居家養(yǎng)老問卷調(diào)查表居家養(yǎng)老情況調(diào)查問卷尊敬的先生/女士：您好！為了深入了解居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀、需求和面臨的問題，以便更好地為老年人提供合適的養(yǎng)老服務(wù)，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們的研究提供重要參考，請您根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)真填寫。問卷采用匿名方式，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次調(diào)查！一、個(gè)人基本信息1.您的性別：A.男B.女2.您的年齡：A.60-64歲B.65-69歲C.70-74歲D.75-79歲E.80歲及以上3.您的婚姻狀況：A.已婚B.離異C.喪偶D.未婚4.您的文化程度：A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專D.大專E.本科及以上5.您目前的居住情況：A.與配偶居住B.與子女居住C.獨(dú)居D.與其他親屬居住6.您的戶籍類型：A.城鎮(zhèn)戶籍B.農(nóng)村戶籍7.您目前的健康狀況（可多選）：A.非常健康，無任何疾病B.基本健康，偶爾有小毛病C.患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，但能自理D.患有較嚴(yán)重疾病，生活部分不能自理E.患有嚴(yán)重疾病，生活完全不能自理8.您是否有殘疾：A.是B.否如果您選擇“是”，請說明殘疾類型：____________________9.您的經(jīng)濟(jì)來源（可多選）：A.退休金B(yǎng).子女贍養(yǎng)C.政府補(bǔ)貼D.自己的積蓄E.其他（請注明）：____________________10.您每月的總收入大概是：A.1000元以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-4000元E.4000元以上二、居家養(yǎng)老的居住環(huán)境1.您居住的房屋類型是：A.商品房B.自建房C.公租房D.其他（請注明）：____________________2.您居住的房屋面積大概是：A.30平方米以下B.31-60平方米C.61-90平方米D.91-120平方米E.120平方米以上3.您居住的樓層是：A.1-2層B.3-5層C.6層及以上（無電梯）D.6層及以上（有電梯）4.您居住的小區(qū)（村莊）周邊的交通便利程度：A.非常便利，有多條公交線路或靠近地鐵站B.比較便利，有公交線路C.一般，偶爾有車經(jīng)過D.不便利，幾乎沒有公共交通5.您居住的小區(qū)（村莊）周邊是否有配套的醫(yī)療設(shè)施（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等）：A.有，且距離較近，步行可達(dá)B.有，但距離較遠(yuǎn)C.沒有6.您居住的小區(qū)（村莊）周邊是否有公園、廣場等休閑場所：A.有，且環(huán)境較好B.有，但環(huán)境一般C.沒有7.您居住的房屋是否進(jìn)行了適老化改造（如安裝扶手、防滑地磚等）：A.是B.否如果您選擇“是”，改造的內(nèi)容有哪些（可多選）：A.衛(wèi)生間安裝扶手B.地面鋪設(shè)防滑地磚C.安裝緊急呼叫裝置D.其他（請注明）：____________________8.您認(rèn)為您目前的居住環(huán)境對您的養(yǎng)老生活影響如何：A.非常好，很適合養(yǎng)老B.比較好，基本能滿足需求C.一般，有些方面需要改善D.不太好，存在較多問題E.非常差，嚴(yán)重影響?zhàn)B老生活三、居家養(yǎng)老的日常照料需求1.您在日常生活中是否需要他人幫助（如做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生等）：A.完全不需要，自己可以獨(dú)立完成B.偶爾需要，比如身體不舒服時(shí)C.經(jīng)常需要，自己部分生活不能自理D.完全需要，生活完全依賴他人2.如果您需要他人幫助，目前主要的幫助來源是：A.配偶B.子女C.其他親屬D.家政服務(wù)人員E.志愿者3.您對目前提供幫助的人員的服務(wù)滿意度如何：A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意如果您選擇“不滿意”或“非常不滿意”，請說明原因：____________________4.您是否希望有專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人員定期上門提供照料服務(wù)（如護(hù)理、康復(fù)等）：A.非常希望B.比較希望C.無所謂D.不太希望E.完全不希望5.如果有專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人員上門服務(wù)，您能接受的服務(wù)費(fèi)用大概是每月：A.500元以下B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2000元E.2000元以上6.您希望專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人員提供哪些服務(wù)（可多選）：A.生活照料（如做飯、洗衣、洗澡等）B.醫(yī)療護(hù)理（如量血壓、打針等）C.康復(fù)護(hù)理（如按摩、康復(fù)訓(xùn)練等）D.心理慰藉E.其他（請注明）：____________________四、居家養(yǎng)老的醫(yī)療保健需求1.您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）：A.是B.否如果您選擇“是”，請列出您所患的慢性疾?。啥噙x）：A.高血壓B.糖尿病C.心臟病D.腦血管疾病E.其他（請注明）：____________________2.您是否定期去醫(yī)院進(jìn)行體檢：A.是，每年至少一次B.是，但間隔時(shí)間較長C.否3.您去醫(yī)院看病是否方便：A.非常方便，醫(yī)院距離近且就醫(yī)流程簡單B.比較方便，基本能順利就醫(yī)C.一般，存在一些就醫(yī)困難D.不方便，就醫(yī)流程復(fù)雜且距離遠(yuǎn)E.非常不方便，幾乎無法順利就醫(yī)4.您是否希望有家庭醫(yī)生定期上門為您提供醫(yī)療服務(wù)：A.非常希望B.比較希望C.無所謂D.不太希望E.完全不希望5.如果有家庭醫(yī)生上門服務(wù)，您能接受的服務(wù)費(fèi)用大概是每年：A.200元以下B.201-500元C.501-1000元D.1001-1500元E.1500元以上6.您希望家庭醫(yī)生提供哪些服務(wù)（可多選）：A.定期體檢B.疾病診斷與治療C.健康指導(dǎo)（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）D.用藥指導(dǎo)E.其他（請注明）：____________________7.您是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)：A.是，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)B.是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)C.是，其他醫(yī)療保險(xiǎn)（請注明）：____________________D.否五、居家養(yǎng)老的精神文化需求1.您平時(shí)的娛樂活動(dòng)主要有哪些（可多選）：A.看電視B.聽廣播C.讀書看報(bào)D.下棋、打牌E.參加社區(qū)活動(dòng)F.其他（請注明）：____________________2.您是否感到孤獨(dú)：A.經(jīng)常感到孤獨(dú)B.偶爾感到孤獨(dú)C.很少感到孤獨(dú)D.從不感到孤獨(dú)3.您是否希望社區(qū)（村莊）組織更多的老年人活動(dòng)（如文藝演出、旅游等）：A.非常希望B.比較希望C.無所謂D.不太希望E.完全不希望4.您是否參加過老年大學(xué)或類似的學(xué)習(xí)機(jī)構(gòu)：A.是B.否如果您選擇“是”，學(xué)習(xí)的內(nèi)容有哪些（可多選）：A.書法繪畫B.音樂舞蹈C.電腦知識D.養(yǎng)生保健E.其他（請注明）：____________________5.您希望通過哪些方式豐富自己的精神文化生活（可多選）：A.參加社區(qū)活動(dòng)B.加入老年社團(tuán)C.學(xué)習(xí)新的技能或知識D.旅游E.其他（請注明）：____________________六、對居家養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知與期望1.您是否了解居家養(yǎng)老服務(wù)：A.非常了解B.比較了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解2.您認(rèn)為目前居家養(yǎng)老服務(wù)存在哪些問題（可多選）：A.服務(wù)項(xiàng)目少B.服務(wù)質(zhì)量不高C.服務(wù)費(fèi)用高D.缺乏專業(yè)服務(wù)人員E.宣傳推廣不足F.其他（請注明）：____________________3.您對未來居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展有哪些期望（可多選）：A.增