2025年醫(yī)保業(yè)務(wù)處理考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍？A.符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用C.生育醫(yī)療費(fèi)用D.保健按摩費(fèi)用2.張某參保地為北京市，因工作需要在上海市就醫(yī)，其享受上海市醫(yī)保待遇的條件是：A.必須在上海市居住滿一年B.必須持有上海市居住證C.需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)D.只需提供工作證明即可3.李女士因特殊病種需要在門(mén)診就醫(yī)，以下哪項(xiàng)不是辦理特殊病種認(rèn)定所需材料？A.病歷資料B.醫(yī)學(xué)影像報(bào)告C.醫(yī)?？―.個(gè)人身份證復(fù)印件4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄參保人員個(gè)人信息的模塊是：A.費(fèi)用申報(bào)模塊B.參保登記模塊C.費(fèi)用審核模塊D.結(jié)算支付模塊5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)時(shí)，以下哪項(xiàng)操作是錯(cuò)誤的？A.選擇正確的就診醫(yī)院B.選擇正確的收費(fèi)項(xiàng)目C.申報(bào)費(fèi)用時(shí)無(wú)需填寫(xiě)參保人員信息D.申報(bào)費(fèi)用時(shí)需上傳相關(guān)醫(yī)療票據(jù)圖片6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，負(fù)責(zé)審核費(fèi)用申報(bào)是否合規(guī)的模塊是：A.參保登記模塊B.費(fèi)用申報(bào)模塊C.費(fèi)用審核模塊D.結(jié)算支付模塊7.醫(yī)保結(jié)算支付方式不包括：A.現(xiàn)金結(jié)算B.銀行卡結(jié)算C.第三方支付平臺(tái)結(jié)算D.扣除社保賬戶余額8.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢參保人員參保狀態(tài)時(shí)，需要輸入的信息是：A.參保人員姓名B.參保人員身份證號(hào)碼C.參保人員醫(yī)?？ㄌ?hào)碼D.以上都是9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，密碼遺忘后，以下哪項(xiàng)操作是正確的？A.直接聯(lián)系平臺(tái)管理員重置密碼B.嘗試多次輸入錯(cuò)誤密碼C.忘記密碼無(wú)法登錄平臺(tái)D.使用默認(rèn)密碼登錄平臺(tái)10.醫(yī)保信息化平臺(tái)出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)，正確的處理方式是：A.強(qiáng)行關(guān)閉系統(tǒng)B.繼續(xù)嘗試操作C.聯(lián)系平臺(tái)管理員報(bào)告故障D.錄入虛假數(shù)據(jù)進(jìn)行操作二、判斷題1.所有門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用都可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。2.參保人員異地就醫(yī)無(wú)需辦理任何手續(xù)即可直接結(jié)算。3.特殊病種認(rèn)定是永久性的，一旦認(rèn)定無(wú)需再次審核。4.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作需要具有較高的計(jì)算機(jī)技術(shù)水平。5.費(fèi)用審核人員有權(quán)直接修改費(fèi)用申報(bào)信息。6.醫(yī)保結(jié)算支付后，參保人員無(wú)需再到醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。7.參保人員個(gè)人信息在醫(yī)保信息化平臺(tái)中是保密的。8.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表。9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作錯(cuò)誤可能導(dǎo)致參保人員權(quán)益受損，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。10.醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)定期更新，參保人員無(wú)需關(guān)注政策變化。三、操作題1.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員張某辦理門(mén)診費(fèi)用申報(bào)，已知張某的醫(yī)?？ㄌ?hào)碼為1234567890123456，本次就診醫(yī)院為“北京市第一人民醫(yī)院”，收費(fèi)項(xiàng)目為“門(mén)診診療費(fèi)”，費(fèi)用金額為100元，請(qǐng)寫(xiě)出具體操作步驟。2.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員李某辦理住院費(fèi)用申報(bào)，已知李某的醫(yī)?？ㄌ?hào)碼為9876543210987654，本次就診醫(yī)院為“上海市第二人民醫(yī)院”，住院天數(shù)10天，請(qǐng)寫(xiě)出具體操作步驟。3.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)審核一筆門(mén)診費(fèi)用申報(bào)，發(fā)現(xiàn)申報(bào)的收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際收費(fèi)項(xiàng)目不符，請(qǐng)寫(xiě)出具體操作步驟并提出處理建議。4.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢參保人員王某的參保狀態(tài)，已知王某的身份證號(hào)碼請(qǐng)寫(xiě)出具體操作步驟并說(shuō)明查詢結(jié)果可能出現(xiàn)的幾種情況。四、案例分析題某參保人員趙先生因工作需要前往廣東省出差期間，突發(fā)疾病住院治療，住院期間產(chǎn)生了大量醫(yī)療費(fèi)用。趙先生回京后，發(fā)現(xiàn)無(wú)法直接使用北京市醫(yī)?？ńY(jié)算，需要全額墊付費(fèi)用。趙先生對(duì)此表示不滿，認(rèn)為醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策和醫(yī)保信息化平臺(tái)操作，分析趙先生遇到的問(wèn)題，并提出解決方案。試卷答案一、選擇題1.D解析：保健按摩費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。2.C解析：參保人員異地就醫(yī)需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇。3.C解析：辦理特殊病種認(rèn)定需要提供病歷資料、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告等醫(yī)療證明材料，醫(yī)?？ㄊ蔷歪t(yī)憑證，個(gè)人身份證復(fù)印件是身份證明，但不是認(rèn)定材料。4.B解析：參保登記模塊用于記錄參保人員個(gè)人信息。5.C解析：申報(bào)費(fèi)用時(shí)必須填寫(xiě)參保人員信息，否則申報(bào)無(wú)效。6.C解析：費(fèi)用審核模塊負(fù)責(zé)審核費(fèi)用申報(bào)是否合規(guī)。7.A解析：醫(yī)保結(jié)算支付方式包括銀行卡結(jié)算、第三方支付平臺(tái)結(jié)算、扣除社保賬戶余額等，不包括現(xiàn)金結(jié)算。8.D解析：查詢參保人員參保狀態(tài)需要輸入?yún)⒈Ｈ藛T姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)保卡號(hào)碼其中一項(xiàng)或多項(xiàng)信息，以上都是有效信息。9.C解析：忘記密碼無(wú)法登錄平臺(tái)，需要聯(lián)系平臺(tái)管理員重置密碼。10.C解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)，正確的處理方式是聯(lián)系平臺(tái)管理員報(bào)告故障，等待管理員修復(fù)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：并非所有門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用都可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，只有符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)。2.錯(cuò)誤解析：參保人員異地就醫(yī)需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇。3.錯(cuò)誤解析：特殊病種認(rèn)定并非永久性的，需要定期審核，如果病情發(fā)生變化可能需要重新認(rèn)定。4.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作主要需要熟悉業(yè)務(wù)流程，計(jì)算機(jī)技術(shù)水平要求不高。5.錯(cuò)誤解析：費(fèi)用審核人員無(wú)權(quán)直接修改費(fèi)用申報(bào)信息，需要退回申報(bào)人員修改。6.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保結(jié)算支付后，參保人員可能還需要到醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用，例如門(mén)診費(fèi)用。7.正確解析：參保人員個(gè)人信息在醫(yī)保信息化平臺(tái)中是保密的，受到嚴(yán)格保護(hù)。8.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，方便管理部門(mén)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和決策。9.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作錯(cuò)誤可能導(dǎo)致參保人員權(quán)益受損，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免因操作失誤造成不必要的麻煩。10.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)定期更新，參保人員需要關(guān)注政策變化，以便及時(shí)了解最新的醫(yī)保政策和操作流程。三、操作題1.操作步驟：a.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，選擇“費(fèi)用申報(bào)”模塊。b.選擇參保人員張某，輸入醫(yī)?？ㄌ?hào)碼1234567890123456進(jìn)行身份識(shí)別。c.選擇就診醫(yī)院“北京市第一人民醫(yī)院”。d.選擇收費(fèi)項(xiàng)目“門(mén)診診療費(fèi)”。e.輸入費(fèi)用金額100元。f.檢查申報(bào)信息無(wú)誤后，提交申報(bào)。2.操作步驟：a.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，選擇“費(fèi)用申報(bào)”模塊。b.選擇參保人員李某，輸入醫(yī)?？ㄌ?hào)碼9876543210987654進(jìn)行身份識(shí)別。c.選擇就診醫(yī)院“上海市第二人民醫(yī)院”。d.選擇住院費(fèi)用申報(bào)，輸入住院天數(shù)10天。e.檢查申報(bào)信息無(wú)誤后，提交申報(bào)。3.操作步驟及處理建議：a.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，選擇“費(fèi)用審核”模塊。b.找到需要審核的費(fèi)用申報(bào)，點(diǎn)擊進(jìn)入詳情頁(yè)面。c.發(fā)現(xiàn)申報(bào)的收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際收費(fèi)項(xiàng)目不符。d.點(diǎn)擊“退回修改”按鈕，并填寫(xiě)退回原因，例如“收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)誤”。e.處理建議：將申報(bào)退回給申報(bào)人員進(jìn)行修改，并告知其正確的收費(fèi)項(xiàng)目，待其修改后再進(jìn)行審核。4.操作步驟及查詢結(jié)果說(shuō)明：a.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，選擇“信息查詢”模塊。b.選擇“參保狀態(tài)查詢”功能。c.輸入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號(hào)行查詢。d.查詢結(jié)果可能出現(xiàn)的幾種情況：-參保狀態(tài)正常：顯示參保人員已成功參保，并說(shuō)明參保類型、生效日期等信息。-參保狀態(tài)異常：顯示參保人員參保信息存在異常，例如信息不全、暫停參保等，需要聯(lián)系相關(guān)部門(mén)處理。-參保狀態(tài)無(wú)效：顯示參保人員未成功參?；蛞炎N(xiāo)參保，需要聯(lián)系相關(guān)部門(mén)確認(rèn)。四、案例分析題問(wèn)題分析：趙先生在異地住院治療，產(chǎn)生了大量醫(yī)療費(fèi)用，但由于未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無(wú)法直接使用北京市醫(yī)保卡結(jié)算，需要全額墊付費(fèi)用。趙先生認(rèn)為醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。解決方案：1.參保人員趙先生應(yīng)聯(lián)系北京市醫(yī)保部門(mén)，咨詢異地就醫(yī)備案流程，并盡快辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，以便在返回北京市后能夠享受醫(yī)保待遇。2.