2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)及答案：案例分析題型解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、小明，35歲，企業(yè)職工，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。近期因急性闌尾炎住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5萬元。其中，自費(fèi)藥品費(fèi)用1萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用1.5萬元，目錄外藥品費(fèi)用0.5萬元，住院床位費(fèi)1萬元，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付限額的部分0.5萬元。請(qǐng)分析小明此次住院醫(yī)療費(fèi)用中，哪些費(fèi)用可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，假設(shè)住院費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，小明可以獲得多少報(bào)銷金額？二、李某，60歲，退休人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因慢性病長(zhǎng)期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)藥，每次購(gòu)買藥品均需支付現(xiàn)金。請(qǐng)根據(jù)國(guó)家及地方關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的政策，分析李某享受門診統(tǒng)籌待遇的可能途徑，并說明其需要滿足的條件（如有）。假設(shè)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定，李某在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)藥可以享受50%的報(bào)銷比例，每月最多報(bào)銷限額為100元，請(qǐng)計(jì)算如果李某每月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)藥花費(fèi)200元，可以報(bào)銷多少金額？三、王某，45歲，因工作需要經(jīng)常出差，計(jì)劃三個(gè)月內(nèi)在外地（非其參保地）就醫(yī)兩次。第一次將在某省直醫(yī)院住院治療，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用2萬元；第二次將在其朋友所在地的縣級(jí)醫(yī)院看門診，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用500元。王某的醫(yī)保賬戶有個(gè)人繳納的資金500元。請(qǐng)根據(jù)國(guó)家關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算的政策，分析王某如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（如需）？在省直醫(yī)院住院和在縣級(jí)醫(yī)院看門診，王某預(yù)計(jì)分別需要支付多少現(xiàn)金？（假設(shè)省直醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院均已實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，當(dāng)?shù)卣咭?guī)定異地住院費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，異地門診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%，醫(yī)保賬戶可用于支付自付費(fèi)用）四、張某，28歲，因工作調(diào)動(dòng)需從A市遷至B市居住。其已在A市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納了半年費(fèi)用。請(qǐng)問張某在調(diào)動(dòng)過程中，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)移接續(xù)？如果在A市有未結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，這些費(fèi)用如何處理？如果張某在調(diào)動(dòng)后立即在B市找到新工作并參加當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)，其在新就業(yè)地參加醫(yī)保后，是否可以享受在B市的醫(yī)保待遇？請(qǐng)分別說明。五、趙某，50歲，因確診患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。請(qǐng)分析趙某申請(qǐng)?zhí)厥獠》N認(rèn)定通常需要滿足哪些條件？需要提交哪些材料？假設(shè)趙某已成功認(rèn)定為特殊病種，在治療過程中，其發(fā)生的特殊病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用是否可以全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？請(qǐng)說明理由，并簡(jiǎn)述當(dāng)?shù)乜赡艽嬖诘膱?bào)銷限額或比例限制。六、孫某因意外事故導(dǎo)致腿部骨折住院治療，期間使用了醫(yī)保目錄外的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)。請(qǐng)分析孫某可以享受哪些醫(yī)保待遇？對(duì)于醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用，孫某需要自行承擔(dān)多少？如果孫某住院期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷費(fèi)用金額為3萬元，報(bào)銷比例為75%，請(qǐng)問孫某需要自行支付多少住院費(fèi)用？（假設(shè)使用先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用全部屬于自費(fèi)）試卷答案一、1.可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用1.5萬元，住院床位費(fèi)1萬元，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付限額的部分0.5萬元。自費(fèi)藥品費(fèi)用1萬元不能納入報(bào)銷范圍。2.報(bào)銷金額計(jì)算：(1.5萬元+1萬元+0.5萬元)*80%=3.5萬元*80%=2.8萬元。小明可以獲得2.8萬元的報(bào)銷金額。二、1.李某享受門診統(tǒng)籌待遇的可能途徑包括：在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。具體途徑需符合當(dāng)?shù)卣咭?guī)定。2.李某需要滿足的條件（可能包括）：屬于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，符合門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍和條件等。具體條件以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。3.報(bào)銷金額計(jì)算：李某每月購(gòu)藥花費(fèi)200元，超過100元的最高報(bào)銷限額，按限額報(bào)銷。報(bào)銷金額為100元。由于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)藥可享受50%報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷金額為100元*50%=50元。三、1.王某辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)：根據(jù)國(guó)家政策，職工跨省就醫(yī)無需備案，只需就醫(yī)時(shí)出示社?？纯?。但建議提前通過國(guó)家異地就醫(yī)備案平臺(tái)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行信息確認(rèn)。如果是轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，可能需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.省直醫(yī)院住院預(yù)計(jì)現(xiàn)金支付計(jì)算：(2萬元-(2萬元*70%))+(個(gè)人賬戶可支付金額)=0.6萬元+500元=0.65萬元。假設(shè)個(gè)人賬戶有500元，可支付自付費(fèi)用500元，則需額外現(xiàn)金支付：0.6萬元-500元=0.1萬元?？傆?jì)需現(xiàn)金支付0.1萬元+500元=0.15萬元。3.縣級(jí)醫(yī)院門診預(yù)計(jì)現(xiàn)金支付計(jì)算：(500元-(500元*50%))+(個(gè)人賬戶可支付金額)=0.25萬元+500元=0.3萬元。假設(shè)個(gè)人賬戶有500元，可支付自付費(fèi)用500元，則無需額外現(xiàn)金支付。四、1.轉(zhuǎn)移接續(xù)：張某的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系需辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，將其醫(yī)保個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額全部轉(zhuǎn)移至新就業(yè)地醫(yī)保個(gè)人賬戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。2.未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用處理：根據(jù)國(guó)家政策，跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，原參保地未結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用原則上由原參保地負(fù)責(zé)結(jié)算。具體操作需咨詢?cè)瓍⒈５蒯t(yī)保部門。3.新就業(yè)地待遇：張某在新就業(yè)地參加醫(yī)保后，從參保次月或按當(dāng)?shù)卣咭?guī)定時(shí)間起，可以享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇。其在新就業(yè)地發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。五、1.申請(qǐng)認(rèn)定條件：通常需要滿足確診患有特定疾病，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門制定的特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并提供相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等證明材料。具體條件以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。2.需要材料：通常包括患者身份證、醫(yī)保卡、診斷證明、必要的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等。具體材料清單以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要求為準(zhǔn)。3.報(bào)銷范圍與限額：特殊病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用并非全部可報(bào)，通常在規(guī)定范圍內(nèi)。報(bào)銷可能存在限額或比例限制。例如，某些藥品、診療項(xiàng)目可能不納入報(bào)銷范圍，或者報(bào)銷比例低于普通住院費(fèi)用。具體需參照當(dāng)?shù)靥厥獠》N醫(yī)保政策。六、1.可享受待遇：孫某可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即對(duì)其發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。使用先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用全部屬于自費(fèi)，不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.自費(fèi)金額：醫(yī)保目錄外的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)費(fèi)用全部自費(fèi)，為3萬元。3.自行支付費(fèi)用計(jì)算：基本醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷費(fèi)用為3萬元，報(bào)銷比例為75%，則報(bào)銷金額為3萬元*75%=2.25萬元。孫某需要自行支付的費(fèi)用為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷費(fèi)用+自費(fèi)費(fèi)用=3萬元+3萬元=6萬元。或者，自行支付