2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策與法規(guī)解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議有效期通常為（）年。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行服務(wù)，其中藥品目錄分為甲類、乙類，乙類藥品是指（）。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以騙取醫(yī)療保障費(fèi)用為目的，偽造醫(yī)療服務(wù)行為或者費(fèi)用單據(jù)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障費(fèi)用，處騙取醫(yī)療保障費(fèi)用金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停相關(guān)業(yè)務(wù)、吊銷執(zhí)業(yè)許可或者吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。此條款主要針對(duì)的是哪種行為？（）4.在按病種分值（DIP）付費(fèi)模式下，醫(yī)保部門根據(jù)病種的定義、治療路徑、資源消耗標(biāo)準(zhǔn)等制定分值，支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種支付方式的核心在于（）。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家和地方制定的醫(yī)保藥品目錄，目錄外的藥品需要患者先行自付一定比例后，方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，這體現(xiàn)了醫(yī)保目錄管理的（）原則。6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職工作人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療保障相關(guān)管理工作，這主要是為了滿足（）的要求。7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)監(jiān)控，其主要目的是（）。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核實(shí)參保人員的醫(yī)療保障憑證，并向參保人員提供費(fèi)用清單，這體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)管理的（）要求。9.對(duì)于需要長(zhǎng)期、定期用藥的門診慢性病患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定為其辦理門診慢性病待遇手續(xù)。以下哪種疾病不屬于國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的門診慢性病病種范圍？（示例：高血壓、糖尿?。?0.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)保結(jié)算、信息交換等發(fā)生爭(zhēng)議，通常應(yīng)首先通過（）方式解決。二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理通常包括哪些主要內(nèi)容？（）2.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)遵循哪些原則？（）4.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常需要上傳哪些關(guān)鍵數(shù)據(jù)？（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)遵守哪些職業(yè)道德規(guī)范？（）三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤）1.所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以按照全額或規(guī)定比例進(jìn)行收費(fèi)。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只需要支付自付部分費(fèi)用，無(wú)需繳納起付線。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，其主要負(fù)責(zé)人可能承擔(dān)相應(yīng)的行政或刑事責(zé)任。（）5.按人頭付費(fèi)模式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的健康管理服務(wù)負(fù)全部責(zé)任。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)只對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控，不涉及費(fèi)用監(jiān)管。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)和藥品，并按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（）8.醫(yī)保政策告知是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，應(yīng)確保參保人員知曉自身權(quán)益和義務(wù)。（）9.對(duì)于目錄外藥品的使用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員擁有完全的自主權(quán)，無(wú)需任何限制。（）10.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算primarily關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)的提供，而不關(guān)注服務(wù)是否符合規(guī)范。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格通常需要履行的程序。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管方面應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任。3.說明什么是“過度診療”，并列舉至少三種常見的過度診療行為。4.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核。五、案例分析題某三甲醫(yī)院為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2024年11月，該院財(cái)務(wù)部門在核對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者住院病歷中的診療記錄與實(shí)際操作不符，存在將普通檢查項(xiàng)目記錄為高級(jí)別檢查項(xiàng)目的情況，且涉及金額不大但頻次較高。同時(shí)，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)也顯示，某科室某藥品的消耗量遠(yuǎn)超同期平均水平。醫(yī)院管理層對(duì)此高度重視，開始內(nèi)部調(diào)查。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相關(guān)政策法規(guī)，分析該醫(yī)院可能面臨哪些問題和風(fēng)險(xiǎn)？醫(yī)院應(yīng)采取哪些措施進(jìn)行整改和防范，以避免類似問題再次發(fā)生？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.A4.C5.B6.D7.B8.A9.D(示例答案，實(shí)際需根據(jù)地方目錄確定)10.B二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E(A:協(xié)議內(nèi)容;B:權(quán)利義務(wù);C:協(xié)議履行;D:監(jiān)督管理;E:考核評(píng)估與處理)2.A,B,C,D,E,F(A:虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù);B:分解項(xiàng)目;C:過度診療;D:串換藥品/診療項(xiàng)目;E:虛報(bào)費(fèi)用;F:醫(yī)保卡套現(xiàn))3.A,B,C,D(A:同病同價(jià);B:合理定價(jià);C:規(guī)范收費(fèi);D:公示透明)4.A,B,C,D,E(A:病歷資料;B:處方信息;C:診療記錄;D:醫(yī)費(fèi)明細(xì);E:患者信息)5.A,B,C,D,E(A:合法合規(guī);B:規(guī)范服務(wù);C:誠(chéng)信經(jīng)營(yíng);D:保護(hù)患者權(quán)益;E:提升服務(wù)質(zhì)量)三、判斷題1.F2.F3.F4.T5.F6.F7.F8.T9.F10.F四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格通常需要履行的程序。答：通常包括：①提交申請(qǐng)材料（如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書草稿、醫(yī)保管理制度、信息系統(tǒng)情況說明等）；②醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織審核（形式審查和現(xiàn)場(chǎng)核查）；③醫(yī)保行政部門（或委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）審批；④簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤懸掛定點(diǎn)標(biāo)識(shí)；⑥納入醫(yī)保定點(diǎn)管理目錄。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用監(jiān)管方面應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任。答：主要責(zé)任包括：①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和支付標(biāo)準(zhǔn)；②確保醫(yī)療服務(wù)行為合規(guī)，防止欺詐騙保行為；③按規(guī)定上傳真實(shí)、完整的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及相關(guān)資料；④配合醫(yī)保部門開展檢查、審核、稽核等工作；⑤對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和監(jiān)督；⑥建立內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫群惋L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。3.說明什么是“過度診療”，并列舉至少三種常見的過度診療行為。答：過度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，違反診療規(guī)范和臨床路徑，超出患者實(shí)際需求，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)行為。常見的過度診療行為包括：①過度檢查：進(jìn)行與患者病情無(wú)關(guān)或非必要性的檢查；②過度治療：采用超出疾病階段需要的治療方案或藥品；③過度用藥：使用不必要的藥品，或藥品選用不當(dāng)（如使用高價(jià)藥替代必需低價(jià)藥）；④分解項(xiàng)目：將一個(gè)包含多個(gè)項(xiàng)目的診療服務(wù)拆分成多個(gè)獨(dú)立收費(fèi)項(xiàng)目。4.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核。答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)：①建立完善的內(nèi)部費(fèi)用審核機(jī)制，確保提交給醫(yī)保部門的結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；②積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算費(fèi)用的抽查和審核工作，及時(shí)提供相關(guān)病歷、處方、檢查報(bào)告等資料；③對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的審核問題或質(zhì)疑，認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)解釋說明或進(jìn)行修正；④根據(jù)醫(yī)保部門反饋的審核結(jié)果，調(diào)整收費(fèi)或進(jìn)行退費(fèi)處理；⑤利用信息化手段，加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算的內(nèi)部控制，減少差錯(cuò)。五、案例分析題答：該醫(yī)院可能面臨的問題和風(fēng)險(xiǎn)包括：1.合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：診療記錄與實(shí)際操作不符、串換項(xiàng)目，屬于違規(guī)行為，可能面臨醫(yī)保部門的處罰（如罰款、追回費(fèi)用、暫停結(jié)算等）。2.基金安全風(fēng)險(xiǎn)：即使金額不大，頻次較高的違規(guī)行為也反映出管理漏洞，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇А?.聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)：涉及違規(guī)操作可能損害醫(yī)院的社會(huì)形象和公信力。4.管理風(fēng)險(xiǎn)：暴露了醫(yī)院在科室管理和人員培訓(xùn)方面可能存在的問題。醫(yī)院應(yīng)采取的整改和防范措施包括：1.立即整改：對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題進(jìn)行全面排查，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育或處理，規(guī)范診療行為和收費(fèi)項(xiàng)目，確保病歷記錄與實(shí)際操作相符。2.加強(qiáng)培訓(xùn)：組織全院醫(yī)護(hù)人員，特別是相關(guān)科室人員，深入學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)。3.完善制度：建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各科