2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺操作人工智能應(yīng)用試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.醫(yī)保信息化平臺的核心功能之一是費用結(jié)算，該功能主要實現(xiàn)的是哪項服務(wù)？A.參保登記管理B.醫(yī)療費用審核與支付C.醫(yī)?；痤A(yù)算管理D.慢性病特殊藥品管理2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，錄入員在提交關(guān)鍵信息前通常需要進(jìn)行哪項操作？A.系統(tǒng)備份B.數(shù)據(jù)校驗C.權(quán)限申請D.操作記錄3.人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，以下哪項不屬于其潛在的風(fēng)險或挑戰(zhàn)？A.數(shù)據(jù)隱私泄露B.算法決策偏見C.提升服務(wù)效率D.增加系統(tǒng)運行成本4.醫(yī)保智能審核利用人工智能技術(shù)，其主要目的是什么？A.自動生成醫(yī)療費用明細(xì)B.智能推薦合適的醫(yī)保藥品C.自動識別和攔截可能的醫(yī)保欺詐行為D.遠(yuǎn)程監(jiān)控患者診療過程5.以下哪項技術(shù)通常不被用于醫(yī)保業(yè)務(wù)中的智能客服系統(tǒng)？A.自然語言處理（NLP）B.計算機(jī)視覺C.機(jī)器學(xué)習(xí)D.大數(shù)據(jù)分析6.醫(yī)保信息化平臺中，異地就醫(yī)備案功能的實現(xiàn)，主要體現(xiàn)了信息系統(tǒng)的哪項特點？A.數(shù)據(jù)存儲功能B.流程管理功能C.網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)功能D.安全防護(hù)功能7.人工智能應(yīng)用于醫(yī)保政策預(yù)測分析，其主要優(yōu)勢在于？A.精確制定具體的醫(yī)保報銷比例B.提前預(yù)判未來醫(yī)?；疬\行趨勢C.自動調(diào)整醫(yī)保個人賬戶劃撥額度D.實時監(jiān)控每筆醫(yī)療費用的合規(guī)性8.醫(yī)保信息化平臺操作中，用戶權(quán)限管理的主要目的是什么？A.提高系統(tǒng)運行速度B.確保不同用戶只能訪問其職責(zé)范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)和功能C.增加系統(tǒng)安全防護(hù)等級D.簡化用戶登錄流程9.基于大數(shù)據(jù)分析的醫(yī)保欺詐騙保監(jiān)測，人工智能能夠做什么？A.人工審查每一筆可疑交易B.自動識別異常模式，提示進(jìn)一步調(diào)查C.直接判定交易是否為欺詐D.制定反欺詐騙保的具體策略10.醫(yī)保信息化平臺引入人工智能技術(shù)，長遠(yuǎn)來看，最可能帶來的變革是？A.完全取代人工操作B.提升管理效率和服務(wù)體驗C.增加系統(tǒng)維護(hù)難度D.降低醫(yī)?；鹗褂眯识?、判斷題1.醫(yī)保信息化平臺操作必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，隨意更改系統(tǒng)參數(shù)是允許的。（）2.人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，意味著所有醫(yī)保管理決策都將由機(jī)器自主完成。（）3.醫(yī)保費用結(jié)算模塊通常包含門診結(jié)算、住院結(jié)算、異地就醫(yī)結(jié)算等多種功能。（）4.利用人工智能進(jìn)行醫(yī)保智能客服，可以大大減輕人工客服的工作量，提高響應(yīng)速度。（）5.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析不僅用于監(jiān)測欺詐騙保，也能為醫(yī)保政策制定和調(diào)整提供決策支持。（）6.醫(yī)保信息化平臺的安全性主要體現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)防火墻的強(qiáng)度上。（）7.人工智能在醫(yī)保支付方面的應(yīng)用，可以實現(xiàn)基于病情嚴(yán)重程度的動態(tài)化、個性化支付。（）8.醫(yī)保信息化平臺操作中產(chǎn)生的日志記錄，主要用于系統(tǒng)故障排查。（）9.人工智能技術(shù)可以幫助醫(yī)保機(jī)構(gòu)更精準(zhǔn)地識別高風(fēng)險人群，進(jìn)行針對性管理。（）10.掌握醫(yī)保信息化平臺操作是醫(yī)保工作人員的基本要求，而了解AI應(yīng)用則是進(jìn)階要求。（）三、填空題1.醫(yī)保信息化平臺通常需要對接醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，以獲取患者的_________和診療數(shù)據(jù)。2.人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，需要處理大量數(shù)據(jù)，其中_________是基礎(chǔ)和關(guān)鍵。3.醫(yī)保智能審核利用AI技術(shù)，可以自動比對申請信息與_________，提高審核效率和準(zhǔn)確性。4.為了保障數(shù)據(jù)安全，醫(yī)保信息化平臺需要實施嚴(yán)格的_________措施。5.人工智能可以應(yīng)用于醫(yī)保公共服務(wù)，例如通過_________提供咨詢服務(wù)，提升服務(wù)便捷性。6.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于操作錯誤可能導(dǎo)致的風(fēng)險，應(yīng)建立相應(yīng)的_________機(jī)制。7.人工智能在欺詐騙保監(jiān)測中，可以通過_________學(xué)習(xí)異常行為模式。8.醫(yī)保信息化平臺操作需要遵循國家統(tǒng)一的_________和標(biāo)準(zhǔn)。9.AI應(yīng)用于醫(yī)保支付創(chuàng)新，可能探索如按病付費、按人頭付費等_________支付方式。10.醫(yī)保信息化與人工智能的融合，是推動醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的_________舉措。四、簡答題1.請簡述醫(yī)保信息化平臺中，參保人員進(jìn)行門診費用報銷的基本操作流程。2.請列舉至少三個人工智能技術(shù)在優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的具體應(yīng)用場景。3.在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何保障患者數(shù)據(jù)的安全性和隱私性？4.結(jié)合實際，談?wù)勀銓θ斯ぶ悄軕?yīng)用可能給醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)帶來的積極影響的看法。---試卷答案一、選擇題1.B解析思路：費用結(jié)算的核心功能是審核醫(yī)療費用是否合規(guī)，并執(zhí)行支付操作，這是醫(yī)保信息系統(tǒng)區(qū)別于其他管理系統(tǒng)的關(guān)鍵功能之一。2.B解析思路：數(shù)據(jù)校驗是為了檢查錄入信息的準(zhǔn)確性、完整性和一致性，是保障數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提交前進(jìn)行校驗符合操作規(guī)范。3.C解析思路：提升服務(wù)效率是人工智能應(yīng)用帶來的正面效益，而數(shù)據(jù)隱私、算法偏見、運行成本增加是潛在的風(fēng)險或挑戰(zhàn)。4.C解析思路：智能審核的主要目標(biāo)是利用AI自動識別不符合規(guī)定的醫(yī)療費用或不正當(dāng)行為，從而防范欺詐騙保風(fēng)險。5.B解析思路：自然語言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)分析都是實現(xiàn)智能客服的核心技術(shù)；計算機(jī)視覺主要處理圖像信息，與文字交互的客服系統(tǒng)關(guān)系不大。6.C解析思路：異地就醫(yī)備案需要醫(yī)保系統(tǒng)與異地醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行信息交互和確認(rèn)，這依賴于系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)能力。7.B解析思路：AI通過分析歷史和實時數(shù)據(jù)，可以預(yù)測醫(yī)保基金收支、參保人就醫(yī)趨勢等，為決策提供支持，而非直接制定具體比例或?qū)崟r監(jiān)控單筆費用。8.B解析思路：權(quán)限管理是為了實現(xiàn)職責(zé)分離，確保不同崗位人員只能訪問與其工作相關(guān)的數(shù)據(jù)和功能，是內(nèi)部控制的基本要求。9.B解析思路：AI監(jiān)測欺詐騙保主要是通過算法識別數(shù)據(jù)中的異常模式或關(guān)聯(lián)規(guī)則，發(fā)出預(yù)警提示人工核查，而非自動判定或人工審查所有交易。10.B解析思路：長遠(yuǎn)來看，AI融入醫(yī)保信息化能自動化部分流程、優(yōu)化決策、提升效率、改善用戶體驗，最終結(jié)果是提升整體管理和服務(wù)水平。二、判斷題1.錯誤解析思路：醫(yī)保信息化平臺操作有嚴(yán)格的權(quán)限和規(guī)程，隨意更改系統(tǒng)參數(shù)可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)錯誤甚至安全風(fēng)險，是嚴(yán)格禁止的。2.錯誤解析思路：人工智能目前主要作為輔助工具，輔助人類進(jìn)行決策和管理，還不能完全取代人的判斷、創(chuàng)造性和責(zé)任感，尤其是在涉及復(fù)雜倫理和政策問題時。3.正確解析思路：費用結(jié)算模塊是醫(yī)保系統(tǒng)的核心，涵蓋門診、住院等多種結(jié)算場景，滿足不同就醫(yī)需求。4.正確解析思路：智能客服可以通過AI自動回答常見問題、處理簡單請求，有效分流人工客服壓力，提高響應(yīng)速度和效率。5.正確解析思路：醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析可用于風(fēng)險預(yù)警、資源評估、政策效果評價等多個方面，為醫(yī)保決策提供科學(xué)依據(jù)。6.錯誤解析思路：醫(yī)保信息化平臺的安全性是多方面的，包括物理安全、網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全、應(yīng)用安全以及管理制度等，僅靠防火墻是不夠的。7.正確解析思路：基于AI和患者健康數(shù)據(jù)，可以實現(xiàn)更精準(zhǔn)的風(fēng)險評估，從而進(jìn)行差異化的管理和干預(yù)。8.錯誤解析思路：操作日志記錄不僅用于故障排查，更是審計追蹤、操作追溯、安全監(jiān)控的重要依據(jù)。9.正確解析思路：AI可以通過分析就診、報銷等數(shù)據(jù)，識別出可能存在欺詐風(fēng)險的行為模式或人群，輔助監(jiān)管。10.錯誤解析思路：在數(shù)字化、智能化的時代，掌握醫(yī)保信息化操作和了解AI應(yīng)用都是醫(yī)保從業(yè)人員的重要能力要求，后者更具前瞻性。三、填空題1.醫(yī)療信息解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算需要醫(yī)保系統(tǒng)了解患者在本地的參保信息以及在外地的診療情況。2.數(shù)據(jù)解析思路：AI技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)是海量的結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，沒有數(shù)據(jù)AI無法進(jìn)行學(xué)習(xí)和分析。3.醫(yī)保政策規(guī)定和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)解析思路：智能審核的依據(jù)是預(yù)設(shè)的醫(yī)保政策、報銷目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)則，AI將其與申請信息進(jìn)行比對。4.安全解析思路：保障數(shù)據(jù)安全是信息化系統(tǒng)建設(shè)的基本要求，醫(yī)保系統(tǒng)涉及敏感個人信息和財務(wù)數(shù)據(jù)，安全措施尤為重要。5.人工智能客服或智能問答系統(tǒng)解析思路：AI技術(shù)可以驅(qū)動客服機(jī)器人或問答系統(tǒng)，提供7x24小時、標(biāo)準(zhǔn)化的咨詢服務(wù)。6.故障或風(fēng)險解析思路：操作失誤可能導(dǎo)致系統(tǒng)錯誤或數(shù)據(jù)問題，建立故障報告或風(fēng)險上報機(jī)制是必要的補(bǔ)救和預(yù)防措施。7.模式或行為解析思路：AI通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法，從大量歷史數(shù)據(jù)中學(xué)習(xí)正常和異