2025年醫(yī)保知識測評題庫：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定及解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)資格通常需要提交哪些材料？（）A.營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書、相關(guān)人員的培訓(xùn)合格證明C.財(cái)務(wù)報(bào)表、設(shè)備清單、未來三年的發(fā)展規(guī)劃D.客戶滿意度調(diào)查報(bào)告、過往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、廣告宣傳材料2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，這里的“藥品目錄”指的是？（）A.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的藥品清單B.國家發(fā)布的《藥品目錄》C.每個(gè)科室使用的常用藥清單D.國家允許使用的所有進(jìn)口藥品清單3.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的支付方式被稱為？（）A.預(yù)付制B.后付制C.直接結(jié)算制D.起付線結(jié)算制4.對于參保人員在非本人常住地就醫(yī)，符合轉(zhuǎn)診規(guī)定并已辦理相關(guān)手續(xù)的，其醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)由？（）A.就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)B.參保地醫(yī)保基金按規(guī)定支付C.就診地醫(yī)?；鹑~支付D.參保人自行墊付后回參保地報(bào)銷5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定設(shè)置醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算窗口，并實(shí)行？（）A.價(jià)格保密制度B.收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示制度C.內(nèi)部人員承包制度D.醫(yī)保基金優(yōu)先使用制度6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用符合規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，并確保上傳數(shù)據(jù)的？（）A.及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性B.完整性、保密性、時(shí)效性C.準(zhǔn)確性、安全性、經(jīng)濟(jì)性D.時(shí)效性、公開性、便捷性7.以下哪種行為不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保欺詐行為？（）A.將非醫(yī)保費(fèi)用項(xiàng)目列入醫(yī)保結(jié)算B.為非醫(yī)?；颊咿k理醫(yī)保登記C.按照診療規(guī)范進(jìn)行合理治療D.將基本醫(yī)?；鹩糜谥Ц堵毠じ＠?.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)采取的措施不包括？（）A.查閱、復(fù)制相關(guān)資料B.檢查醫(yī)療文書和收費(fèi)記錄C.調(diào)取患者影像資料和病理資料D.直接決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定級9.定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂，協(xié)議有效期一般不超過？（）A.1年B.2年C.3年D.5年10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策時(shí)，應(yīng)當(dāng)？（）A.優(yōu)先使用非集采品種B.拒絕使用集采中標(biāo)品種C.按規(guī)定優(yōu)先使用集采中標(biāo)品種D.根據(jù)市場情況自主決定使用哪些品種二、判斷題1.任何符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，也可以隨意提供目錄外的項(xiàng)目。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行墊付。（）4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對不同支付方式的參?；颊邔?shí)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者存在欺詐騙保行為時(shí)，有義務(wù)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告。（）6.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)只用于個(gè)人賬戶的結(jié)算，不用于統(tǒng)籌基金的結(jié)算。（）7.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查是醫(yī)保部門的法定職責(zé)。（）8.定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的法律文件。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法履行協(xié)議的部分義務(wù)，可以免除相應(yīng)責(zé)任。（）10.醫(yī)?；鸬氖褂脩?yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正的原則。（）三、填空題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國家和地方關(guān)于______、______、______的相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，完善______、______、______等制度。3.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示______，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對______。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)?；鹩糜赺_____、______等非醫(yī)療支出。5.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評估結(jié)果，可以作為______、______的重要依據(jù)。四、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參?；颊呔歪t(yī)時(shí)，需要履行的主要告知義務(wù)。2.概述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用結(jié)算方面需要遵守的主要規(guī)定。3.列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違規(guī)收費(fèi)行為，并簡述其性質(zhì)。五、論述題/案例分析題（背景材料）某定點(diǎn)綜合醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)科醫(yī)生張某在為一位參保患者進(jìn)行心臟支架植入手術(shù)時(shí)，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的型號和規(guī)格，但收取的費(fèi)用中包含了該型號支架國家規(guī)定的全院平均費(fèi)用之外的“技術(shù)服務(wù)費(fèi)”和“材料升級費(fèi)”共計(jì)2萬元。該患者對額外收費(fèi)表示質(zhì)疑，醫(yī)院解釋稱這是為了保障患者使用更高質(zhì)量的材料和獲得更優(yōu)服務(wù)，且已進(jìn)行價(jià)格公示。請結(jié)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，分析：1.該醫(yī)院收取的“技術(shù)服務(wù)費(fèi)”和“材料升級費(fèi)”是否合規(guī)？為什么？2.如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)保部門可能采取哪些處理措施？3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何避免此類違規(guī)行為的發(fā)生？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析思路：定點(diǎn)資格申請需提供證明機(jī)構(gòu)合法成立和具備醫(yī)療服務(wù)能力的材料，如執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保協(xié)議書（意向書）以及相關(guān)人員培訓(xùn)證明（體現(xiàn)服務(wù)能力），A選項(xiàng)僅為基礎(chǔ)資質(zhì)，C選項(xiàng)非必需，D選項(xiàng)與醫(yī)保規(guī)定無關(guān)。2.B解析思路：題目明確指出是“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)”目錄，特指由國家和地方政府發(fā)布的統(tǒng)一目錄，而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定或部分目錄。C選項(xiàng)是科室常用藥，D選項(xiàng)是進(jìn)口藥范圍，都不符合國家統(tǒng)一目錄的定義。3.C解析思路：直接結(jié)算制是指費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，這是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的常見模式。A、B是按支付時(shí)間劃分，D是按起付線劃分，均不準(zhǔn)確。4.B解析思路：符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)，費(fèi)用應(yīng)由參保地醫(yī)?；鸢凑找?guī)定比例支付，體現(xiàn)了醫(yī)保的異地就醫(yī)結(jié)算政策，減輕參保人負(fù)擔(dān)。A、C是就診地責(zé)任，D是個(gè)人責(zé)任，與政策不符。5.B解析思路：公示制度是醫(yī)保管理規(guī)定的重要環(huán)節(jié)，旨在保障透明度，方便患者監(jiān)督。A、C、D均不符合規(guī)定要求。6.A解析思路：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)要求的核心是確保信息的真實(shí)反映，即上傳的數(shù)據(jù)必須與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用一致，包括時(shí)間、項(xiàng)目、金額等。B側(cè)重保密，C側(cè)重效益，D側(cè)重便捷，均非核心要求。7.C解析思路：合理治療是醫(yī)療行為的基本要求，不屬于欺詐騙保行為。A、B、D均屬于利用醫(yī)保政策獲取不當(dāng)利益的行為。8.D解析思路：醫(yī)保部門監(jiān)督檢查權(quán)包括查閱資料、檢查記錄、調(diào)取資料等，但決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級通常是衛(wèi)生行政部門或相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的職責(zé)，非醫(yī)保部門權(quán)限。9.C解析思路：定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保管理和服務(wù)的核心文件，通常有效期設(shè)定為幾年（如3年），以利于雙方穩(wěn)定合作和管理。1年和2年較短，5年可能過長，C為常見有效期。10.C解析思路：集中帶量采購是國家控費(fèi)政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為執(zhí)行主體，有責(zé)任按規(guī)定優(yōu)先使用集采中標(biāo)品種，以降低醫(yī)療成本。A、B與政策要求相反，D強(qiáng)調(diào)自主，與政策相悖。二、判斷題1.×解析思路：并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都符合定點(diǎn)條件，需要滿足資質(zhì)、服務(wù)能力、管理規(guī)范等多方面要求，并經(jīng)過醫(yī)保部門的評估和審批。2.×解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供醫(yī)保目錄內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目，目錄外項(xiàng)目原則上不得結(jié)算（急診或特殊情況需按規(guī)定備案），否則屬于違規(guī)。3.√解析思路：醫(yī)保實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付都有起付線等門檻，個(gè)人需承擔(dān)一定比例費(fèi)用，故通常需先行墊付后報(bào)銷。4.×解析思路：醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對同一項(xiàng)目不得對不同支付方式（如統(tǒng)籌、個(gè)人、商業(yè)保險(xiǎn)）患者實(shí)行不同標(biāo)準(zhǔn)，必須統(tǒng)一執(zhí)行。5.√解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩l(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為是其責(zé)任，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告。6.×解析思路：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)既用于個(gè)人賬戶結(jié)算，也用于統(tǒng)籌基金的結(jié)算（按比例劃扣或支付給醫(yī)院），功能涵蓋兩者。7.√解析思路：監(jiān)督檢查是醫(yī)保部門履行監(jiān)管職責(zé)、確保政策落實(shí)和基金安全的重要手段，具有法定性。8.√解析思路：服務(wù)協(xié)議明確了雙方的權(quán)利、義務(wù)、管理要求等，是具有約束力的法律文件，規(guī)范雙方行為。9.×解析思路：雖然不可抗力可部分免除責(zé)任，但通常需要履行告知義務(wù)，且協(xié)議中可能對免責(zé)范圍有具體約定，并非完全免責(zé)。10.√解析思路：醫(yī)?；鹗枪操Y源，其使用必須遵循公開透明、公平對待、公正管理的原則。三、填空題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)解析思路：題目要求填寫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵守的保險(xiǎn)種類，國家三大基本保險(xiǎn)（基本醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）是定點(diǎn)管理的主要對象。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費(fèi)用管理制度、內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制解析思路：定點(diǎn)管理要求機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理長效機(jī)制，涵蓋服務(wù)行為、費(fèi)用控制、自我監(jiān)督等方面。3.醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ⑨t(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)識（或醫(yī)保電子憑證）解析思路：患者就醫(yī)需出示身份憑證，機(jī)構(gòu)需核對憑證有效性及系統(tǒng)信息。4.支付職工福利、彌補(bǔ)醫(yī)療成本（超出規(guī)定范圍）解析思路：醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，嚴(yán)禁用于非醫(yī)療支出或變相用于福利、成本補(bǔ)償（超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)）。5.定點(diǎn)資格審核、協(xié)議履行考核解析思路：考核評估結(jié)果是醫(yī)保決策的重要參考，直接影響機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定和協(xié)議管理。四、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參?；颊呔歪t(yī)時(shí)，需要履行的主要告知義務(wù)包括：*告知患者其定點(diǎn)資格情況；*告知患者可享受的醫(yī)保待遇范圍（如目錄、支付比例等）；*告知患者就醫(yī)需要提供的證件（如醫(yī)?？?、電子憑證）；*告知患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基本流程和方式；*告知患者收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，特別是自費(fèi)項(xiàng)目；*告知患者醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定和違規(guī)處理后果。解析思路：根據(jù)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向患者主動(dòng)告知與其權(quán)利義務(wù)相關(guān)的醫(yī)保信息，確?；颊咧椤?.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用結(jié)算方面需要遵守的主要規(guī)定：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意擴(kuò)大范圍；*按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用公示，包括收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等；*按時(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳結(jié)算數(shù)據(jù)至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；*按照醫(yī)保政策規(guī)定的起付線、支付比例、封頂線等計(jì)算和結(jié)算費(fèi)用；*分離基本醫(yī)保費(fèi)用和個(gè)人賬戶費(fèi)用，分別結(jié)算；*不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；*對欠費(fèi)有相應(yīng)的清收措施，但需符合規(guī)定。解析思路：費(fèi)用結(jié)算管理是醫(yī)保定點(diǎn)管理的核心內(nèi)容，涉及目錄執(zhí)行、價(jià)格公示、數(shù)據(jù)上傳、支付政策、收費(fèi)行為等多個(gè)方面。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違規(guī)收費(fèi)行為及性質(zhì)：*分解收費(fèi)/項(xiàng)目套?。簩⒁粋€(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，或?qū)⒎轻t(yī)保項(xiàng)目冒充醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)。性質(zhì)：騙取醫(yī)保基金。*過度診療/治療：患者病情不需要，卻提供不必要的檢查、治療或藥品。性質(zhì)：浪費(fèi)醫(yī)?；?，增加患者負(fù)擔(dān)。*串換藥品/項(xiàng)目：使用目錄外藥品/項(xiàng)目，但結(jié)算時(shí)卻按目錄內(nèi)項(xiàng)目報(bào)銷。性質(zhì)：騙取醫(yī)保基金。解析思路：列舉了三種典型且常見的違規(guī)行為，并點(diǎn)明其核心性質(zhì)是侵害醫(yī)?；鸢踩?。五、論述題/案例分析題1.該醫(yī)院收取的“技術(shù)服務(wù)費(fèi)”和“材料升級費(fèi)”很可能不合規(guī)。解析思路：分析需結(jié)合國家關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品/耗材價(jià)格管理規(guī)定。通常，“技術(shù)服務(wù)費(fèi)”若作為定價(jià)項(xiàng)目，其標(biāo)準(zhǔn)由政府設(shè)定，若超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)則違規(guī)。對于“材料升級費(fèi)”，若已包含在集中采購中標(biāo)價(jià)格或政府制定的西藥、中成藥零差率價(jià)格中，則不得額外收費(fèi)；若使用的是非中標(biāo)或非零差率的自費(fèi)材料，則需明確告知患者并按市場價(jià)收費(fèi)，但不能掛在醫(yī)保項(xiàng)目下結(jié)算。本案中，醫(yī)院使用目錄內(nèi)支架卻額外收取2萬元，很可能超出了規(guī)定范圍或變相提高了醫(yī)保結(jié)算總額，涉嫌違規(guī)。2.如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)保部門可能采取的處理措施包括：*責(zé)令限期整改；*罰款，金額根據(jù)違規(guī)情節(jié)和金額確定；*暫停支付其一定期限內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用；*降低其醫(yī)保服務(wù)等級；*撤銷其定點(diǎn)資格；*將違規(guī)行為記入其信用檔案，并按規(guī)定進(jìn)行公示；*對于涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。解析思路：根據(jù)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及定點(diǎn)協(xié)議，醫(yī)保部門對違規(guī)行為有明確的處罰權(quán)限和程序，從警告到處罰再到資格取消均有對應(yīng)措施。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何避免此類違規(guī)行為的發(fā)生：