一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025神經外科顱腦損傷患者護理查房課件01前言前言站在2025年的神經外科病房里，我望著監(jiān)護儀上跳動的波形，耳邊是呼吸機規(guī)律的運作聲——這樣的場景，于我們神經外科護士而言再熟悉不過。顱腦損傷，這個占據(jù)神經外科急診量40%以上的“急危重癥”，始終是我們護理工作的重點與難點。它不僅關乎患者的生命體征，更直接影響其神經功能預后、家庭生活質量，甚至社會角色的重建。近年來，隨著創(chuàng)傷救治體系的完善、多模態(tài)監(jiān)測技術的普及（如顱內壓監(jiān)測、腦氧代謝監(jiān)測），以及“全周期護理”理念的深化，我們對顱腦損傷患者的護理已從“保命”向“保功能、保生活質量”跨越。而護理查房，作為我們提升專業(yè)能力、規(guī)范護理流程的核心工具，每一次都是對臨床思維的淬煉——從病例的抽絲剝繭，到護理問題的精準識別，再到個體化方案的落地，每一步都需要我們以“如履薄冰”的謹慎和“見微知著”的敏銳去應對。今天，我們就圍繞本科室近期收治的一例重型顱腦損傷患者展開查房，希望通過這一案例，共同梳理顱腦損傷護理的關鍵環(huán)節(jié)，也為今后類似病例的護理提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，42歲，建筑工人，因“車禍致頭部外傷伴意識障礙2小時”于2025年3月15日19:00急診入院。受傷經過：患者工作時未佩戴安全帽，被高處墜落的磚塊擊中左側顳頂部，當即倒地，呼之不應，伴左側外耳道流血。工友立即撥打120，途中患者嘔吐2次（胃內容物，非噴射性），無四肢抽搐。入院查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；GCS評分6分（E1，V1，M4）；雙側瞳孔不等大，左瞳直徑4mm，右瞳3mm，左側對光反射遲鈍，右側靈敏；左側顳頂部可觸及約5cm頭皮血腫，局部皮膚裂傷（長約3cm），滲血；頸抵抗（+），左側肢體肌張力略增高，右側肢體刺痛后回縮，雙側巴氏征（±）。病例介紹輔助檢查：急診頭顱CT示左側顳頂部硬膜下血腫（量約40ml），左側顳葉腦挫裂傷（伴小片狀出血），蛛網膜下腔出血；中線結構右偏約0.8cm。血常規(guī)：Hb125g/L，PLT210×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35s；電解質：K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L。治療經過：入院后立即予氣管插管、機械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%）；20%甘露醇125mlq6h靜脈滴注降顱壓；頭孢曲松2gq12h預防感染；留置胃管、尿管；完善術前準備后，于22:00在全麻下行“左側顳頂部硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術”，術中清除血腫約45ml，腦挫裂傷灶局部清除，骨窗壓力中等，留置硬膜下引流管1根。術后轉入神經外科ICU，目前術后第3天，生命體征：T37.5℃，P92次/分，R16次/分（呼吸機輔助），病例介紹BP135/85mmHg；GCS評分8分（E2，V2，M4）；雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射存在；左側肢體刺痛可定位，右側肢體可自主活動；硬膜下引流管通暢，24小時引流量約30ml（淡紅色）；鼻飼瑞代500ml/d（分5次），殘余量＜100ml/次；留置尿管通暢，尿色清，尿量約1500ml/d。03護理評估護理評估面對這樣一位術后3天的重型顱腦損傷患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。從接到患者入科那一刻起，我便開始了系統(tǒng)觀察——身體狀況評估意識狀態(tài)：術后GCS評分從6分升至8分，提示意識有所恢復，但仍處于嗜睡-淺昏迷狀態(tài)，需警惕病情反復。生命體征：體溫37.5℃（術后吸收熱可能），血壓較術前下降（135/85mmHg），需結合顱內壓（ICP）監(jiān)測（患者術后置入ICP探頭，目前ICP15mmHg，在正常范圍10-20mmHg內）判斷是否存在低血容量或血管調節(jié)異常。神經系統(tǒng)體征：雙側瞳孔等大，對光反射存在，左側肢體刺痛定位，右側自主活動，較術前明顯改善，但左側仍弱于右側，需關注是否存在遲發(fā)性腦損傷。管道管理：氣管插管、硬膜下引流管、胃管、尿管均在位，需評估各管道是否通暢、引流液性質（如硬膜下引流液顏色由暗紅轉淡紅，量減少，提示出血控制）。心理社會評估患者妻子陪床，情緒焦慮，反復詢問“他什么時候能醒？會不會留后遺癥？”；患者為家庭主要經濟來源，子女尚在上學，經濟壓力較大。家屬對疾病知識了解有限，對護理操作（如翻身、鼻飼）存在顧慮。輔助檢查動態(tài)術后復查頭顱CT：血腫清除徹底，中線結構復位（偏移＜0.5cm），腦挫裂傷灶無擴大；血氣分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg（目標PaCO?35-40mmHg，避免過度通氣導致腦缺血）；電解質：Na?142mmol/L（正常），K?3.9mmol/L（正常）；血糖6.8mmol/L（控制理想，高血糖會加重腦損傷）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：顱內壓增高的危險與腦挫裂傷、手術創(chuàng)傷、腦水腫有關依據(jù)：患者存在腦挫裂傷病史，術后3天處于腦水腫高峰期（傷后3-7天），ICP監(jiān)測值雖正常（15mmHg），但需警惕因補液過快、呼吸道不通暢等因素導致ICP升高。清理呼吸道無效與意識障礙、氣管插管有關依據(jù)：患者意識未完全恢復，咳嗽反射弱，氣管插管影響氣道自凈能力，聽診雙肺底可聞及少量濕啰音，存在痰液潴留風險。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、自主活動減少有關依據(jù)：患者術后需去骨瓣側臥位（避免壓迫骨窗），左側肢體活動弱，Braden評分12分（中度風險），骶尾部皮膚稍紅，無破損。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙、胃腸功能未完全恢復有關依據(jù)：術后僅鼻飼500ml/d（熱量約500kcal），而重型顱腦損傷患者每日能量需求約25-30kcal/kg（患者體重65kg，需1625-1950kcal），存在明顯缺口。焦慮（家屬）與疾病預后不確定性、經濟壓力有關依據(jù)：家屬反復詢問病情，夜間睡眠差，對護理操作配合度尚可但顯緊張。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，核心是“穩(wěn)生命、促恢復、防并發(fā)癥”。顱內壓增高的危險目標：術后7天內ICP維持在10-20mmHg，無頭痛、嘔吐、意識惡化等腦疝表現(xiàn)。措施：體位管理：抬高床頭15-30，去骨瓣側避免受壓（右側臥位或平臥位），保持頭頸部中立位（避免扭曲影響靜脈回流）?？刂普T因：保持呼吸道通暢（每2小時吸痰1次，吸痰前后予純氧2分鐘），避免劇烈咳嗽、用力排便（必要時予緩瀉劑）；控制補液速度（晶體液≤125ml/h），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持在5-12cmH?O。藥物觀察：甘露醇需30分鐘內快速滴注，用藥后30分鐘監(jiān)測尿量（應＞30ml/h），警惕電解質紊亂（每12小時復查血鈉、血鉀）；觀察是否出現(xiàn)甘露醇耐藥（如ICP控制不佳需聯(lián)合呋塞米或白蛋白）。顱內壓增高的危險動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄GCS評分、瞳孔、生命體征，每4小時記錄ICP值，若ICP＞20mmHg持續(xù)15分鐘，立即通知醫(yī)生。清理呼吸道無效目標：術后3天內雙肺呼吸音清晰，血氣分析PaO?≥90mmHg，無肺部感染。措施：氣道濕化：氣管插管內持續(xù)泵入0.45%氯化鈉（2ml/h），霧化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mgq8h）。規(guī)范吸痰：嚴格無菌操作，選擇外徑≤氣管插管1/2的吸痰管（12Fr），插入深度超過氣管插管前端1-2cm，負壓100-150mmHg，每次吸痰時間＜15秒，間隔＞2分鐘。呼吸功能鍛煉：每日2次膨肺訓練（予純氧30秒后，捏閉呼吸囊3-5秒再緩慢松開），促進肺泡擴張。有皮膚完整性受損的危險目標：住院期間皮膚無壓瘡發(fā)生。措施：翻身計劃：每2小時軸線翻身（由2人完成，保持頭、頸、軀干在同一平面），左側骨窗處墊軟枕（避免受壓），右側臀部、骶尾部墊硅膠減壓貼。皮膚觀察：每日2次檢查骨突處（骶尾、足跟、枕后），用75%酒精按摩局部（皮膚無破損時），保持床單位清潔干燥（及時清理嘔吐物、尿液）。營養(yǎng)支持：鼻飼液中添加乳清蛋白（每日20g），提高膠體滲透壓，增強皮膚修復能力。營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標：術后7天內鼻飼量增至1500ml/d（熱量約1500kcal），血清前白蛋白＞150mg/L。措施：漸進式喂養(yǎng)：術后第3天（當前）鼻飼瑞代500ml/d（分5次，每次100ml），第4天增至800ml（分5次，每次160ml），第5天1200ml，第7天1500ml，每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量（＜150ml可繼續(xù)，≥200ml暫停并通知醫(yī)生）。營養(yǎng)強化：在瑞代中添加短肽型營養(yǎng)劑（如能全素），每100ml增加50kcal，同時補充維生素B族（促進神經修復）。胃腸功能維護：每日順時針按摩腹部3次（每次10分鐘），使用開塞露刺激排便（每2天1次），避免腸脹氣影響喂養(yǎng)。焦慮（家屬）目標：3天內家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分，能配合護理操作并參與患者照護。措施：信息透明：每日10:00與家屬溝通病情（如意識改善、引流液減少），用通俗語言解釋“腦水腫高峰期”“GCS評分”等專業(yè)術語，避免使用“可能”“大概”等模糊表述。參與照護：指導家屬為患者做肢體被動活動（每日2次，每次15分鐘）、拍背排痰（從下往上、由外向內），增強其“被需要感”。心理支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，評估家庭經濟狀況（患者已購買工傷保險，可報銷80%醫(yī)療費用），減輕經濟顧慮；推薦家屬加入“顱腦損傷患者家屬互助群”，分享康復案例。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理顱腦損傷患者的并發(fā)癥“環(huán)環(huán)相扣”，一個疏忽可能引發(fā)連鎖反應。結合本例患者術后3天的特點，我們重點關注以下并發(fā)癥：腦疝觀察要點：意識突然惡化（GCS評分下降≥2分）、雙側瞳孔不等大（差值＞1mm）、血壓升高（收縮壓＞160mmHg）伴脈緩（＜60次/分）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸或嘆息樣呼吸）。護理措施：立即通知醫(yī)生，抬高床頭30，開放靜脈通路（確保甘露醇快速輸入），準備氣管插管包（若自主呼吸減弱），配合急診頭顱CT檢查。肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變稠、變黃，白細胞＞12×10?/L，胸片示肺紋理增粗或斑片狀陰影。護理措施：加強氣道濕化（霧化后拍背10分鐘促進排痰），定期做痰培養(yǎng)（每3天1次），根據(jù)藥敏調整抗生素（本例目前用頭孢曲松，若培養(yǎng)出耐藥菌需升級為哌拉西林他唑巴坦）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）。護理措施：術后24小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；鼓勵家屬為患者做下肢按摩（從遠端向近端），觀察足背動脈搏動。應激性潰瘍觀察要點：胃管回抽液呈咖啡樣或血性，大便潛血陽性，血紅蛋白進行性下降。護理措施：予奧美拉唑40mgq12h靜脈滴注（抑制胃酸），鼻飼前觀察胃液顏色（若為血性，暫停喂養(yǎng)并予冰鹽水+去甲腎上腺素胃灌洗）。07健康教育健康教育隨著患者意識逐漸恢復（GCS評分8分），健康教育需從“家屬主導”過渡到“患者參與”，重點是“知病情、會配合、懂康復”。對患者（意識模糊期）語言刺激：每次操作前清晰告知“我要給您翻身了”“現(xiàn)在吸痰可能有點難受，堅持一下”，幫助其建立安全感。功能鍛煉：指導做“睜閉眼”“握手-松拳”等簡單動作，每日3次，每次5分鐘，強化神經反饋。對家屬疾病知識：解釋“去骨瓣減壓術”的意義（降低顱內壓）、骨窗處的保護（避免碰撞，外出戴帽子）、腦水腫高峰期（術后3-7天）的注意事項（避免情緒激動、保持大便通暢）?？祻椭笇В菏痉吨w良肢位擺放（患側上肢外展20，下肢屈膝15），教會家屬做關節(jié)被動活動（肩、肘、髖、膝、踝關節(jié)各方向活動10次/關節(jié)）。用藥指導：強調甘露醇需“快速滴注”、胃黏膜保護劑需“餐前30分鐘鼻飼”、抗癲癇藥（本例已予丙戊酸鈉）需“按時按量，不可自行停藥”。復診計劃：術后2周復查頭顱CT（評估腦水腫消退情況），1個月后神經外科門診隨訪（制定顱骨修補計劃），若出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、抽搐立即就診。321408總結總結站在這例患者的床旁，看著他從GCS6分到8分的進步，聽著家屬說“昨天他好像認出我了”，我深刻體會到神經