是家里的“頂梁柱”，妻子在超市打工，兒子讀高二，經(jīng)濟壓力較大。入院后他反復(fù)問：“我這腦袋以后能開車嗎？”“會不會變傻？”夜間常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，妻子偷偷抹淚說“他平時最要強，現(xiàn)在怕拖累我們”?？梢姡箲]、疾病不確定感是主要心理問題。輔助檢查復(fù)查頭顱CT（5月12日）：腦挫裂傷灶無擴大，蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收中，骨折線同前；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10），血常規(guī)白細胞7.2×10?/L，暫未提示感染；腰椎穿刺測顱內(nèi)壓180mmH?O（正常80-180），提示輕度增高。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷：2有顱內(nèi)壓增高的危險——與腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦組織水腫有關(guān)（依據(jù)：頭痛、嘔吐，顱內(nèi)壓180mmH?O）。3潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、顱內(nèi)感染——與中顱窩骨折致硬腦膜損傷風(fēng)險相關(guān)（依據(jù)：骨折線延伸至中顱窩，耳后Battle征）。4急性疼痛——與顱骨骨折、頭皮血腫及顱內(nèi)壓增高有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“左側(cè)顳部脹痛，咳嗽時加重”）。5焦慮——與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問后遺癥，夜間睡眠差）。6知識缺乏（特定）——缺乏顱骨骨折護理、康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬詢問“能不能洗頭”“什么時候能下床”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量。針對王師傅，我們制定了“72小時內(nèi)頭痛緩解、住院期間無腦脊液漏及感染發(fā)生、焦慮程度減輕、掌握基礎(chǔ)護理知識”的階段性目標(biāo)，并細化了措施。針對“有顱內(nèi)壓增高的危險”體位管理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲或受壓（今日已指導(dǎo)家屬調(diào)整床頭高度，并用軟枕固定頸部）。生命體征監(jiān)測：每2小時測BP、P、R，重點觀察“兩慢一高”（脈搏慢、呼吸慢、血壓高）的庫欣反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生（已在監(jiān)護儀設(shè)置報警閾值，責(zé)任護士每小時記錄1次）。脫水治療護理：甘露醇125ml需在15-30分鐘內(nèi)快速滴完（今日晨間輸液時，我特意守在床邊，用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，確保25分鐘輸完），同時記錄24小時尿量（要求＞1500ml/d），避免腎損傷。避免誘因：指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏（教他用手按壓傷口輕咳）、用力排便（已予緩瀉劑乳果糖，預(yù)防便秘）。針對“潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、顱內(nèi)感染”1重點觀察：每日檢查耳、鼻有無清亮液體流出（用pH試紙檢測，腦脊液呈弱堿性），觀察是否“低頭時增多”“手帕擦拭后有淡紅色暈”（提示混有血液）。王師傅目前耳、鼻干燥，但仍需警惕延遲性漏出。2規(guī)范護理：告知患者“絕對不能堵塞或沖洗耳道”（今早他妻子差點用棉簽擦耳朵，被我及時制止），保持外耳道清潔（用無菌棉簽輕拭，每日2次）；取患側(cè)（左側(cè)）臥位，促進漏口閉合；禁止腰椎穿刺（已在病歷夾貼紅色警示標(biāo)識）。3預(yù)防感染：監(jiān)測體溫q4h（今日14:00體溫37.5℃，已匯報醫(yī)生，暫未用抗生素）；嚴格手衛(wèi)生，接觸患者前后洗手；加強口腔護理（用生理鹽水漱口，每日3次）。針對“急性疼痛”評估與干預(yù)：用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，王師傅目前NRS5分（“能忍受，但影響睡眠”）。指導(dǎo)他通過聽輕音樂（已幫他下載了喜歡的民歌）、深呼吸（教他用“4-7-8呼吸法”）分散注意力；必要時遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（已告知用藥后可能出現(xiàn)胃部不適，建議餐后服用）。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（將電視音量調(diào)至20以下），減少探視（限制每日2人），避免聲光刺激。針對“焦慮”心理支持：晨間護理時，我坐在他床邊說：“王師傅，我理解您擔(dān)心以后不能開車，但咱們現(xiàn)在首要任務(wù)是把腦袋里的‘小傷’養(yǎng)好。您看，這兩天CT結(jié)果都在好轉(zhuǎn)，您配合治療，康復(fù)希望很大?！彼?dāng)時眼眶有點紅，說：“護士，我信你?！奔覍賲⑴c：單獨和王師母溝通：“他現(xiàn)在最需要你們的鼓勵，您可以多和他聊聊兒子的學(xué)習(xí)，讓他有盼頭?！苯袢詹榉繒r，王師傅正和妻子看兒子的月考成績，臉上有了笑容。針對“知識缺乏”個性化宣教：用圖文手冊講解“為什么不能擤鼻涕”（可能導(dǎo)致顱內(nèi)積氣）、“臥床時如何活動四肢”（預(yù)防深靜脈血栓）；示范翻身技巧（軸線翻身，保持頭部穩(wěn)定）。簡化提問：用“您記住最重要的三件事是什么？”引導(dǎo)他復(fù)述（“不堵耳朵、慢慢起身、按時吃藥”），確保理解。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理顱骨骨折的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。結(jié)合王師傅的情況，我們重點關(guān)注以下4類：腦脊液漏觀察要點：耳、鼻有無“清水樣”液體，是否隨頭位改變增多；是否伴嗅覺減退（前顱窩骨折）或聽力下降（中顱窩骨折）。王師傅是中顱窩骨折，需重點觀察耳漏。護理關(guān)鍵：一旦發(fā)生漏液，立即取患側(cè)臥位，標(biāo)記漏液范圍（用無菌紗布覆蓋，畫圈記錄），禁止腰穿，避免顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致腦疝。顱內(nèi)感染預(yù)警信號：體溫持續(xù)＞38.5℃，頭痛加重，頸項強直（腦膜刺激征），血常規(guī)白細胞及CRP升高。今日王師傅體溫37.5℃，需警惕感染早期。防控措施：保持漏口周圍清潔，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松），避免鼻飼（減少逆行感染風(fēng)險）。癲癇高危因素：腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血均易誘發(fā)癲癇（發(fā)生率約15%-20%）。預(yù)防護理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；床邊備好開口器、壓舌板；觀察有無“口角抽動、肢體強直”等先兆，一旦發(fā)作立即置側(cè)臥位，防舌咬傷，記錄發(fā)作時間、部位。腦疝致命信號：意識障礙加重（GCS評分下降），一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，肢體偏癱，血壓升高、脈搏減慢。急救準(zhǔn)備：床頭抬高30，保持呼吸道通暢；備好20%甘露醇、速尿等急救藥物，確保30分鐘內(nèi)可靜脈輸注。07健康教育健康教育“護理的終點是讓患者回家后也能‘自我護理’。”出院前，我們要幫王師傅和家屬“武裝”好知識。疾病知識解釋顱骨骨折愈合需3-6個月，期間避免頭部受壓（睡覺用軟枕，不戴緊帽子）。強調(diào)“頭痛加重、嘔吐、發(fā)熱”是危險信號，需立即就診?？祻?fù)指導(dǎo)1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、彎腰提重物），3個月內(nèi)禁止駕駛（王師傅最關(guān)心的問題，需反復(fù)強調(diào)）。每日進行適度活動（如散步20分鐘），促進血液循環(huán)，但避免勞累。用藥指導(dǎo)繼續(xù)口服胞磷膽堿鈉營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇已停用（出院后顱內(nèi)壓穩(wěn)定），若頭痛復(fù)發(fā)可短期用布洛芬（需餐后服用）。告知“不能自行增減藥量”，有胃不適及時就醫(yī)。心理支持鼓勵王師傅加入“神經(jīng)外科康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗（已幫他掃碼入群）。提醒家屬“多傾聽、少責(zé)備”，家庭支持是康復(fù)的“隱形良藥”。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從病例到護理，我們像拆解一臺精密儀器般，梳理了顱骨骨折患者的護理邏輯——從“頭痛”背后的顱內(nèi)壓變化，到“耳后瘀斑”提示的骨折位置，從“一滴腦脊液”的風(fēng)險，到“一句安慰