2025年醫(yī)保信息化平臺操作醫(yī)保知識考試題庫及答案試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險通常包括哪兩種主要險種？A.職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險B.職工基本醫(yī)療保險和生育保險C.大病醫(yī)療保險和門診醫(yī)療保險D.職工基本醫(yī)療保險和失業(yè)保險2.在醫(yī)保信息化平臺中，處理參保人員信息變更的主要功能模塊通常稱為？A.待遇結(jié)算管理B.參保登記管理C.個人信息維護D.醫(yī)保費用查詢3.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)通過信息化平臺申報次月結(jié)算費用時，通常需要上傳的核心數(shù)據(jù)文件是？A.醫(yī)療文書掃描件B.定點醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)復(fù)印件C.按規(guī)定格式整理的醫(yī)保結(jié)算明細數(shù)據(jù)文件D.患者費用清單紙質(zhì)版4.以下哪項醫(yī)療服務(wù)項目通常不屬于醫(yī)保報銷范圍？A.在定點醫(yī)院進行的門診診療B.在定點零售藥店購買符合醫(yī)保目錄的藥品C.患者因私出國就醫(yī)產(chǎn)生的費用D.在定點醫(yī)療機構(gòu)進行的符合醫(yī)保目錄的住院治療5.醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄和管理定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容、考核結(jié)果、違約處理等信息的模塊是？A.醫(yī)保基金監(jiān)管B.定點醫(yī)藥機構(gòu)管理C.醫(yī)保政策發(fā)布D.醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控6.當參保人員發(fā)生跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)需要報銷醫(yī)療費用時，其待遇結(jié)算通常遵循的原則是？A.就近就便原則B.就近就便與屬地化管理相結(jié)合原則C.就地結(jié)算原則D.先報后治原則7.醫(yī)保信息化平臺操作中，為了保障數(shù)據(jù)安全，對具備不同權(quán)限級別的用戶進行權(quán)限分配和管理的功能稱為？A.角色管理B.用戶管理C.數(shù)據(jù)備份D.系統(tǒng)監(jiān)控8.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡嘿M用，其結(jié)算流程在信息化平臺中通常體現(xiàn)為？A.直接向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交紙質(zhì)結(jié)算單B.通過平臺在線提交結(jié)算數(shù)據(jù)，經(jīng)審核后自動生成結(jié)算結(jié)果C.由醫(yī)院財務(wù)手工錄入費用，然后報醫(yī)保部門審批D.先由患者全額墊付，后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷9.醫(yī)保信息化平臺能夠?qū)崿F(xiàn)的功能之一是？A.直接代扣代繳患者就醫(yī)費用B.自動調(diào)整醫(yī)保政策報銷比例C.提供參保人員醫(yī)保個人賬戶查詢服務(wù)D.制定醫(yī)?；鹗褂糜媱?0.在醫(yī)保信息化平臺查詢參保人員待遇享受記錄時，通常需要準確輸入的關(guān)鍵信息是？A.定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱B.參保人員身份證號碼或社保卡號碼C.醫(yī)保個人賬戶余額D.就醫(yī)醫(yī)生姓名11.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類、丙類，其中甲類藥品的特點是？A.價格最高，醫(yī)保報銷比例最低B.價格中等，醫(yī)保報銷比例中等C.價格相對較低，醫(yī)保報銷比例最高D.仿制藥，醫(yī)保報銷比例最低12.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)通常會進行自動校驗，校驗的主要內(nèi)容包括？A.是否符合規(guī)定的格式B.患者身份信息、就醫(yī)信息、費用明細等數(shù)據(jù)的邏輯一致性C.醫(yī)保目錄、報銷比例是否符合當前政策D.以上所有內(nèi)容13.參保人員因特殊原因需要長期異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的，其備案申請通常通過以下哪個渠道提交？A.只能前往戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理B.只能通過醫(yī)保信息化平臺在線提交C.可以通過醫(yī)保服務(wù)熱線、官方網(wǎng)站或平臺等多種渠道申請D.無需備案，直接就醫(yī)后按比例報銷14.醫(yī)保信息化平臺記錄的“醫(yī)保費用查詢”功能，主要服務(wù)于？A.定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢其結(jié)算明細B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行稽核檢查C.參保人員查詢個人賬戶使用情況、就醫(yī)記錄和費用報銷情況D.醫(yī)療研究人員進行數(shù)據(jù)分析15.醫(yī)保基金支付方式中，“按項目付費”是指？A.按病種打包付費B.按醫(yī)療服務(wù)項目標準收費，醫(yī)保按約定比例支付C.按床日付費D.按人頭付費16.在醫(yī)保信息化平臺操作中，若系統(tǒng)提示用戶操作超時或失敗，首先應(yīng)采取的措施通常是？A.立即聯(lián)系系統(tǒng)管理員要求重啟服務(wù)B.檢查網(wǎng)絡(luò)連接、用戶賬號狀態(tài)、操作步驟是否正確C.錄入錯誤數(shù)據(jù)重新嘗試D.忽略提示繼續(xù)進行操作17.醫(yī)保政策規(guī)定，對于某些特殊疾病或門診慢性病，參保人員可在定點零售藥店購藥，這體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的？A.公平性原則B.可及性原則C.效率性原則D.經(jīng)濟性原則18.醫(yī)保信息化平臺中的“系統(tǒng)監(jiān)控”功能主要目的是？A.監(jiān)督定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為B.監(jiān)控醫(yī)?；鸬倪\行情況和風(fēng)險C.監(jiān)測系統(tǒng)運行狀態(tài)、用戶登錄情況和數(shù)據(jù)訪問日志D.監(jiān)督參保人員的就醫(yī)行為19.當定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)與系統(tǒng)校驗規(guī)則不符時，平臺通常會采取的處理方式是？A.自動修正錯誤數(shù)據(jù)并完成結(jié)算B.暫停該機構(gòu)當期結(jié)算，并提示具體錯誤信息供其修改C.直接拒絕結(jié)算，要求重新提交完整數(shù)據(jù)D.將錯誤數(shù)據(jù)歸檔，不進行任何處理20.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及患者就診信息錄入、費用生成、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)，其核心業(yè)務(wù)邏輯主要在哪個模塊實現(xiàn)？A.基金管理模塊B.業(yè)務(wù)經(jīng)辦模塊C.決策支持模塊D.系統(tǒng)設(shè)置模塊二、判斷題（每題1分，共10分，請在括號內(nèi)打√或×）1.所有類型的醫(yī)療保障制度都屬于基本醫(yī)療保險的范疇。（）2.醫(yī)保信息化平臺可以實現(xiàn)對參保人員個人賬戶資金的實時劃撥和支付。（）3.定點醫(yī)藥機構(gòu)若想成為醫(yī)保定點單位，必須通過信息化平臺的申請和審批流程。（）4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，參保人員就醫(yī)時均可100%按比例報銷。（）5.醫(yī)?；鸬氖褂帽仨氉裱傲咳霝槌觥⑹罩胶?、?；?、可持續(xù)”的原則。（）6.在信息化平臺操作中，不同部門、不同崗位的操作人員必須設(shè)置不同的登錄賬號和密碼。（）7.參保人員發(fā)生的住院費用，若未在規(guī)定時間內(nèi)通過信息化平臺提交結(jié)算申請，將無法獲得醫(yī)保報銷。（）8.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全管理，僅指對系統(tǒng)硬件設(shè)備的保護。（）9.醫(yī)保政策調(diào)整后，醫(yī)保信息化平臺的相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則和系統(tǒng)參數(shù)也需要同步更新。（）10.定點醫(yī)藥機構(gòu)通過信息化平臺上傳結(jié)算數(shù)據(jù)時，可以不校驗數(shù)據(jù)的準確性和完整性。（）三、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理新增登記通常需要哪些關(guān)鍵步驟和信息。2.簡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺進行月度費用結(jié)算申報的主要流程。3.簡述醫(yī)保信息化平臺在監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為方面，通常具備哪些功能或提供哪些數(shù)據(jù)支持。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些基本條件？請結(jié)合平臺操作角度簡述備案流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。5.簡述醫(yī)保信息化平臺在保障數(shù)據(jù)安全方面應(yīng)采取的基本措施。6.請列舉至少三種醫(yī)保信息化平臺操作中常見的錯誤提示，并說明可能的原因。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某參保人員在A定點醫(yī)院住院治療，出院時在B定點零售藥店購藥。請結(jié)合醫(yī)保信息化平臺操作，簡述該患者住院費用和零售藥店購藥費用的醫(yī)保結(jié)算流程分別是什么？說明各自需要滿足的條件和可能涉及的系統(tǒng)功能模塊。2.某定點醫(yī)院通過信息化平臺提交了某月住院費用結(jié)算數(shù)據(jù)，但醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核時發(fā)現(xiàn)部分患者費用存在超目錄、超標準的情況。請分析可能的原因有哪些？定點醫(yī)院應(yīng)如何利用信息化平臺進行自查和修正，并重新提交結(jié)算數(shù)據(jù)。---試卷答案一、選擇題1.A解析：我國基本醫(yī)療保險制度主要包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩大類。2.C解析：個人信息維護模塊是醫(yī)保信息化平臺中用于管理參保人員姓名、性別、身份證號、聯(lián)系方式、參保狀態(tài)、個人賬戶信息等基礎(chǔ)信息的核心模塊。3.C解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)申報結(jié)算費用時，需按照醫(yī)保部門規(guī)定的格式（如XML、CSV等）整理上傳包含患者就醫(yī)信息、費用明細、收費項目代碼等數(shù)據(jù)的電子文件。4.C解析：因私出國就醫(yī)不屬于醫(yī)保政策規(guī)定的保障范圍，相關(guān)費用需要個人自行承擔(dān)。5.B解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)管理模塊專門負責(zé)存儲和管理定點醫(yī)藥機構(gòu)的準入退出、協(xié)議簽訂、服務(wù)行為、費用結(jié)算、績效考核、監(jiān)管評價等全生命周期信息。6.B解析：跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)費用結(jié)算遵循“就近就便與屬地化管理相結(jié)合”的原則，即參保地管理、就醫(yī)地結(jié)算。7.A解析：角色管理是指根據(jù)用戶的職責(zé)和崗位，預(yù)先定義好一套權(quán)限集合（角色），然后將角色分配給具體的用戶，這是一種常用的權(quán)限管理方式。8.B解析：現(xiàn)代化的醫(yī)保信息化平臺結(jié)算流程是：定點醫(yī)療機構(gòu)在線提交符合規(guī)范的結(jié)算數(shù)據(jù)->醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)平臺接收并自動校驗->審核通過后系統(tǒng)自動計算并生成結(jié)算結(jié)果->通知醫(yī)療機構(gòu)。9.C解析：醫(yī)保信息化平臺通常提供個人查詢服務(wù)，參保人員可以通過平臺（或相關(guān)服務(wù)終端）查詢自己的醫(yī)保個人賬戶余額、消費記錄、就醫(yī)結(jié)算情況等。10.B解析：查詢參保人員待遇記錄需要唯一的身份標識，身份證號碼或社保卡號碼是醫(yī)保系統(tǒng)中最常用的身份識別碼。11.C解析：甲類藥品是指臨床必需、使用廣泛、價格相對較低的藥品，醫(yī)保對其支付比例最高；乙類藥品次之；丙類（或稱自費藥）需要患者全額自付。12.D解析：系統(tǒng)校驗數(shù)據(jù)時，會檢查上傳文件格式、患者信息邏輯關(guān)系（如年齡、性別合理性）、就醫(yī)行為是否符合規(guī)定（如門診不能開住院藥）、費用是否在目錄范圍內(nèi)且符合收費標準等。13.C解析：目前醫(yī)保異地就醫(yī)備案可以通過線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、公眾號、小程序或地方平臺）、線下（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）等多種渠道辦理。14.C解析：醫(yī)保費用查詢功能主要是為參保人員提供查詢自身醫(yī)保使用情況的渠道，是醫(yī)保公共服務(wù)的重要組成部分。15.B解析：“按項目付費”是指醫(yī)療服務(wù)提供方完成每一個具體的醫(yī)療服務(wù)項目（如一次門診診療、一項檢查、一種藥品），按照規(guī)定的價格標準獲得支付。16.B解析：遇到操作失敗或超時提示，首先應(yīng)檢查網(wǎng)絡(luò)是否通暢、登錄賬號是否有效、操作步驟是否符合規(guī)范等基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。17.B解析：允許參保人在定點零售藥店購藥，方便了患者，特別是慢性病患者，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的可及性，即方便參保人獲得必要的醫(yī)藥服務(wù)。18.C解析：系統(tǒng)監(jiān)控功能用于實時或定期監(jiān)測醫(yī)保信息系統(tǒng)的運行狀態(tài)、性能指標、用戶登錄活動、關(guān)鍵數(shù)據(jù)訪問日志等，用于保障系統(tǒng)安全和穩(wěn)定運行。19.B解析：當上傳數(shù)據(jù)校驗不通過時，平臺通常會暫停結(jié)算，并將具體的錯誤信息（如數(shù)據(jù)格式錯誤、編碼不符、邏輯矛盾等）反饋給定點醫(yī)藥機構(gòu)，要求其修正后重新提交。20.B解析：業(yè)務(wù)經(jīng)辦模塊是醫(yī)保信息化平臺的核心，涵蓋了參保登記、信息變更、待遇支付、費用審核、結(jié)算支付等與醫(yī)保業(yè)務(wù)直接相關(guān)的操作邏輯。二、判斷題1.×解析：醫(yī)療保障制度是一個廣義的概念，包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、大病保險等?；踞t(yī)療保險只是其中的一部分。2.×解析：醫(yī)保信息化平臺通常只能實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶資金的劃撥通知和查詢，但最終的支付（如門診就醫(yī)、購藥）往往仍需個人先行墊付，然后通過報銷流程返還部分或全部費用，并非實時劃撥支付。3.√解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)的準入管理通常需要在醫(yī)保信息化平臺進行申請、資料上傳、審核、結(jié)果公示等流程。4.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目并非都能100%報銷，報銷比例根據(jù)項目類別、藥品類別、患者住院/門診情況、所在統(tǒng)籌地區(qū)政策等因素有所不同。5.√解析：這是我國醫(yī)保基金管理的根本原則，確?；鸬目沙掷m(xù)性，保障基本醫(yī)療需求。6.√解析：嚴格的權(quán)限管理要求不同崗位、不同部門的操作人員擁有與其職責(zé)相符的權(quán)限，通常需要不同的賬號和密碼，以實現(xiàn)職責(zé)分離和相互監(jiān)督。7.√解析：按時通過平臺提交結(jié)算申請是定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議、獲得醫(yī)保費用結(jié)算的前提。逾期提交可能導(dǎo)致無法結(jié)算。8.×解析：數(shù)據(jù)安全管理不僅包括硬件設(shè)備，還包括網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、系統(tǒng)軟件、訪問控制、數(shù)據(jù)加密、備份恢復(fù)、安全策略等多個方面。9.√解析：醫(yī)保政策更新后，必須及時更新信息化平臺的業(yè)務(wù)規(guī)則、政策參數(shù)、代碼庫等，以匹配最新的政策要求。10.×解析：上傳數(shù)據(jù)前進行校驗是確保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量和準確性的重要環(huán)節(jié)，定點醫(yī)藥機構(gòu)必須承擔(dān)起自查自糾的責(zé)任。三、簡答題1.為參保人員辦理新增登記（通常指職工社保首次參?；蛐律鷥簠⒈５龋?，在醫(yī)保信息化平臺操作通常需要以下關(guān)鍵步驟和信息：*步驟：a.登錄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理平臺。b.選擇“參保登記管理”或類似模塊。c.選擇“新增參保登記”或“首次參保登記”等操作。d.按照系統(tǒng)提示，逐項錄入或選擇參保人員基本信息（如姓名、性別、身份證號、出生日期等）。e.錄入或選擇參保人員所屬的單位信息（單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、參保負責(zé)人信息等）。f.選擇參保人員參加的醫(yī)保險種（如職工基本醫(yī)療、職工大病醫(yī)療等）。g.根據(jù)需要錄入個人賬戶初始金額（如適用）。h.系統(tǒng)自動校驗信息，檢查是否存在重復(fù)參保、信息邏輯錯誤等。i.核對無誤后，提交登記申請。j.系統(tǒng)生成登記結(jié)果，記錄參保狀態(tài)。*所需信息：參保人員身份證號碼、姓名、性別、出生日期、戶籍地址、現(xiàn)居住地址、聯(lián)系電話；參保人員所在單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、參保人員與單位關(guān)系、參保負責(zé)人聯(lián)系方式等。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺進行月度（或次月）費用結(jié)算申報的主要流程：*步驟：a.登錄醫(yī)保信息化平臺的定點醫(yī)藥機構(gòu)端結(jié)算系統(tǒng)。b.選擇當期結(jié)算月份，確認結(jié)算范圍（如本機構(gòu)所有科室、特定科室等）。c.根據(jù)要求，從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或相關(guān)系統(tǒng)導(dǎo)出符合醫(yī)保結(jié)算格式的數(shù)據(jù)文件。d.在平臺結(jié)算申報模塊，選擇對應(yīng)月份，上傳結(jié)算數(shù)據(jù)文件。e.系統(tǒng)自動或手動校驗上傳文件的格式、完整性、邏輯性（如患者身份、就醫(yī)行為、費用明細等）。f.根據(jù)系統(tǒng)校驗結(jié)果，對錯誤數(shù)據(jù)進行修正（如更正費用項目編碼、調(diào)整費用金額等），并重新上傳或確認。g.確認無誤后，提交結(jié)算申報。h.平臺記錄申報狀態(tài)，并可能生成待審核的結(jié)算數(shù)據(jù)包。i.等待醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核環(huán)節(jié)。3.醫(yī)保信息化平臺在監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為方面，通常具備以下功能或提供數(shù)據(jù)支持：*數(shù)據(jù)采集與記錄：平臺記錄了定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療記錄、處方信息、檢查檢驗結(jié)果、費用明細等數(shù)據(jù)。*處方審核規(guī)則：內(nèi)置處方審核系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)保目錄、用藥規(guī)范、劑量限制、配伍禁忌等規(guī)則，對處方進行實時或批量審核，篩查不合理用藥。*醫(yī)療行為監(jiān)控：通過分析診療記錄、檢查檢驗申請等，可以監(jiān)控是否存在分解住院、超標準檢查、串換項目、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。*數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：提供對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)量、費用結(jié)構(gòu)、用藥情況、病種分布等的統(tǒng)計分析功能，為監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持。*異常預(yù)警：基于歷史數(shù)據(jù)和規(guī)則模型，對費用異常、用藥異常、服務(wù)行為異常的機構(gòu)或個人進行預(yù)警提示。*飛行檢查支持：為醫(yī)保稽核部門的飛行檢查提供數(shù)據(jù)查詢、調(diào)取、分析支持。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本條件及平臺備案流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)：*基本條件：a.必須是參加基本醫(yī)療保險的參保人員。b.需要跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（轉(zhuǎn)診或非轉(zhuǎn)診）。c.就醫(yī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)必須支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。d.需要在就醫(yī)前按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案（除非符合免備案情形）。*平臺備案流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)（以線上備案為例）：a.參保人員或其家屬登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信公眾號、小程序或地方醫(yī)保服務(wù)平臺。b.在服務(wù)模塊找到“異地就醫(yī)備案”功能。c.選擇備案類型（轉(zhuǎn)診備案或普通備案）。d.按照提示，準確選擇就醫(yī)省份、城市、定點醫(yī)療機構(gòu)信息。e.根據(jù)需要上傳轉(zhuǎn)診備案所需的相關(guān)證明材料（如轉(zhuǎn)診證明）。f.確認備案信息無誤后，提交備案申請。g.系統(tǒng)處理申請，備案結(jié)果通常會通過短信、APP消息等方式通知申請人。h.備案成功后，可在備案的有效期內(nèi)在選定異地就醫(yī)機構(gòu)直接結(jié)算。5.醫(yī)保信息化平臺在保障數(shù)據(jù)安全方面應(yīng)采取的基本措施：*訪問控制