2025年醫(yī)保知識考試題庫：報(bào)銷流程專項(xiàng)及答案試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號內(nèi)）1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人員發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，通常首先通過哪個(gè)賬戶或方式結(jié)算？A.大病保險(xiǎn)基金B(yǎng).個(gè)人賬戶（門診）或統(tǒng)籌基金C.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)D.醫(yī)保基金結(jié)余2.參保人員因特殊疾病需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，若要報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，通常需要履行哪個(gè)關(guān)鍵程序？A.提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案B.必須使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)C.報(bào)銷比例將大幅降低D.只能使用個(gè)人賬戶資金支付3.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買藥品或醫(yī)療器械，用于治療門診特殊病、慢性病等，其報(bào)銷政策通常與在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診有何主要區(qū)別？A.定點(diǎn)藥店報(bào)銷比例通常高于定點(diǎn)醫(yī)院門診B.在定點(diǎn)藥店發(fā)生的費(fèi)用無需先自付一定比例C.部分藥品可能因不屬于醫(yī)院診療范圍而無法報(bào)銷D.需要額外提供定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明4.參保人員因工作需要在異地就醫(yī)，希望報(bào)銷住院費(fèi)用。根據(jù)國家異地就醫(yī)結(jié)算政策，以下哪種情況通常需要先進(jìn)行異地就醫(yī)備案？A.在參保地居住半年以上的退休人員異地就醫(yī)B.因緊急情況搶救后轉(zhuǎn)外就醫(yī)C.在非參保地常住但尚未完成備案的居民D.每年只有一次探親目的的異地就醫(yī)5.以下哪種醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的范圍？A.因意外事故導(dǎo)致的急診費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)范進(jìn)行的必要手術(shù)費(fèi)用C.按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人先行全額支付的乙類藥品費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的輔助治療費(fèi)用6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品（乙類），在結(jié)算時(shí)通常會(huì)如何處理？A.全部費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付B.按照設(shè)定的比例，個(gè)人先自付一定金額，剩余部分由統(tǒng)籌基金支付C.該藥品費(fèi)用完全由個(gè)人賬戶支付D.只能選擇自費(fèi)藥品進(jìn)行報(bào)銷7.醫(yī)保門診慢性病、特殊病的病種范圍和申請條件是由哪個(gè)機(jī)構(gòu)確定的？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.衛(wèi)生健康委員會(huì)D.參保人員個(gè)人8.參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，掛號、檢查、開藥等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費(fèi)用，如果屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，其支付順序通常是怎樣的？A.先統(tǒng)籌基金，后個(gè)人賬戶，再自付B.先個(gè)人賬戶，后統(tǒng)籌基金，再自付C.個(gè)人賬戶支付全部，超出部分自付D.統(tǒng)籌基金支付全部，個(gè)人賬戶有少量補(bǔ)充支付9.對于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用，如果超過了起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)），低于封頂線（最高支付限額），醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付通常遵循什么原則？A.按照固定金額全額支付B.按照一定比例分段累進(jìn)支付C.按照統(tǒng)一比例支付，與費(fèi)用高低無關(guān)D.先由個(gè)人賬戶支付，不足部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)足10.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保部門對其費(fèi)用的審核結(jié)算結(jié)果有誤，認(rèn)為符合報(bào)銷條件但被拒賠或報(bào)銷比例計(jì)算錯(cuò)誤，正確的申訴途徑通常是？A.直接向媒體曝光B.向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室投訴C.向作出審核決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核D.向衛(wèi)生健康行政部門提起行政復(fù)議二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填在題后括號內(nèi)）1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例都是完全相同的。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，產(chǎn)生的床位費(fèi)、飲食費(fèi)等日常雜費(fèi)，通常都可以按比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地指定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)完成結(jié)算，個(gè)人無需墊付。（）4.門診特殊病、慢性病的病種目錄是固定不變的，全國所有地區(qū)都完全一致。（）5.使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付門診費(fèi)用時(shí)，通常設(shè)有當(dāng)年累計(jì)支付限額。（）6.無論是門診還是住院，所有屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，只要在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生，都能100%得到報(bào)銷，個(gè)人無需承擔(dān)任何費(fèi)用。（）7.參保人員因病需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，必須先獲得原就診醫(yī)院的同意，并完成醫(yī)保部門的轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，才能在轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算。（）8.醫(yī)保基金的支付范圍僅限于藥品費(fèi)用，不包括檢查、檢驗(yàn)、治療等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（）9.對于超目錄的醫(yī)療費(fèi)用，如果病情確實(shí)需要，參保人員可以選擇先自費(fèi)治療，后續(xù)再向醫(yī)保部門申請補(bǔ)充報(bào)銷。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須在其顯著位置懸掛醫(yī)保服務(wù)標(biāo)識，并明確公示各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保結(jié)算政策。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，首先需要滿足的條件是______。2.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的起付線，通常是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要由______自行承擔(dān)的最低費(fèi)用額度。3.醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍主要限于醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和______等。4.參保人員因急癥搶救，在未及時(shí)就醫(yī)或未進(jìn)行異地就醫(yī)備案的情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保部門核實(shí)后，可以按規(guī)定______報(bào)銷。5.門診特殊病、慢性病的申請通常需要由參保人員提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的______和病情證明材料。6.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源主要包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定劃入的部分。7.參保人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，通常需要先通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺等線上渠道進(jìn)行______。8.醫(yī)保報(bào)銷比例和最高支付限額會(huì)因不同的______（如起付線級別、病種等）而有所差異。9.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員需要主動(dòng)出示______，以便進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。10.如果對醫(yī)保部門的報(bào)銷決定有異議，參保人員可以在收到?jīng)Q定之日起______日內(nèi)，向作出決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診費(fèi)用的基本流程。2.請說明參保人員需要異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，通常需要辦理哪些手續(xù)？3.解釋什么是醫(yī)?！捌鸶毒€”和“封頂線”，并說明它們在報(bào)銷中的作用。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，若需使用目錄外的藥品或診療項(xiàng)目，通常有哪些處理方式？相關(guān)費(fèi)用如何承擔(dān)？---試卷答案一、選擇題1.B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算首先從個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人賬戶支付門診小額費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院及門診大病費(fèi)用。2.A解析：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，若要報(bào)銷，通常需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地就醫(yī)備案或特殊病申請，獲得批準(zhǔn)后方可按規(guī)定報(bào)銷。3.A解析：定點(diǎn)藥店報(bào)銷門診特殊病、慢性病等，政策可能優(yōu)于定點(diǎn)醫(yī)院門診，部分地區(qū)或特定情況下，藥店報(bào)銷比例可能更高。4.C解析：根據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算政策，非參保地常住居民異地就醫(yī)通常需要先完成備案手續(xù)。居住半年以上的退休人員、緊急情況搶救、每年一次探親等可能有特定政策豁免備案。5.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付未經(jīng)批準(zhǔn)的輔助治療費(fèi)用、非治療性的康復(fù)費(fèi)用、健康體檢費(fèi)用、美容整形費(fèi)用等。意外事故急診、目錄內(nèi)規(guī)范治療、乙類藥品自付部分、個(gè)人賬戶支付均可能涉及報(bào)銷。6.B解析：使用醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，個(gè)人需按規(guī)定比例自付一定金額后，剩余部分由統(tǒng)籌基金支付，體現(xiàn)了共付機(jī)制。7.B解析：門診慢性病、特殊病的病種范圍和申請條件由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際情況制定并公布。8.B解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，費(fèi)用結(jié)算順序通常是：個(gè)人賬戶支付（門診小額費(fèi)用），超出部分由統(tǒng)籌基金按比例支付，個(gè)人再承擔(dān)剩余自付部分。9.B解析：統(tǒng)籌基金的支付遵循分段累進(jìn)的原則，即費(fèi)用越高，報(bào)銷比例可能越高，但通常在封頂線前達(dá)到最高支付比例。10.C解析：對醫(yī)保審核結(jié)算結(jié)果有異議，正確的途徑是向作出決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行申訴。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：不同地區(qū)、不同險(xiǎn)種、不同費(fèi)用類型（門診/住院）、不同起付線級別，報(bào)銷比例和限額都不同。2.錯(cuò)誤解析：床位費(fèi)、飲食費(fèi)等日常雜費(fèi)通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，需個(gè)人全額支付。3.錯(cuò)誤解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在備案后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用由醫(yī)保系統(tǒng)與就醫(yī)地醫(yī)保部門結(jié)算，個(gè)人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。4.錯(cuò)誤解析：門診特殊病、慢性病的病種目錄由各省根據(jù)國家指導(dǎo)目錄，結(jié)合本地實(shí)際增減調(diào)整，并非全國完全一致。5.正確解析：使用個(gè)人賬戶資金支付門診費(fèi)用通常設(shè)有年度累計(jì)支付限額。6.錯(cuò)誤解析：并非所有目錄內(nèi)費(fèi)用都能100%報(bào)銷，個(gè)人通常需要承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用，乙類藥品還需自付部分比例。7.錯(cuò)誤解析：轉(zhuǎn)診通常由原就診醫(yī)院提出并開具轉(zhuǎn)診證明，但醫(yī)保備案手續(xù)可能由個(gè)人在就醫(yī)地辦理，或在原就診地辦理，具體流程依地方政策。8.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保基金支付范圍包括符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、治療費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而非僅限于藥品。9.正確解析：對于超目錄但病情必需的費(fèi)用，部分地區(qū)允許個(gè)人先行墊付，后續(xù)按規(guī)定向醫(yī)保部門申請補(bǔ)充報(bào)銷或通過商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。10.正確解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)窗口，必須按規(guī)定懸掛標(biāo)識，公示收費(fèi)項(xiàng)目和結(jié)算政策，保障參保人知情權(quán)。三、填空題1.參保2.個(gè)人3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施4.補(bǔ)充報(bào)銷5.診斷證明6.醫(yī)保7.備案8.地區(qū)9.醫(yī)?？?社會(huì)保障卡10.60四、簡答題1.門診費(fèi)用報(bào)銷基本流程：參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥。主動(dòng)出示醫(yī)保卡/社會(huì)保障卡。醫(yī)務(wù)人員開具處方或直接結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算；在定點(diǎn)零售藥店，個(gè)人支付應(yīng)自付部分，其余由醫(yī)保系統(tǒng)或個(gè)人賬戶結(jié)算（視支付方式而定）。如有需要，保留好發(fā)票、病歷、處方等報(bào)銷所需材料。對于需要個(gè)人賬戶支付或自付的部分，通過醫(yī)?？?銀行賬戶等方式支付。如在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用超個(gè)人賬戶支付額，個(gè)人賬戶余額不足部分需個(gè)人墊付。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)：確認(rèn)就醫(yī)地有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP/網(wǎng)站、社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP/網(wǎng)站或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的渠道，完成異地就醫(yī)備案。備案通常需要提供參保地身份證號、就醫(yī)地住址證明（如居住證）、就醫(yī)原因等信息。持醫(yī)保卡/社會(huì)保障卡到備案的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)，告知醫(yī)護(hù)人員需要使用異地就醫(yī)直接結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。備案通常有有效期，需注意及時(shí)更新或重新備案。3.起付線和封頂線的作用：起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）：是參保人員就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，需要由個(gè)人先承擔(dān)的最低費(fèi)用額度。超過起付線的部分，才能按比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。設(shè)置起付線旨在引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，控制費(fèi)用。封頂線（最高支付限額）：是醫(yī)保統(tǒng)籌基金為參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用的年度最高額度。超過封頂線的部分醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付，通常由大病保險(xiǎn)或個(gè)人負(fù)擔(dān)。設(shè)置封頂線旨在控制醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)，保障基金的可持續(xù)性。兩者共同構(gòu)成了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍界限，體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的原則。4.使用目錄外藥品或診療項(xiàng)目的處理方式及費(fèi)用承擔(dān)：處方藥品：醫(yī)生開具處方時(shí)，會(huì)告知患者藥品是否屬于醫(yī)保目錄。如使用目錄外藥品，醫(yī)生會(huì)說明