2025年病歷書寫規(guī)范考核試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄的完成時(shí)限應(yīng)為患者入院后：A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)3.首次病程記錄的核心內(nèi)容是：A.患者一般信息B.初步診斷及依據(jù)C.既往史描述D.護(hù)理級(jí)別4.關(guān)于病歷修改，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.在錯(cuò)誤文字上劃單橫線，注明修改時(shí)間并簽名C.刪除整段錯(cuò)誤內(nèi)容后重寫D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師修改后無需上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)由手術(shù)者完成？特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)6.病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)至少多長(zhǎng)時(shí)間記錄一次？A.每8小時(shí)B.每12小時(shí)C.每日1次D.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄7.患者因“反復(fù)上腹痛3年，加重1周”入院，現(xiàn)病史中未提及的關(guān)鍵內(nèi)容是：A.腹痛的性質(zhì)（隱痛/絞痛）B.腹痛與飲食的關(guān)系C.3年前首次發(fā)病時(shí)的體重D.外院曾行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”8.知情同意書中“替代醫(yī)療方案”的核心要求是：A.列舉所有可能的治療方式B.選擇費(fèi)用最低的方案C.說明不同方案的優(yōu)缺點(diǎn)D.僅推薦醫(yī)師認(rèn)為最佳的方案9.中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷中，必須單獨(dú)列出的內(nèi)容是：A.西醫(yī)診斷B.中醫(yī)四診信息C.藥物過敏史D.家族史10.電子病歷系統(tǒng)生成的體溫單中，若患者未測(cè)體溫，正確的處理方式是：A.留空不填B.標(biāo)注“未測(cè)”C.填寫“正常”D.由醫(yī)師推測(cè)補(bǔ)填二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.主訴的書寫要求包括：A.用患者自己的語言描述B.反映主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間C.字?jǐn)?shù)不超過20字D.避免使用診斷術(shù)語（如“冠心病”）2.現(xiàn)病史的內(nèi)容應(yīng)包括：A.起病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因B.主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間C.院外診療經(jīng)過（藥物、劑量、效果）D.與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀（如“無胸痛”）3.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者病情變化及分析B.輔助檢查結(jié)果的判讀C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)4.搶救記錄的內(nèi)容必須包括：A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.搶救措施（用藥、操作、監(jiān)護(hù)）D.患者生命體征的變化過程5.病歷中需由患者或其授權(quán)委托人簽名確認(rèn)的文件包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.病危（重）通知書D.輸血治療同意書三、判斷題（每題2分，共10分，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.實(shí)習(xí)生書寫的住院病歷，經(jīng)帶教醫(yī)師審閱修改后，僅需帶教醫(yī)師簽名即可。（）2.患者拒絕某項(xiàng)檢查時(shí)，只需在病程記錄中注明“患者拒絕”，無需簽署書面知情同意。（）3.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（）4.門診病歷中，“初步診斷”可寫為“腹痛待查”，無需進(jìn)一步細(xì)化。（）5.電子病歷的修改應(yīng)保留原內(nèi)容清晰可辨，并顯示修改時(shí)間和修改人信息。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。2.列舉現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需包含的具體信息。3.說明病歷中“簽名”的規(guī)范要求（包括手寫簽名與電子簽名）。五、案例分析題（共31分）（一）案例1（15分）：患者張某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李某于10:30完成首次病程記錄，內(nèi)容如下：“患者今日上午出現(xiàn)胸痛，自行服用‘丹參滴丸’后未緩解，來院就診。既往有高血壓病史。查體：BP150/90mmHg，心率88次/分，律齊，雙肺呼吸音清。初步診斷：冠心病。處理：查心肌酶譜、心電圖?！币螅褐赋鲈撌状尾〕逃涗浿写嬖诘?處錯(cuò)誤，并說明正確寫法。（二）案例2（16分）：某醫(yī)院2023年11月病歷質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：①患者王某的手術(shù)記錄由第一助手書寫，手術(shù)者未簽名；②患者陳某的出院記錄中，“出院情況”僅寫“好轉(zhuǎn)”，未描述具體癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果；③患者李某的病程記錄中，11月5日15:00記錄“患者訴頭痛，未處理”，未分析原因及后續(xù)觀察；④患者趙某的知情同意書中，僅寫“手術(shù)可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)”，未具體說明風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容。要求：針對(duì)上述4項(xiàng)問題，分別指出違反的病歷書寫規(guī)范，并說明正確做法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）2.C（入院記錄需在入院后24小時(shí)內(nèi)完成）3.B（首次病程記錄核心是病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)與鑒別診斷、診療計(jì)劃）4.B（規(guī)范修改需雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間及簽名）5.D（手術(shù)記錄需術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況第一助手書寫需術(shù)者簽名）6.D（病?；颊咝韪鶕?jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每天1次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定者至少3天1次）7.C（現(xiàn)病史需記錄與疾病相關(guān)的重要陰性癥狀及診療經(jīng)過，但3年前體重非關(guān)鍵信息）8.C（替代方案需說明不同方案的優(yōu)缺點(diǎn)，供患者知情選擇）9.B（中醫(yī)病歷需單獨(dú)記錄四診信息，如望、聞、問、切結(jié)果）10.B（未測(cè)項(xiàng)目應(yīng)標(biāo)注“未測(cè)”，不得空白或推測(cè)填寫）二、多項(xiàng)選擇題1.ABD（主訴可用患者語言，反映癥狀+時(shí)間，避免診斷術(shù)語，字?jǐn)?shù)無嚴(yán)格限制但需簡(jiǎn)潔）2.ABCD（現(xiàn)病史需包括起病情況、癥狀特點(diǎn)、病情變化、診治經(jīng)過、一般情況及陰性癥狀）3.ABCD（病程記錄涵蓋病情變化、檢查分析、上級(jí)查房、醫(yī)患溝通等內(nèi)容）4.ABCD（搶救記錄需具體到分鐘，記錄參與人員、措施及生命體征變化）5.ABCD（手術(shù)、麻醉、病危、輸血等有創(chuàng)或高風(fēng)險(xiǎn)操作需患者或委托人簽名確認(rèn)）三、判斷題1.×（實(shí)習(xí)生書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師修改并雙簽名）2.×（拒絕檢查需簽署書面拒絕同意書，或在病程記錄中詳細(xì)記錄拒絕理由并由患者簽名）3.√（死亡記錄需24小時(shí)內(nèi)完成，經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)審核簽名）4.×（初步診斷需盡量明確，“腹痛待查”需細(xì)化方向，如“腹痛待查：急性胃腸炎？”）5.√（電子病歷修改需保留原內(nèi)容，顯示時(shí)間及修改人，符合可追溯要求）四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄核心內(nèi)容及書寫要求：核心內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)（提煉主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及關(guān)鍵陰性體征、輔助檢查結(jié)果）；②擬診討論（初步診斷及依據(jù)，鑒別診斷及依據(jù)）；③診療計(jì)劃（具體檢查、治療措施）。書寫要求：入院8小時(shí)內(nèi)完成；重點(diǎn)突出，邏輯清晰；使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語；經(jīng)治醫(yī)師簽名。2.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”需包含的信息：①院外就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；②做過的檢查項(xiàng)目及結(jié)果；③使用的藥物名稱、劑量、療程及效果；④采取的手術(shù)或其他治療方式及療效；⑤是否有藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥。3.病歷簽名規(guī)范要求：手寫簽名：需清晰可辨，簽全名，不得僅簽姓氏或縮寫；實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱并雙簽名；進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)接收科室認(rèn)定資質(zhì)后簽名。電子簽名：需符合《電子簽名法》，具備身份認(rèn)證、防篡改功能；系統(tǒng)需顯示簽名者身份及時(shí)間；修改電子病歷時(shí)，原記錄需保留，修改內(nèi)容標(biāo)注修改人及時(shí)間。五、案例分析題（一）案例1錯(cuò)誤及糾正：①完成時(shí)間超時(shí)限：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成（患者10:00入院，記錄10:30完成，時(shí)間未超，但需注意若為急診入院，需更及時(shí)）。②病例特點(diǎn)不完整：未記錄胸痛的性質(zhì)（如壓榨性、刀割樣）、部位（心前區(qū)/胸骨后）、放射情況（左肩/背部）、程度（能否耐受）；未記錄關(guān)鍵陰性癥狀（如“無呼吸困難、無惡心嘔吐”）。③診斷依據(jù)不充分：僅提“既往高血壓病史”，未結(jié)合胸痛特點(diǎn)（持續(xù)2小時(shí)不緩解）、心電圖（若已查）或心肌酶譜結(jié)果（需注明“待回報(bào)”）；初步診斷應(yīng)寫“冠心?。考毙怨诿}綜合征？”，避免絕對(duì)化。④鑒別診斷缺失：首次病程需列出可能的鑒別診斷（如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、胃食管反流?。┘拌b別要點(diǎn)（如血壓雙側(cè)是否對(duì)稱、D-二聚體結(jié)果）。⑤診療計(jì)劃不具體：應(yīng)包括“立即完善心電圖（10:00入院應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成）、心肌酶譜、肌鈣蛋白；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量；請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診”等具體措施。（二）案例2問題及規(guī)范：①手術(shù)記錄未由術(shù)者簽名：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第（八）項(xiàng)“手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名”。正確做法：第一助手書寫后，手術(shù)者需審閱并簽名確認(rèn)。②出院記錄“出院情況”不具體：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第（十三）項(xiàng)“出院情況應(yīng)包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及疾病轉(zhuǎn)歸”。正確做法：應(yīng)描述“胸痛癥狀消失，心電圖ST段回落至基線，心肌酶譜恢復(fù)正?！钡染唧w內(nèi)容。③病程記錄未分析病情變化：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第（六）項(xiàng)“病程記錄應(yīng)包括病情變化分析及處理措施”。正確做法：記錄“患者訴頭痛，測(cè)血