2型糖尿病的護理查房清晨7:50，內(nèi)分泌科護士站。責任護士小王整理好病歷，與夜班護士完成床邊交接后，查看今日護理查房安排。本次查房對象為58歲的2型糖尿病患者李XX，入院診斷“2型糖尿病（血糖控制不佳）、糖尿病周圍神經(jīng)病變”，由護士長主持，護理組長、責任護士、實習護士及規(guī)培護士參與。7:55，查房人員著工裝、戴口罩，攜帶聽診器、血糖儀、10g尼龍絲、振動覺閾值測定儀等工具來到302病房。患者半臥位，床頭柜上擺著未喝完的礦泉水和早餐剩下的油條。責任護士小王首先匯報病例：“患者李XX，男，58歲，因‘發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，口干多飲加重1周’于2024年3月12日入院。5年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，診斷2型糖尿病，予二甲雙胍0.5gtid口服，血糖控制尚可（空腹6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L）。近2年因工作繁忙，飲食不規(guī)律，未規(guī)律監(jiān)測血糖，自行將二甲雙胍減為0.5gbid。近1周自覺口干多飲加重，每日飲水量約3500ml，夜尿3-4次，伴雙下肢麻木感，以夜間為甚，無明顯刺痛或燒灼感，未予重視。3月11日社區(qū)測空腹血糖13.2mmol/L，遂收入院。既往體健，無高血壓、冠心病史；吸煙史20年（10支/日），飲酒史15年（白酒約100ml/日）；配偶體健，兒子在外工作，平時獨居，飲食以外賣和自行簡單烹飪?yōu)橹?。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高170cm，體重72kg（BMI24.9kg/m2），腰圍92cm；神清，精神可，皮膚黏膜無黃染，甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及。輔助檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，尿常規(guī)示尿糖（+++），尿酮體（-），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L；神經(jīng)傳導速度測定提示雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動及感覺傳導速度減慢；振動覺閾值測定左側(cè)28V，右側(cè)26V（正常<15V）；10g尼龍絲試驗陽性（雙足背5個測試點中3個無感覺）。入院后予二甲雙胍0.5gtid（餐中）、達格列凈10mgqd（早餐前）控制血糖，甲鈷胺0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)，同時予飲食、運動指導。目前患者已住院3天，今晨空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小時血糖11.3mmol/L，雙下肢麻木感未明顯緩解，夜間睡眠受影響（入睡后易因麻木感覺醒，每日睡眠約5小時）?！弊o士長示意開始護理查體。責任護士小王協(xié)助患者取平臥位，暴露雙下肢：“李叔叔，我們現(xiàn)在檢查一下您的雙腳和下肢感覺，可能會有點涼，您盡量放松?！笔紫扔^察雙足皮膚：顏色正常，無破潰、水皰或胼胝，趾甲修剪整齊但略長；觸診皮膚溫度雙側(cè)對稱，無明顯發(fā)涼或發(fā)熱；按壓足背動脈，搏動有力但較右側(cè)稍弱（患者自述“平時沒注意過腳涼不涼，就是麻”）。接著進行神經(jīng)功能評估：用10g尼龍絲垂直按壓雙足拇趾腹、足背中點、外踝下各點，患者僅能感知拇趾腹的刺激，其余4點無感覺；使用振動覺測定儀，將探頭置于雙側(cè)內(nèi)踝，患者表示“左側(cè)震動感比右側(cè)弱很多，像隔了一層布”。檢查下肢肌力：雙側(cè)股四頭肌、腓腸肌肌力5級，無肌肉萎縮；腱反射檢查：雙側(cè)膝腱反射減弱，跟腱反射未引出。最后測量隨機血糖（10:00，距早餐2.5小時），結(jié)果為10.2mmol/L。護理組長張護士提出第一個問題：“患者目前血糖控制未達標，需分析影響因素。從病例看，患者有自行減藥史，飲食結(jié)構不合理（油條、粥類等高GI食物），運動缺乏，這些都是可能原因。但需要進一步確認患者對疾病的認知程度。”責任護士補充：“入院后評估發(fā)現(xiàn)，患者認為‘血糖高只要沒癥狀就不用太在意’，對糖化血紅蛋白的意義不了解（問‘這個指標和平時測的血糖有啥區(qū)別？’），不知道二甲雙胍需餐中服用的原因（‘以前都是飯后吃，覺得對胃好’），對低GI食物概念模糊（認為‘粗糧就是玉米餅，吃多了不頂飽’）。”實習護士小劉提問：“患者雙下肢麻木是周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)，護理上除了用藥還能做什么？”護士長引導討論：“糖尿病周圍神經(jīng)病變的護理重點是緩解癥狀、預防損傷。首先要控制血糖，因為高血糖是神經(jīng)病變的根本原因；其次是促進神經(jīng)修復（如甲鈷胺的正確使用）；另外要避免外傷，患者感覺減退，對溫度、疼痛不敏感，容易燙傷或碰傷。”責任護士補充：“患者夜間麻木感明顯，可能與體位有關（下肢下垂時間長導致血液循環(huán)差），可指導其睡覺時抬高下肢15-20°；另外，按摩雙下肢（從遠心端向近心端，力度適中）可能改善局部血液循環(huán)，但需注意避免用力過猛（患者感覺減退，用力過大可能造成隱性損傷）。”規(guī)培護士小趙關注患者的心理狀態(tài)：“患者獨居，平時缺乏家人監(jiān)督，是否存在焦慮情緒？”責任護士回應：“入院時用PHQ-9量表評估，抑郁得分5分（輕度），GAD-7焦慮量表得分8分（中度）?；颊咛岬健畠鹤用?，不想給他添麻煩，自己管不好病又怕拖累家人’，有明顯的孤獨感和自責?！弊o理組長建議：“心理護理需要家屬參與，已聯(lián)系患者兒子，他表示本周會請假來院陪同。同時可鼓勵患者加入醫(yī)院的糖尿病病友會，通過同伴支持減輕心理壓力。”接下來討論具體護理措施。針對“血糖控制不佳”：①飲食干預：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化食譜，計算每日總熱量（理想體重65kg，輕體力勞動需30kcal/kg，總熱量1950kcal），碳水化合物占55%（約268g），選擇燕麥、糙米等低GI主食（避免白粥、油條），蛋白質(zhì)占18%（約88g），以魚、瘦肉、雞蛋為主，脂肪占27%（約58g），限制飽和脂肪；餐次分配為早餐20%、午餐35%、晚餐35%、加餐10%（如無糖酸奶或小番茄）。責任護士已用食物模型向患者演示“一拳主食、一掌蛋白質(zhì)、兩手蔬菜”的量化方法，今日早餐患者選擇了燕麥片50g（生重）+牛奶200ml+雞蛋1個+涼拌菠菜100g，未再吃油條。②運動指導：建議每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走，目標心率97-113次/分），餐后1小時開始，每次30分鐘?；颊咭颉肮ぷ髁晳T久坐”，責任護士與其協(xié)商制定“每坐1小時起身活動5分鐘”的計劃，今日上午已陪同快走20分鐘（心率105次/分，無不適）。③用藥管理：強調(diào)二甲雙胍需餐中服用以減少胃腸道反應（患者之前餐后服用，曾有腹脹但未重視），達格列凈需早餐前服用（促進尿糖排泄，注意多飲水防脫水）；教會患者使用胰島素筆（若后期需加用胰島素），演示腹部注射部位輪換方法（臍周5cm外，每次間隔1cm）。④血糖監(jiān)測：指導患者每日監(jiān)測空腹+3餐后2小時血糖（共4次），特殊情況（如運動后、感覺不適時）加測隨機血糖，責任護士已教會患者使用血糖儀（今日晨測空腹8.1mmol/L，操作正確）。針對“糖尿病周圍神經(jīng)病變（雙下肢麻木）”：①避免足部損傷：指導患者每日檢查雙腳（用鏡子觀察足底），溫水洗腳（水溫<40℃，避免燙傷），洗后擦干（特別是趾間），涂抹潤膚霜（避免趾間潮濕）；選擇合腳的軟底鞋（前端寬松），不穿拖鞋或高跟鞋；修剪趾甲時平剪（避免剪破皮膚），有雞眼或胼胝時及時就醫(yī)（勿自行修剪）。②緩解癥狀：夜間抬高下肢，白天避免久站；指導患者進行雙足背伸、跖屈運動（每日3組，每組10次），促進血液循環(huán)；責任護士已教會患者家屬按摩手法（用手掌小魚際從踝部向膝部推按，每次10分鐘，每日2次）。③營養(yǎng)神經(jīng)：確保甲鈷胺按時服用（患者今日已服用2次，無漏服），觀察是否出現(xiàn)惡心、腹瀉等不良反應（目前無）。針對“焦慮（與疾病控制不佳、獨居有關）”：①認知行為干預：責任護士用“健康信念模式”與患者溝通，解釋“血糖控制達標可降低神經(jīng)病變進展風險”（引用UKPDS研究數(shù)據(jù)），糾正“沒癥狀=沒風險”的錯誤認知；②社會支持：聯(lián)系患者兒子，指導其通過視頻通話每日關心父親（如詢問飲食、運動情況），今日上午兒子已視頻叮囑“按時吃藥，我周末回來看您”；③同伴教育：安排同病房血糖控制良好的老患者分享經(jīng)驗（如“我以前也不信測血糖，后來腳爛了才知道厲害，現(xiàn)在每天測4次，血糖穩(wěn)了，腳也不麻了”），患者表示“聽他說挺有道理，我也得認真管管”。效果評價方面，護士長提出：“3天后評估以下指標：空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L；患者能準確復述飲食要點（如低GI食物選擇、餐次分配）；掌握足部自我檢查方法（操作考核合格）；焦慮量表得分<7分；雙下肢麻木感減輕（NRS評分由4分降至2分以下）?！必熑巫o士補充：“已建立護理跟蹤表，記錄每日血糖、飲食、運動、癥狀變化及心理狀態(tài)，明日將聯(lián)合營養(yǎng)師復評飲食執(zhí)行情況，