2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療保險欺詐舉報處理試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪一項不屬于當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的主要探索方向？A.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費B.按病種分值（DIP）付費C.按人頭付費D.按服務(wù)單元付費E.按項目付費2.在按病種分值（DIP）付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)為了控制成本，傾向于采取哪種行為？A.提高醫(yī)療服務(wù)價格B.優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和治療C.擴大服務(wù)范圍，增加診療項目D.提高床位周轉(zhuǎn)率E.使用更昂貴的藥品替代常規(guī)藥品3.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是？A.降低醫(yī)保基金支出B.提高醫(yī)療技術(shù)含量C.增加醫(yī)療服務(wù)供給D.提高患者就醫(yī)體驗E.上述都是4.以下哪種行為不屬于醫(yī)療保險欺詐的范疇？A.醫(yī)療機構(gòu)虛報醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金B(yǎng).參保人員偽造病歷騙取醫(yī)保待遇C.醫(yī)療機構(gòu)為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)并收費D.醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定為參保患者提供合理診療E.串換藥品或診療項目種類騙取醫(yī)?；?.我國鼓勵參保人員通過哪些途徑舉報醫(yī)療保險欺詐行為？A.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.監(jiān)管部門C.新聞媒體D.上述所有E.人大代表或政協(xié)委員6.接到醫(yī)療保險欺詐舉報后，首先應(yīng)當(dāng)做什么？A.直接對舉報人進行處罰B.對舉報內(nèi)容進行初步核實C.公開舉報人的個人信息D.要求被舉報機構(gòu)立即停業(yè)整頓E.向舉報人承諾一定獎勵7.醫(yī)療保險欺詐舉報處理的基本原則不包括？A.依法依規(guī)B.公開透明C.有理有據(jù)D.補償為先E.保護舉報人8.對于查實的醫(yī)療保險欺詐行為，處理機構(gòu)可以采取哪些措施？A.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；養(yǎng).對相關(guān)責(zé)任人進行罰款C.對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行處罰，如警告、罰款、暫停服務(wù)資格等D.將欺詐行為記入信用記錄E.上述所有9.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的積極影響不包括？A.促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為B.提高醫(yī)療資源利用效率C.降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)D.引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)注重成本控制E.可能導(dǎo)致部分疑難重癥患者就醫(yī)不便10.醫(yī)療保險欺詐不僅損害了醫(yī)?；?，還可能造成什么后果？A.提高醫(yī)保整體運行成本B.影響醫(yī)保制度的公平性C.侵蝕醫(yī)療行業(yè)的誠信基礎(chǔ)D.降低參?；颊叩男湃味菶.上述所有11.以下哪一項是按人頭付費的主要特點？A.適用于所有醫(yī)療服務(wù)項目B.對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量控制不足C.主要用于門診服務(wù)D.醫(yī)療機構(gòu)對參保人承擔(dān)一定的健康責(zé)任E.付費標(biāo)準(zhǔn)與病種復(fù)雜程度直接掛鉤12.在處理醫(yī)療保險欺詐舉報過程中，保護舉報人的合法權(quán)益至關(guān)重要，主要體現(xiàn)在？A.匿名舉報應(yīng)得到同等重視B.未經(jīng)舉報人同意，不得公開其個人信息C.對提供有效線索的舉報人給予獎勵D.舉報受理和調(diào)查過程應(yīng)回避利益相關(guān)方E.上述所有13.醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)不包括？A.基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足B.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)滯后C.醫(yī)患雙方信息不對稱D.對醫(yī)務(wù)人員積極性影響的擔(dān)憂E.醫(yī)保基金的長期可持續(xù)性14.醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行DRG/DIP付費時，需要重點關(guān)注？A.病案編碼的準(zhǔn)確性和完整性B.醫(yī)療服務(wù)項目的組合合理性C.費用控制是否在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)D.患者的滿意度評價E.上述所有15.醫(yī)保反欺詐工作需要多部門協(xié)作，不包括以下哪個部門？A.醫(yī)保部門B.衛(wèi)生健康部門C.財政部門D.公安部門E.人社部門二、判斷題（每題2分，共20分）1.按病種分值（DIP）付費與按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費是兩種完全不同的支付方式，沒有相似之處。（）2.醫(yī)保支付方式改革的根本目的是完全消除醫(yī)療費用過快增長的問題。（）3.任何形式的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或騙取醫(yī)?；鸬男袨槎紝儆卺t(yī)療保險欺詐。（）4.醫(yī)療保險欺詐舉報受理后，處理機構(gòu)必須在規(guī)定時限內(nèi)完成調(diào)查并作出處理決定。（）5.為了鼓勵使用國產(chǎn)藥品，醫(yī)保政策通常會對國產(chǎn)藥品給予更高的支付價格。（）6.醫(yī)保支付方式改革會完全改變醫(yī)療機構(gòu)的所有權(quán)形式。（）7.參保人員有權(quán)了解醫(yī)保基金的運行情況和支出明細(xì)。（）8.醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鸨或_取，相關(guān)責(zé)任人可能需要承擔(dān)刑事責(zé)任。（）9.接到舉報后，如果初步判斷缺乏依據(jù)，可以不予受理。（）10.醫(yī)保支付方式改革對基層醫(yī)療機構(gòu)的吸引力有所增強。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述按人頭付費的基本原理及其可能帶來的問題。2.醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革時應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備工作？3.針對醫(yī)療保險欺詐行為，個人可以采取哪些預(yù)防措施？四、案例分析題（10分）某市醫(yī)保部門接到舉報，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生為參?；颊唛_具與病情不符的檢查項目，并將部分屬于醫(yī)保目錄外的高價藥品替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的低價藥品，以此套取醫(yī)?；鸩顑r。舉報材料中附有部分患者的就診記錄和費用清單。請分析：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為是否構(gòu)成醫(yī)療保險欺詐？請說明理由。2.醫(yī)保部門接到此類舉報后，應(yīng)如何啟動調(diào)查程序？3.如果調(diào)查證實該中心存在欺詐行為，醫(yī)保部門可以采取哪些處理措施？試卷答案一、選擇題1.E2.B3.A4.D5.D6.B7.D8.E9.E10.E11.D12.E13.E14.E15.E二、判斷題1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√三、簡答題1.原理：按人頭付費是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)服務(wù)區(qū)域內(nèi)參保人員的數(shù)量，按固定標(biāo)準(zhǔn)向提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)（通常指基層醫(yī)療機構(gòu)）支付資金，醫(yī)療機構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)的參保人提供約定的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)對參保人承擔(dān)一定的健康管理責(zé)任。問題：可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)缺乏提供高質(zhì)量、高技術(shù)含量醫(yī)療服務(wù)的動力；可能產(chǎn)生推諉重癥患者的現(xiàn)象；對服務(wù)內(nèi)容的監(jiān)控和評估難度較大；可能引發(fā)過度服務(wù)或服務(wù)不足的問題。2.準(zhǔn)備工作：加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使其理解新的支付方式；完善內(nèi)部管理機制，明確成本核算和費用控制流程；更新信息系統(tǒng)，支持新的支付方式下的數(shù)據(jù)采集和管理；進行病案編碼和醫(yī)療行為規(guī)范性的自查自糾；加強與醫(yī)保部門的溝通對接。3.預(yù)防措施：提高自身醫(yī)保政策知曉度，不使用虛假信息就醫(yī)；妥善保管個人醫(yī)保憑證，防止他人冒用；對醫(yī)療服務(wù)和費用進行核對，發(fā)現(xiàn)異常及時舉報；不輕信他人誘導(dǎo)進行不必要的檢查或治療；關(guān)注醫(yī)保反欺詐宣傳。四、案例分析題1.是。理由：該中心醫(yī)生開具與病情不符的檢查項目，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為；將高價藥品替換為低價藥品以套取差價，屬于串換藥品項目騙取醫(yī)?；鸬男袨?。以上行為均符合醫(yī)療保險欺詐的界定。2.調(diào)查程序：首先，登記核實舉報信息，評估舉報線索的可信度和價值；其次，根據(jù)情況決定是否進行初查或委托第三方機構(gòu)進行核查；核查過程中可采取查閱病歷、費用清單、財務(wù)賬目，訪談相關(guān)人員等方式收集證據(jù)；對核查發(fā)現(xiàn)的疑