2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫：醫(yī)保知識競賽試題型及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確選項(xiàng)，請將正確選項(xiàng)字母填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是（）。A.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格B.減少醫(yī)?；鹬С鯟.保障醫(yī)療質(zhì)量與安全D.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍2.以下哪種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本和收入直接掛鉤？（）A.按人頭付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)C.按項(xiàng)目付費(fèi)D.按服務(wù)單元付費(fèi)3.我國目前推行按病種分值付費(fèi)（DRG）的主要目的是（）。A.鼓勵(lì)過度醫(yī)療B.促進(jìn)成本控制和服務(wù)效率C.提高藥品使用率D.增加醫(yī)保基金收入4.按人頭付費(fèi)（Capitation）主要應(yīng)用于（）。A.住院服務(wù)B.門診慢性病管理C.急診搶救服務(wù)D.特殊檢查治療5.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的主要影響是（）。A.減少醫(yī)生診療量B.引導(dǎo)醫(yī)生更注重醫(yī)療質(zhì)量與成本效益C.導(dǎo)致藥品使用減少D.增加患者就醫(yī)等待時(shí)間6.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)？（）A.醫(yī)療服務(wù)成本核算復(fù)雜B.數(shù)據(jù)質(zhì)量和信息化支撐不足C.政策實(shí)施過程中的公平性問題D.醫(yī)保基金一次性大幅減收7.“價(jià)值醫(yī)療”理念下的支付方式更強(qiáng)調(diào)（）。A.醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量B.醫(yī)療服務(wù)的成本C.患者的健康改善和生活質(zhì)量D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模8.以下哪項(xiàng)措施不屬于促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革順利實(shí)施的配套措施？（）A.建立健全疾病診斷相關(guān)分組（DRG）編碼和權(quán)重確定機(jī)制B.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管C.取消藥品集中采購D.完善相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.按項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）是傳統(tǒng)且最普遍的醫(yī)保支付方式。（）2.DRG付費(fèi)方式下，不同病例組合的支付標(biāo)準(zhǔn)是完全固定的。（）3.按人頭付費(fèi)可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏為參保人提供高質(zhì)量服務(wù)的動(dòng)力。（）4.醫(yī)保支付方式改革旨在完全取代所有傳統(tǒng)的支付方式。（）5.支付方式改革對醫(yī)保基金的長期可持續(xù)性具有重要意義。（）6.臨床路徑管理是實(shí)施按病種分值付費(fèi)（DRG）的基礎(chǔ)。（）7.支付方式改革會(huì)顯著增加患者的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（）8.按服務(wù)單元付費(fèi)（PerUnit）通常用于房屋修繕等非直接醫(yī)療服務(wù)。（）三、填空題（請將正確的詞語填在橫線上）1.我國醫(yī)保支付方式改革的基本原則是______、______、______、______。2.支付方式改革需要強(qiáng)有力的______和______作為支撐。3.按病種分值付費(fèi)（DRG）的核心是______。4.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、提高質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)______的目標(biāo)。5.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的______提出了新的要求。四、簡答題1.簡述按人頭付費(fèi)（Capitation）的基本原理及其可能存在的弊端。2.與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，按病種分值付費(fèi)（DRG）具有哪些主要優(yōu)勢？3.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)?；鸸芾頃?huì)產(chǎn)生哪些影響？如何應(yīng)對這些影響？五、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀，分析其主要進(jìn)展、面臨的關(guān)鍵問題以及未來可能的發(fā)展方向。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.B5.B6.D7.C8.C二、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.×三、填空題1.醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一、分類施策、提升效率、規(guī)范行為2.信息化；數(shù)據(jù)3.病例組合（CaseMix）4.公平、高效、可持續(xù)5.行為四、簡答題1.基本原理：按人頭付費(fèi)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度或季度等周期，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)，預(yù)先將一定的資金（包含醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療管理費(fèi)用）撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供約定的基本醫(yī)療服務(wù)，不再根據(jù)具體服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)收入與覆蓋的人數(shù)直接掛鉤。可能弊端：*可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏為參保人提供必要醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力，出現(xiàn)服務(wù)不足或推諉病人現(xiàn)象。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能傾向于選擇年輕、健康的人群，忽視老年、病重人群。*難以有效控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療質(zhì)量，可能誘導(dǎo)需求或提供過度服務(wù)。*對需要跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診或使用多種服務(wù)的患者可能造成不便。2.主要優(yōu)勢：*控制成本：通過設(shè)定病例支付標(biāo)準(zhǔn)，可以有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用，引導(dǎo)其節(jié)約成本。*規(guī)范行為：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中資源用于核心治療，減少非治療性、重復(fù)性服務(wù)，規(guī)范診療行為。*提高效率：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率。*標(biāo)準(zhǔn)化評估：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率的比較提供了相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。*預(yù)算可預(yù)測性：有助于醫(yī)保部門更準(zhǔn)確地預(yù)測和控制基金支出。3.對醫(yī)?；鸸芾淼挠绊懠皯?yīng)對：*影響：*短期壓力與長期受益：改革初期可能因費(fèi)用控制而出現(xiàn)基金結(jié)余增加，但全面推行后，對醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化可能影響基金支出結(jié)構(gòu)，長期看有助于基金可持續(xù)。*控費(fèi)效果：若執(zhí)行得當(dāng)，能顯著控制不合理費(fèi)用增長，減輕基金支付壓力。*風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅簩⒉糠轴t(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對基金管理提出新要求。*管理復(fù)雜性增加：對DRG等復(fù)合支付方式的管理、數(shù)據(jù)監(jiān)測、績效考核等要求更高。*應(yīng)對：*完善政策設(shè)計(jì)：科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)，合理分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，考慮地區(qū)差異和疾病譜特點(diǎn)。*加強(qiáng)數(shù)據(jù)支撐：提升疾病編碼、臨床路徑等數(shù)據(jù)質(zhì)量，完善信息化系統(tǒng)。*強(qiáng)化監(jiān)管評估：建立健全對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制的監(jiān)管體系。*實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)實(shí)施效果和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，定期評估并動(dòng)態(tài)調(diào)整支付政策。*配套改革協(xié)同：推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品和耗材集中采購、醫(yī)保目錄等改革協(xié)同配套。五、論述題主要進(jìn)展：1.政策頂層設(shè)計(jì)不斷完善：國家層面出臺了一系列指導(dǎo)性文件，明確了支付方式改革的目標(biāo)、原則和路徑，推動(dòng)DRG和DIP（按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費(fèi)的另一種提法）在全國范圍內(nèi)試點(diǎn)和推行。2.試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大：從最初的少數(shù)城市試點(diǎn)，逐步擴(kuò)展到全國多數(shù)省份，覆蓋的病種范圍和參保人群不斷擴(kuò)大，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。3.技術(shù)支撐體系逐步建立：國家和地方層面都在加強(qiáng)DRG/DIP分組和權(quán)重確定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究，推動(dòng)醫(yī)保信息平臺和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為支付方式改革提供數(shù)據(jù)和技術(shù)基礎(chǔ)。4.初步成效顯現(xiàn)：在試點(diǎn)地區(qū)，DRG/DIP支付方式在一定程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用和診療行為的規(guī)范，提升了醫(yī)療服務(wù)的效率。面臨的關(guān)鍵問題：1.數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊：臨床診斷編碼、手術(shù)操作編碼的選擇準(zhǔn)確性，以及醫(yī)療費(fèi)用和資源消耗數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，是影響DRG/DIP支付方式實(shí)施效果的關(guān)鍵，當(dāng)前各地?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量仍有待提高。2.分組權(quán)重科學(xué)性問題：疾病分組的科學(xué)性、權(quán)重確定的合理性、以及與臨床診療實(shí)際的契合度，需要持續(xù)研究和完善，避免出現(xiàn)“套標(biāo)”、推諉病人等問題。3.對醫(yī)療行為的影響機(jī)制尚需完善：如何有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程，同時(shí)避免過度控制導(dǎo)致服務(wù)不足，需要更精細(xì)化的績效考核和激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展壓力：支付方式改革可能對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍和發(fā)展帶來挑戰(zhàn)，如何支持基層提升服務(wù)能力和吸引力是重要議題。5.配套改革協(xié)同不足：支付方式改革涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品耗材集中采購、醫(yī)保目錄、醫(yī)院管理機(jī)制等多個(gè)方面，需要各項(xiàng)改革政策協(xié)同發(fā)力，否則可能產(chǎn)生矛盾和阻力。未來可能的發(fā)展方向：1.精細(xì)化與多元化：在廣泛推行DRG/DIP的基礎(chǔ)上，針對不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如中醫(yī)、基層）、不同服務(wù)（如日間手術(shù)、門診）探索更精細(xì)化的支付方式，并可能結(jié)合按人頭、按床日、按服務(wù)單元等多種方式，形成分類施策的支付體系。2.價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向深化：更加注重醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，將醫(yī)療質(zhì)量、患者結(jié)局、患者滿意度等納入支付和評價(jià)體系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。3.