常見臨床電解質(zhì)異常及處理指南引言電解質(zhì)是維持機(jī)體正常生理功能不可或缺的物質(zhì)基礎(chǔ)，其平衡狀態(tài)直接影響細(xì)胞的代謝、滲透壓、酸堿平衡及神經(jīng)肌肉興奮性。在臨床實(shí)踐中，電解質(zhì)紊亂極為常見，可由多種疾病、藥物或生理狀態(tài)改變引發(fā)。及時(shí)識(shí)別、準(zhǔn)確判斷并給予恰當(dāng)處理，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南旨在梳理常見電解質(zhì)異常的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則，為臨床工作提供實(shí)用參考。需強(qiáng)調(diào)的是，電解質(zhì)紊亂的治療應(yīng)個(gè)體化，務(wù)必結(jié)合患者具體情況及原發(fā)疾病進(jìn)行綜合考量。一、低鈉血癥低鈉血癥是指血清鈉濃度低于正常范圍下限，是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂之一。其發(fā)生通常與水代謝異常相關(guān)，而非單純的鈉缺乏。常見病因低鈉血癥的病因繁雜，主要包括：1.攝入不足與丟失過多：如長期低鹽飲食、胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉、胃腸減壓）、腎臟丟失（利尿劑使用不當(dāng)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、失鹽性腎?。?、皮膚丟失（大量出汗、燒傷）。2.水潴留過多：這是更為常見的原因，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量不足，引起抗利尿激素（ADH）分泌增加；抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）；以及急慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的排水障礙。3.其他：如甲狀腺功能減退癥、某些藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥、某些抗腫瘤藥）、精神性煩渴等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與血鈉降低的速度及程度密切相關(guān)。輕度（血鈉通常在____mmol/L）：可無明顯癥狀，或僅有輕微的乏力、食欲減退、惡心、頭痛、注意力不集中。中度至重度（血鈉低于125mmol/L，尤其是快速下降者）：可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、肌肉痙攣、意識(shí)模糊、煩躁不安、嗜睡、抽搐，甚至昏迷、腦疝形成，危及生命。慢性低鈉血癥由于機(jī)體逐漸適應(yīng)，癥狀可能相對(duì)較輕，但也可能表現(xiàn)為慢性疲勞、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加等。診斷要點(diǎn)1.準(zhǔn)確測定血鈉濃度：需注意排除實(shí)驗(yàn)室誤差及假性低鈉血癥（如嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥時(shí)，血漿中水的比例減少，導(dǎo)致血鈉測定值假性降低）。2.評(píng)估細(xì)胞外液容量狀態(tài)：這對(duì)于判斷低鈉血癥的類型和病因至關(guān)重要?？煞譃榈腿萘啃?、等容量性和高容量性低鈉血癥。3.結(jié)合病史、癥狀及其他檢查：如尿鈉、尿滲透壓、血滲透壓、腎功能、心功能、肝功能、甲狀腺功能、腎上腺功能等檢查，以明確病因。治療原則與策略治療的核心在于糾正低鈉血癥，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，并避免糾正過快導(dǎo)致的并發(fā)癥（如滲透性脫髓鞘綜合征）。1.去除病因：這是根本治療。如停用導(dǎo)致SIADH的藥物，治療心力衰竭、肝硬化，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素或甲狀腺素等。2.限制液體攝入：對(duì)于SIADH、慢性心衰、肝硬化等導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，限制液體入量（通常每日____ml）是重要的基礎(chǔ)治療。3.補(bǔ)充鈉鹽：主要用于低容量性低鈉血癥（缺鈉性低鈉血癥）。*口服補(bǔ)鈉：對(duì)于輕癥患者，可鼓勵(lì)進(jìn)食含鹽食物或口服鹽水。*靜脈補(bǔ)鈉：對(duì)于癥狀明顯或不能口服者，需靜脈輸注氯化鈉溶液。常用0.9%氯化鈉溶液，嚴(yán)重低鈉血癥（尤其是有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者）可能需要使用高滲氯化鈉溶液（如3%氯化鈉溶液）。補(bǔ)鈉速度不宜過快，一般認(rèn)為，第一個(gè)24小時(shí)血鈉升高不超過8-10mmol/L，隨后每日不超過8mmol/L。補(bǔ)鈉量需根據(jù)缺鈉程度估算，并結(jié)合患者反應(yīng)調(diào)整。4.促進(jìn)水排泄：對(duì)于水潴留明顯且對(duì)限水不耐受的患者，在排除禁忌證后，可考慮使用袢利尿劑（如呋塞米），同時(shí)需注意補(bǔ)充尿中丟失的鈉和鉀。新型選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦等）為高容量或等容量低鈉血癥提供了新的治療選擇，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和監(jiān)測。5.對(duì)癥支持治療：如抽搐時(shí)給予抗驚厥治療，昏迷患者加強(qiáng)護(hù)理等。二、高鈉血癥高鈉血癥是指血清鈉濃度高于正常范圍上限，主要因水?dāng)z入不足或水丟失過多所致，本質(zhì)上是機(jī)體失水多于失鈉。常見病因1.水?dāng)z入不足：是最常見原因，如昏迷、吞咽困難、精神障礙拒食、嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)取?.水丟失過多：*腎臟丟失：如尿崩癥（中樞性或腎性）、滲透性利尿（如高血糖、使用甘露醇）、長期使用利尿劑等。*腎外丟失：如大量出汗（高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)）、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸引流、燒傷暴露療法等。3.鈉攝入過多：罕見，如誤服大量鈉鹽、不恰當(dāng)高滲鹽水灌腸或靜脈輸注過多高滲鹽水。臨床表現(xiàn)高鈉血癥主要導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最為突出。輕度（血鈉____mmol/L）：口渴、尿量減少、尿比重增高、口唇干燥、皮膚彈性稍差。中度至重度（血鈉>155mmol/L）：煩躁不安、精神萎靡、嗜睡、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、抽搐、幻覺、甚至昏迷。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。慢性高鈉血癥癥狀相對(duì)較輕，常被原發(fā)病掩蓋。診斷要點(diǎn)1.測定血鈉濃度。2.評(píng)估體液容量狀態(tài)：有助于判斷病因，可分為低容量性（最常見，失水>失鈉）、等容量性（如尿崩癥早期）和高容量性（罕見，鈉攝入過多或輸入過多）。3.結(jié)合病史和檢查：如口渴感（尿崩癥患者口渴感強(qiáng)烈，若因某種原因不能飲水則迅速出現(xiàn)高鈉血癥）、尿量、尿滲透壓、血滲透壓、腎功能、頭顱影像學(xué)檢查等。治療原則與策略治療的關(guān)鍵是迅速糾正缺水狀態(tài)，降低血鈉濃度，同時(shí)處理原發(fā)疾病。1.補(bǔ)充水分：這是首要治療措施。*口服或鼻飼補(bǔ)水：對(duì)于意識(shí)清楚、能飲水者，鼓勵(lì)口服白開水或低滲液體。*靜脈補(bǔ)液：對(duì)于不能口服或中重度高鈉血癥患者，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。首選5%葡萄糖溶液，待血鈉降至接近正常、循環(huán)血容量恢復(fù)后，可適當(dāng)補(bǔ)充含電解質(zhì)的溶液（如0.45%氯化鈉溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液），以避免低滲性腦水腫或低鉀血癥。*補(bǔ)液速度：也應(yīng)避免過快，一般建議在48-72小時(shí)內(nèi)將血鈉降至正常水平。通常，第一個(gè)24小時(shí)血鈉下降不超過10-12mmol/L，每小時(shí)不超過0.5mmol/L。過快糾正可能導(dǎo)致腦水腫。*補(bǔ)液量估算：可根據(jù)血鈉水平估算缺水程度，或根據(jù)患者體重變化、尿量等調(diào)整。2.治療原發(fā)?。喝缰委熌虮腊Y（補(bǔ)充抗利尿激素、治療腎臟疾?。?、控制嘔吐腹瀉、停止不恰當(dāng)高鈉攝入等。3.糾正其他電解質(zhì)紊亂：在補(bǔ)水過程中，注意監(jiān)測鉀、氯等電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充。4.對(duì)癥處理：如控制抽搐、防治腦水腫等。對(duì)于高容量性高鈉血癥，除補(bǔ)水外，可能需要使用利尿劑促進(jìn)鈉的排出。三、低鉀血癥低鉀血癥是指血清鉀濃度低于正常范圍下限。體內(nèi)總鉀量可減少（缺鉀）或正常（鉀分布異常）。常見病因1.鉀攝入不足：長期禁食、少食，而靜脈補(bǔ)液未補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足。2.鉀丟失過多：*胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等，是最常見的非腎性失鉀原因。*腎臟丟失：如長期使用排鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪等）、鹽皮質(zhì)激素過多（原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征）、腎臟疾?。ㄈ缒I小管酸中毒、Liddle綜合征）、代謝性堿中毒、某些抗生素（如青霉素類）。*皮膚丟失：大量出汗。3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如代謝性堿中毒、胰島素治療、家族性周期性麻痹、使用β受體激動(dòng)劑等。此時(shí)體內(nèi)總鉀量可不減少。臨床表現(xiàn)低鉀血癥主要影響神經(jīng)肌肉、心血管和消化系統(tǒng)功能。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無力為最早表現(xiàn)，從四肢肌肉開始，逐漸累及軀干和呼吸肌，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹?？捎屑∪馓弁础d攣、腱反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)：心悸、心律失常（如房性或室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）、血壓下降。心電圖可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置、U波增高、QT間期延長。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。泌尿系統(tǒng)：長期低鉀可導(dǎo)致腎小管濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿增多，甚至腎間質(zhì)損害（低鉀性腎?。?。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、嗜睡、煩躁不安、定向力障礙。診斷要點(diǎn)1.測定血清鉀濃度。2.區(qū)分是缺鉀還是鉀分布異常：結(jié)合病史（如有無失鉀途徑）、臨床表現(xiàn)、尿鉀測定（腎性失鉀者尿鉀通常>20mmol/L，非腎性失鉀或鉀分布異常者尿鉀通常<20mmol/L）、酸堿平衡狀態(tài)等。3.心電圖檢查：有助于輔助診斷和評(píng)估嚴(yán)重程度。治療原則與策略治療目標(biāo)是補(bǔ)充鉀鹽，糾正低鉀狀態(tài)，并去除病因。1.去除病因：如停用排鉀利尿劑、治療嘔吐腹瀉、糾正堿中毒等。2.補(bǔ)鉀治療：*口服補(bǔ)鉀：安全、方便，是首選方法。常用氯化鉀緩釋片或口服液。對(duì)于因惡心嘔吐不能口服者，可考慮鼻飼。補(bǔ)鉀量需根據(jù)缺鉀程度和患者情況調(diào)整，輕度缺鉀可每日補(bǔ)充鉀40-80mmol（約氯化鉀3-6g），中重度缺鉀需增加。*靜脈補(bǔ)鉀：適用于不能口服、嚴(yán)重低鉀或有明顯癥狀者。常用10%氯化鉀加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。*濃度與速度：靜脈補(bǔ)鉀濃度一般不超過0.3%（即每500ml液體中加入10%氯化鉀不超過15ml），速度不宜過快，一般不超過20-40mmol/h（即10%氯化鉀1.5-3g/h）。對(duì)于危及生命的嚴(yán)重低鉀血癥（如心律失常、呼吸肌麻痹），在嚴(yán)密監(jiān)測下可適當(dāng)提高濃度和速度，但需非常謹(jǐn)慎。*見尿補(bǔ)鉀：尿量是判斷腎功能的重要指標(biāo)，通常要求尿量>40ml/h或>500ml/24h方可靜脈補(bǔ)鉀，以免發(fā)生高鉀血癥。*監(jiān)測：補(bǔ)鉀過程中需密切監(jiān)測血鉀濃度、心電圖及尿量。3.糾正伴隨的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：如低鉀合并堿中毒時(shí)，補(bǔ)鉀常需同時(shí)補(bǔ)充氯離子（如用氯化鉀）；合并低鎂血癥時(shí)，需同時(shí)補(bǔ)鎂，否則低鉀難以糾正。4.注意事項(xiàng)：細(xì)胞內(nèi)缺鉀的恢復(fù)較慢，往往需要數(shù)日甚至數(shù)周的治療，因此補(bǔ)鉀應(yīng)持續(xù)至癥狀完全消失、血鉀恢復(fù)正常，并根據(jù)病因適當(dāng)鞏固。四、高鉀血癥高鉀血癥是指血清鉀濃度高于正常范圍上限，是一種急癥，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常甚至心臟驟停。常見病因1.鉀攝入過多：如靜脈補(bǔ)鉀過多過快、大量輸注庫存血、口服含鉀藥物過多。2.鉀排出減少：是最主要原因。*腎臟疾?。杭甭阅I功能衰竭是最常見原因。*內(nèi)分泌疾?。喝缒I上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?、低腎素性低醛固酮血癥。*藥物影響：如保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、某些抗生素（如甲氧芐啶）、鉀離子通道阻滯劑（如胺碘酮）。3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多：如嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷、橫紋肌溶解綜合征、溶血、代謝性酸中毒、缺氧、休克、劇烈運(yùn)動(dòng)、高鉀型周期性麻痹。臨床表現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)主要取決于血鉀升高的程度和速度，以及有無其他電解質(zhì)和酸堿紊亂并存。心血管系統(tǒng)：是最主要和最危險(xiǎn)的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，甚至心臟停搏（舒張期停搏）。心電圖改變具有特征性：早期T波高尖、QT間期縮短，隨后QRS波增寬、PR間期延長、P波消失，最終出現(xiàn)正弦波，直至心臟停搏。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：早期可有肢體麻木、感覺異常、肌肉酸痛、無力。嚴(yán)重者可出現(xiàn)弛緩性癱瘓，從下肢開始，逐漸累及軀干和上肢，呼吸肌受累可致呼吸困難。消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、腹痛。診斷要點(diǎn)1.測定血清鉀濃度：注意排除假性高鉀血癥（如采血時(shí)止血帶過緊、反復(fù)握拳、標(biāo)本溶血、血小板或白細(xì)胞異常增高）。2.心電圖檢查：對(duì)診斷和評(píng)估病情嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值，但心電圖改變與血鉀水平并非完全平行。3.尋找病因：結(jié)合病史、用藥史、腎功能、內(nèi)分泌功能等檢查。治療原則與策略高鉀血癥一旦確診，尤其是有心電圖改變或臨床癥狀者，應(yīng)立即采取緊急措施降低血鉀，保護(hù)心臟，同時(shí)去除病因。1.對(duì)抗鉀的心臟毒性（立即執(zhí)行）：*鈣劑：常用10%葡萄糖酸鈣溶液或5%氯化鈣溶液靜脈緩慢推注。鈣劑可迅速拮抗鉀對(duì)心肌細(xì)胞膜的毒性作用，穩(wěn)定心肌興奮性，但不能降低血鉀濃度，作用持續(xù)時(shí)間較短（30-60分鐘），必要時(shí)可重復(fù)使用。2.促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（快速降鉀）：*胰島素聯(lián)合葡萄糖：靜脈輸注葡萄糖溶液（如50%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液）并加入普通胰島素，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。*碳酸氫鈉：對(duì)于合并代謝性酸中毒的患者，靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液可糾正酸中毒并促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。對(duì)于無酸中毒者，其降鉀效果有限。*β2受體激動(dòng)劑：如沙丁胺醇霧化吸入，也可促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，常作為輔助治療。3.促進(jìn)鉀的排出（根本措施）：*利尿劑：對(duì)于腎功能尚可的患者，可用袢利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)鉀從腎臟排出。*陽離子交換樹脂：如聚苯乙烯磺酸鈣/鈉，口服或保留灌腸，可在腸道內(nèi)與鉀交換，促進(jìn)鉀排出。新型鉀離子結(jié)合劑如環(huán)硅酸鋯鈉，起效更快，耐受性更好。*血液凈化治療：對(duì)于嚴(yán)重高鉀血癥（尤其是腎功能衰竭、藥物治療無效或?qū)χ委煼磻?yīng)不佳者），血液透析或腹膜透析是最有效的降鉀方法。4.去除病因：如停用含鉀藥物和保鉀利尿劑、治療腎功能衰竭、糾正酸中毒、處理創(chuàng)傷等。5.嚴(yán)密監(jiān)測：治療過程中需密切監(jiān)測血鉀濃度、心電圖、生命體征。五、低鈣血癥低鈣血癥是指血清離子鈣濃度低于正常范圍，或血清總鈣濃度降低（需注意白蛋白水平的影響）。常見病因1.甲狀旁腺功能減退癥：如手術(shù)損傷、自身免疫性、特發(fā)性或遺傳性。2.維生素D缺乏或代謝異常：如飲食攝入不足、日照缺乏、胃腸道吸收不良、肝腎疾病導(dǎo)致活化障礙、維生素D抵抗。3.慢性腎功能衰竭