心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)定義與臨床定位公認(rèn)的冠心病無創(chuàng)篩選方法之一，特異度、靈敏度較高；診斷價(jià)值雖與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比存在一定假陽性、假陰性，但因方法簡(jiǎn)便實(shí)用、無創(chuàng)傷、相對(duì)安全，仍是重要的臨床心血管疾病檢查手段。特點(diǎn)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（ECGexercisetest）是目前最常用的心臟負(fù)荷試驗(yàn)，通過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)靜息狀態(tài)下未表現(xiàn)的心血管系統(tǒng)異常，用于評(píng)價(jià)心臟功能狀態(tài)；概念1一、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的生理和病理基礎(chǔ)11.生理機(jī)制運(yùn)動(dòng)時(shí)變化：為滿足肌肉組織需氧量增加，心率加快、心排血量增加，伴隨心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血流量相應(yīng)增加。2.病理機(jī)制（針對(duì)冠心?。╈o息狀態(tài)冠心病患者冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張最大儲(chǔ)備能力下降，但靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量仍能滿足心肌需氧，無心肌缺血、心絞痛發(fā)作，即使冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重固定狹窄，心電圖也可能正常；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心肌耗氧增加，超過冠狀動(dòng)脈供血能力，誘發(fā)心肌缺血（心肌缺氧），心電圖出現(xiàn)異常改變。3.心肌耗氧量相關(guān)因素影響因素：心率快慢、心室大小、室壁張力、室內(nèi)壓力增加速度、心室射血時(shí)間；臨床評(píng)估：一般以心率或“心率與收縮期血壓的乘積”反映心肌耗氧量情況。2二、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的確定和運(yùn)動(dòng)方案的選擇1.負(fù)荷量設(shè)定依據(jù)根據(jù)病人年齡和病情設(shè)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量。2.負(fù)荷量分類極量負(fù)荷量：心率達(dá)到人體生理極限的最大負(fù)荷量，以各年齡組預(yù)計(jì)最大心率為指標(biāo)，最大心率粗略計(jì)算法為“220-年齡數(shù)”；01亞極量負(fù)荷量：心率達(dá)到85%～90%最大心率的負(fù)荷量，臨床上多采用亞極量負(fù)荷試驗(yàn)（示例：55歲受檢者最大心率=220-55=165次/分，亞極量負(fù)荷試驗(yàn)心率=165×85%=140次/分）。023.運(yùn)動(dòng)方案選擇60歲以下受檢者：常規(guī)選擇經(jīng)典Bruce運(yùn)動(dòng)方案；年齡較大者或心功能不全者：宜選用Bruce修訂方案；冠心病、心肌病、心功能不全病人：多采用癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。級(jí)別時(shí)間/min速度/(km/h)坡度/°132.710234.012335.414436.716538.018638.820739.622經(jīng)典的Bruce方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Bruce修訂方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別時(shí)間/min速度/(km/h)坡度/°132.70232.75332.710434.012535.414636.716738.0183三、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)對(duì)規(guī)范運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查、正確判斷心電圖改變意義重大。導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)重要性國(guó)際上普遍采用Mason-Likar改進(jìn)后的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖（圖5-2-1顯示該改良12導(dǎo)聯(lián)電極放置部位）。常用導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)推薦使用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄，以全面、準(zhǔn)確了解運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中病人的心肌缺血程度與部位、心律失常等情況。推薦記錄方式運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)12導(dǎo)聯(lián)電極放置部位示意圖RA、LA、RL、LL為肢體導(dǎo)聯(lián)電極，放置部位如圖所示；V1～V6為胸導(dǎo)聯(lián)電極部位。4四、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法1.二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Master試驗(yàn)）簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全，但負(fù)荷量小，靈敏度差，假陰性率較高；特點(diǎn)已基本淘汰?，F(xiàn)狀最早運(yùn)用于臨床的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；地位2.目前采用的兩種方法（1）踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（bicycleergometertest）操作方式：讓病人在裝有功率計(jì)的踏車上作踏車運(yùn)動(dòng)，以速度和阻力調(diào)節(jié)負(fù)荷大小，負(fù)荷量分級(jí)依次遞增；負(fù)荷量計(jì)算：以kg?m/min計(jì)算，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3分鐘。男性由300kg?m/min開始，每級(jí)遞增300kg?m/min；女性由200kg?m/min開始，每級(jí)遞增200kg?m/min；終止條件：直至心率達(dá)到受檢者的預(yù)期心率；心電圖記錄：運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后多次進(jìn)行心電圖記錄，逐次分析作出判斷。2.目前采用的兩種方法（2）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmilltest）地位：目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法；操作方式：讓受檢者在活動(dòng)的平板上運(yùn)動(dòng)，根據(jù)所選擇的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)分級(jí)依次遞增平板速度及坡度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量；終止條件：直到心率達(dá)到受檢者的預(yù)期心率；研究結(jié)論：無論何種運(yùn)動(dòng)方案，達(dá)到最大耗氧值的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為8～12分鐘，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間并不能增加診斷準(zhǔn)確性，運(yùn)動(dòng)方案選擇應(yīng)根據(jù)受檢者具體情況而定；2.目前采用的兩種方法（2）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmilltest）試驗(yàn)流程：運(yùn)動(dòng)前：描記受檢者臥位和立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量血壓作為對(duì)照；運(yùn)動(dòng)中：通過監(jiān)視器實(shí)時(shí)對(duì)心率、心律及12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST-T改變進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按預(yù)定方案每3分鐘記錄心電圖和測(cè)量血壓一次；運(yùn)動(dòng)終止及后：在達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持1～2分鐘再終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)終止后，每2分鐘記錄1次心電圖，一般至少觀察6分鐘；若6分鐘后ST段缺血性改變?nèi)晕椿謴?fù)正常，應(yīng)繼續(xù)觀察至心電圖恢復(fù)到與運(yùn)動(dòng)前心電圖相一致。5五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證?1.適應(yīng)證?冠心病輔助診斷：對(duì)不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；?冠心病病人危險(xiǎn)分層：?估計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度（如運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)廣泛前壁ST段改變，可提示左前降支近端狹窄）；?篩選高危病人以便進(jìn)行手術(shù)治療；?心功能評(píng)定：?連接心功能儀，測(cè)射血分?jǐn)?shù)（ejectionfraction，EF）值、每搏/每分輸出量；?測(cè)定冠心病病人心臟功能和運(yùn)動(dòng)耐量，合理安排病人生活和勞動(dòng)強(qiáng)度，為康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)；?療效對(duì)比：冠心病病人藥物或介入手術(shù)治療效果前后對(duì)比；?篩選與評(píng)估：?冠心病易患人群流行病學(xué)調(diào)查篩選試驗(yàn)；?特殊人群（如航天員、飛行員等）的評(píng)估；?1.適應(yīng)證?注意事項(xiàng)：心電圖顯示有預(yù)激圖形、左束支阻滯、起搏心律的病人不適宜采用該項(xiàng)檢查。單擊此處可添加副標(biāo)題2.禁忌證急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；不穩(wěn)定型心絞痛；心力衰竭；中、重度瓣膜病或先天性心臟??；急性或嚴(yán)重慢性疾??；嚴(yán)重高血壓病人；急性心包炎或心肌炎；急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者。3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止原則一般原則：病人無禁忌證時(shí)，鼓勵(lì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)達(dá)到適宜終點(diǎn)（即目標(biāo)心率水平）；提前終止情況（未達(dá)適宜終點(diǎn)但出現(xiàn)以下情況之一）：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行性增加而心率反而減慢或血壓反而下降（收縮壓下降超過10mmHg）；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過速或進(jìn)行性傳導(dǎo)阻滯）；出現(xiàn)眩暈、視力模糊、面色蒼白或發(fā)紺；出現(xiàn)典型心絞痛或心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移≥0.2mV。6六、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的判斷?1.參考說明常見的ST-T改變類型示意圖A.正常ST-T形態(tài)；；B.心房復(fù)極向量（TA向量）引起假性ST段下移；C.單純J點(diǎn)降低；D.缺血型ST段下移（下斜型）；E.缺血型ST段下移（水平型）；F.單純T波倒置。常見的ST-T改變類型見圖。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛；運(yùn)動(dòng)中或后即刻心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，或原有ST段下移者，運(yùn)動(dòng)后在原有基礎(chǔ)上再下移0.1mV，并持續(xù)2分鐘以上方逐漸恢復(fù)正常；運(yùn)動(dòng)中血壓下降。2.陽性標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)內(nèi)外較公認(rèn)）3.陰性標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)已達(dá)預(yù)計(jì)心率，心電圖無ST段下移或ST段下移較運(yùn)動(dòng)前小于0.1mV。4.特殊情況（ST段抬高≥0.1mV）情況1運(yùn)動(dòng)前心電圖有病理性Q波，此ST段抬高多為室壁運(yùn)動(dòng)異常所致；情況2運(yùn)動(dòng)前心電圖正常，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST段抬高提示發(fā)生透壁性心肌缺血，多為某一冠狀動(dòng)脈主干或近段存在嚴(yán)重狹窄，或由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致。7七、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性?1.基礎(chǔ)保障安全性特點(diǎn)：死亡率低，相對(duì)安全，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)準(zhǔn)備好搶救措施；設(shè)備與藥品準(zhǔn)備：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室備有急救車、除顫器；備有必要的心血管搶救用藥（治療快速心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓和持續(xù)心絞痛等）；高危病人（如評(píng)價(jià)致命心律失常藥物療效時(shí)）應(yīng)建立靜脈液體通路。2.應(yīng)急準(zhǔn)備設(shè)備維護(hù)：搶救儀器設(shè)備應(yīng)定期檢查；預(yù)案制定：預(yù)先制訂心臟急性事件處理方案（如病人轉(zhuǎn)運(yùn)、進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房的通道等）。3.結(jié)果解讀注意事項(xiàng)?不可將心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性與冠心病診斷混為一談：流行病學(xué)調(diào)查中或一貫無胸痛癥狀僅心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者，意義等同于冠心病易患因子，不能作為診斷冠心病的依據(jù)